新农合内部审核制度

PAGE新农合内部审核制度一、总则（一）目的为加强新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）基金管理，规范新农合审核行为，确保新农合基金安全、有效使用，根据国家有关法律法规和新农合政策规定，结合本地区实际情况，制定本审核制度。（二）适用范围本制度适用于本地区各级新农合经办机构及定点医疗机构开展的新农合业务审核工作。（三）基本原则1.合法性原则：审核工作应严格遵守国家法律法规、新农合政策规定，确保审核行为合法合规。2.真实性原则：以事实为依据，审核医疗服务行为和费用支出的真实性，杜绝虚假报销。3.合理性原则：审核医疗费用的合理性，防止过度医疗和不合理收费，保障参合农民利益。4.公开公正原则：审核过程和结果应公开透明，接受社会监督，确保公平公正。二、审核机构与职责（一）审核机构设置1.本地区设立新农合审核中心，作为新农合审核工作的专门机构。审核中心可根据工作需要，下设若干审核小组，负责具体审核业务。2.各级新农合经办机构应配备专职审核人员，负责辖区内新农合报销资料的初审工作。3.定点医疗机构应设立内部审核部门，负责本机构新农合报销资料的自查自纠工作，并配合上级审核机构开展审核工作。（二）审核中心职责1.制定和完善新农合审核制度、流程和标准。2.组织开展对各级新农合经办机构和定点医疗机构的审核工作。3.对审核中发现的问题进行调查核实，提出处理意见和建议。4.定期对新农合审核工作进行总结分析，向上级主管部门报告审核情况。5.负责与其他相关部门的沟通协调，共同做好新农合基金监管工作。（三）经办机构审核人员职责1.负责受理参合农民的报销申请，对报销资料的完整性、真实性进行初审。2.按照审核标准对报销费用进行审核，确保报销金额准确无误。3.对初审中发现的问题及时与定点医疗机构沟通核实，并做好记录。4.定期将初审合格的报销资料报送审核中心进行复审。（四）定点医疗机构内部审核部门职责1.建立健全本机构新农合报销内部审核制度，规范报销流程。2.对本机构发生的新农合报销业务进行全面自查，确保报销资料真实、准确、完整。3.配合上级审核机构的审核工作，及时提供相关资料和信息。4.对自查中发现的问题进行整改，并将整改情况及时报告上级审核机构。三、审核内容与标准（一）参合农民身份审核1.审核参合农民的参合凭证，包括合作医疗证、身份证等，确保身份信息准确无误。2.核实参合农民是否在规定的报销时限内申请报销。（二）医疗服务行为审核1.审查定点医疗机构的诊疗行为是否符合临床诊疗规范和新农合用药目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围及支付标准等规定。2.检查是否存在挂床住院、分解住院、冒名顶替住院等违规行为。3.核实医疗服务记录与收费清单、报销凭证等是否一致。（三）医疗费用审核1.审核医疗费用的合理性，重点审查药品、诊疗项目、医疗服务设施的收费是否合理，有无超标准收费、重复收费、分解收费等问题。2.检查报销费用的计算是否准确，报销比例是否符合新农合政策规定。3.对大额医疗费用、特殊病种费用等进行重点审核，必要时可组织专家进行评审。（四）报销资料审核1.审核报销凭证的真实性、完整性和合法性，包括发票、费用清单、诊断证明、病历等。2.检查报销资料的填写是否规范，签字盖章是否齐全。四、审核流程（一）初审流程1.参合农民向定点医疗机构提交报销申请，并提供相关报销资料。2.定点医疗机构收费窗口对报销资料进行初步审核，审核合格后将资料传递至本机构内部审核部门。3.定点医疗机构内部审核部门对报销资料进行详细审核，审核无误后在报销凭证上加盖审核章，并将报销资料整理成册。4.定点医疗机构每月定期将初审合格的报销资料报送至辖区内新农合经办机构。5.新农合经办机构审核人员对定点医疗机构报送的报销资料进行初审，初审内容包括参合农民身份、医疗服务行为、医疗费用等。对初审合格的报销资料进行登记，并在规定时间内报送审核中心进行复审。（二）复审流程1.审核中心收到新农合经办机构报送的复审资料后，按照审核内容和标准进行全面复审。2.复审人员可采取书面审核、实地核查、电话回访等方式对报销资料进行审核。对审核中发现的问题，及时与定点医疗机构和新农合经办机构沟通核实。3.审核中心根据复审结果，对审核合格的报销资料进行汇总，计算报销金额，并出具复审意见。4.审核中心将复审意见反馈至新农合经办机构，新农合经办机构根据复审意见进行报销结算。（三）特殊情况审核流程1.对于大额医疗费用、疑难复杂病例、存在争议的报销事项等特殊情况，审核中心可组织专家进行评审。2.专家评审组由医学专家、新农合管理专家等组成，对特殊情况进行综合评估，提出评审意见。3.审核中心根据专家评审意见，做出最终审核决定。五、审核结果处理（一）审核通过对于审核合格的报销申请，审核中心出具审核通过意见，新农合经办机构按照规定进行报销结算。（二）审核不通过1.对于审核中发现的问题，审核中心应及时向定点医疗机构和新农合经办机构发出书面通知，说明问题原因及处理意见。2.定点医疗机构应在接到通知后规定时间内进行整改，并将整改情况书面报告审核中心。3.新农合经办机构对审核不通过的报销申请，不予报销，并告知参合农民原因。（三）违规处理1.对于定点医疗机构存在的违规行为，审核中心应按照新农合相关规定进行严肃处理，包括追回违规报销费用、暂停定点资格、取消定点资格等。2.对违规行为情节严重的，依法追究相关责任人的责任。3.对于新农合经办机构审核人员存在的失职、渎职行为，按照有关规定进行问责处理。六、监督与管理（一）内部监督1.审核中心应建立健全内部监督机制，加强对审核人员的管理和监督，确保审核工作公正、廉洁。2.定期对审核工作进行内部检查，对发现的问题及时进行整改。（二）社会监督1.建立新农合信息公开制度，定期向社会公开新农合审核情况、报销结果等信息，接受社会监督。2.设立举报电话和邮箱，受理参合农民及社会各界对新农合审核工作的举报和投诉。对举报和投诉事项及时进行调查核实，并将处理结果反馈举报人。（三）考核管理1.制定新农合审核工作考核办法，对各级新农合经办机构和定点医疗机构的审核工作进行考核评价。2.考核内容包括审核制度执行情况、审核工作质量、违规处理情况等。3.对考核优秀的单位和个人进行表彰奖励，对考核不合格的单位进行通报批评，并责令限期整改。七、培训与宣传（一）培训1.定期组织审核人员参加业务培训，提高审核人员的业务水平和综合素质。2.培训内容包括新农合政策法规、审核标准和流程、医疗业务知识等方面。（二）宣传1.加强对新农合审核制度的宣传，通