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文档简介

医院DIP病种管理工作规范总则第一条

为规范我院按病种分值付费（DIP）管理工作，保障医保基金安全，提升医院运营效益，维护患者合法权益，结合基层医疗机构诊疗实际，制定本规范。

第二条

本规范适用于医院各临床科室、医技科室、病案室、医保科、财务科等相关部门及全体医务人员。

第三条

DIP病种管理遵循“规范诊疗、精准入组、控费增效、三方共赢”的原则，实现医疗质量、医保基金使用效率、患者满意度的协同提升。

第二章职责分工

第四条

医保科为DIP病种管理牵头部门，负责DIP政策解读、制度制定、入组审核、医保对接、数据统计分析及绩效考核；定期组织DIP相关培训，指导临床科室开展DIP管理工作。

第五条

临床科室为DIP病种管理责任主体，科室主任为第一责任人；负责落实DIP诊疗路径，规范医疗行为，确保主要诊断、次要诊断及手术操作的真实性与准确性；配合医保科完成病例入组分析及异常病例整改。

第六条

病案室负责病案首页数据的采集、编码、质控，确保ICD编码与临床诊疗实际相符；及时向医保科反馈病案填报中存在的问题，配合开展编码准确性核查。

第七条

财务科负责DIP病种成本核算，统计各病种医保支付与实际成本数据，为医保科、临床科室提供成本分析支持，助力盈亏病种管理。

第三章核心管理内容

第八条

诊疗路径管理

1.各临床科室需严格执行医院制定的《DIP病种标准化诊疗路径》，针对基层常见病、多发病，明确检查、治疗、用药、护理及出院标准，杜绝过度诊疗、重复检查及不合理用药。

2.因患者病情特殊需偏离诊疗路径的，科室需严格审核，必要报医保科审核。

第九条

病例入组管理

1.临床医师需根据患者住院期间的主要病因、主要治疗手段，准确选择主要诊断，确保病例精准入组。

2.医保科对出院病例进行入组预判与审核，对异常入组病例及时与临床科室沟通，分析原因并督促整改。

第十条

费用管控管理

1.临床科室需遵循“合理、必需、经济”的原则控制医疗费用，重点管控耗材、药品及检查检验费用占比。

2.财务科每月对各病种成本与医保支付分值进行对比分析，筛选盈亏病种，为临床科室提供成本管控建议。

第十一条

三方沟通管理

1.医保科定期与医保部门对接，及时掌握DIP政策调整动态，反馈医院DIP管理情况。

2.临床科室在患者入院时需告知DIP付费模式相关内容，诊疗过程中及时沟通治疗方案及费用情况，提升患者知情权。

第四章考核与奖惩

第十二条

医院将DIP管理工作纳入科室年度绩效考核，考核指标包括入组准确率、异常费用病种占比、次均费用控制率、CMI值、患者满意度等。

第十三条

对DIP管理成效显著的科室及个人予以表彰奖励；对因诊疗不规范、数据填报错误导致医保基金损失的科

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