胰岛素泵疗法在非内分泌科的应用

主要内容第一部分：院内高血糖的现状及危害第二部分：胰岛素泵在非内分泌科室中的应用

院内高血糖定义：任一时刻血糖＞7.8mmol/LUmpierrezGE进行的一项对1886名各科住院患者的回顾性观察研究显示：UmpierrezGE,etal.JClinEndocrinolMetab2002;87:978–982.新发现的高血糖正常血糖已知糖尿病已知糖尿病患者未被诊断的糖尿病患者发生“应激性高血糖”治疗引起的高血糖高血糖在院内各科室普遍存在合并高血糖时，患者住院时间显著延长UmpierrezGE进行的一项对1886名住院患者的回顾性观察研究：住院时间（天）P＜0.001P＜0.001UmpierrezGE,etal.JClinEndocrinolMetab2002;87:978–982.合并高血糖时，住院患者死亡率显著增加P＜0.001P＜0.001UmpierrezGE进行的一项对1886名住院患者的回顾性观察研究P＜0.01P＜0.01总院内死亡率非ICU死亡率UmpierrezGE,etal.JClinEndocrinolMetab2002;87:978–982.合并高血糖时，患者发生感染及不良结局显著增加一项对284名慢性阻塞性肺病急性加重(AECOPD)患者的回顾性研究EHBaker,Thorax2006;61:284–289血糖(mmol/l)<6.0(n=69)6.0-6.9(n=69)7.0-8.9(n=75)>9.0(n=71)P值复合不良结局(%)28(41%)37(54%)45(60%)51(72%)0.0001死亡(%)8(12%)11(16%)16(21%)22(13%)0.003多种病原体(%)*3(12%)5(18%)8(28%)10(33%)0.031金黄色葡萄球菌(%)*1(4%)3(11%)8(28%)8(27%)0.011复合不良结局包括：死亡+住院时间*痰培养结果糖尿病患者，围手术期高血糖与住院时间延长密切相关血糖浓度（mg/dl）*与非糖尿病相比，p<0.001住院时间（天）一项对3112名手术患者的回顾性研究*DiabetesCare,2010Aug;33(8):1783-8.Epub2010Apr30糖尿病患者，围手术期高血糖与感染和术后死亡率密切相关DiabetesCare,2010Aug;33(8):1783-8.Epub2010Apr30一项对3112名手术患者的回顾性研究****百分比（%）**与非糖尿病相比，p<0.001与非糖尿病相比，p<0.017菌血症/败血症主要内容第一部分：院内高血糖的现状及危害第二部分：胰岛素泵在非内分泌科室中的应用（1）ICU（2）非ICU（3）产科（4）儿科危重症患者应激性高血糖的诊断标准及发生原因应激性高血糖的诊断标准：非糖尿病患者，应激状态下：空腹血糖

7.0mmol/L随机血糖11.1mmol/LMcCowenKC,CritCareClin2001;17:107应激性高血糖患者体质疾病因素治疗因素胰腺储备胰岛素抵抗外源性糖皮质激素升压药全胃肠外营养肠道营养儿茶酚胺类下丘脑-垂体-肾上腺轴激活作用炎性细胞因子脂毒性应激性高血糖可引起多种并发症DunganKM,etal.Lancet2009;373:1798–807视网膜病变脑血管意外神经病变肾病急性肾衰竭多神经病变延长机械通气输血需求败血症和伤口感染缺血/梗塞血液动力学损害心律失常应激性高血糖急性并发症慢性并发症65%的危重症患者存在血糖异常赵玲,陶志敏.中国实用医学,2008;3(33):71-72随机血糖值范围不同随机血糖值的急危重症患者所占比例(%)危重症患者的死亡率随着血糖水平升高而增加一项回顾性队列研究纳入1224名收住ICU（重症监护病房）的受试者，其中包括糖尿病患者319例，其余为非糖尿病患者。根据患者入院时的血糖水平分为四组。a:p<0.05整体人群糖尿病人群非糖尿病人群DiabetesMetabJ.2013Oct37(5)385-902013ACP指南：住院患者血糖控制目标值QaseemA,etal.InpatientGlycemicControl:BestPracticeAdviceFromtheClinicalGuidelinesCommitteeoftheAmericanCollegeofPhysicians.AmJMedQual.2013Jun7最佳实践建议：内科或外科重症监护病房应用胰岛素治疗时，控制血糖目标是7.8～11.1mmol/L(140~200mg/dL)应避免血糖低于7.8mmol/L(<140mg/dL)，因为血糖低于该目标时，低血糖危害性增加2013中华医学会内分泌学分会

中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识重症监护病房(ICU)患者，包括外科ICU及内科：FBG或PMBG：8～10mmoL/L2hPBG或不能进食时任意时点血糖：8～12mmoL/L中华内分泌代谢杂志2013年29卷03期189-195页胰岛素泵在ICU应用时的起始和剂量调整推荐初测血糖值（mmol/L）

短效胰岛素用法6.1～12.22u/hr泵入维持12.2～15.94u/hr泵入维持15.9～33.3

4u/hr泵入维持>33.36u/hr泵入维持IntensiveCareMed.2008Aug;34(8):1421-7.血糖（mmol/L）胰岛素泵入速率（u/hr）2.3～3.3停用*

3.4~4.4↓0.54.5~6.1不变**6.2~6.7

↑0.1

6.8~7.7↑0.5>7.8↑1.0

起始应用推荐剂量调整推荐胰岛素泵治疗危重患者应激性高血糖

可显著改善血糖控制一项随机对照研究，纳入139例发生应激性高血糖的ICU危重患者，包括重症外伤(骨盆、颅脑、脊柱)、感染性休克、重症肺炎、重症胰腺炎、急性心肌梗死、呼吸衰竭、肾衰竭、脑血管意外等。随机分为两组，分别接受胰岛素泵和每日多次注射（基础+餐时胰岛素）。比较两组血糖达标时间、平均日胰岛素用量、达标后血糖水平、低血糖发生率、住院时间、病死率。医学信息2012年12月第25卷第9期170-171平均血糖(mmol/L)*p<0.01胰岛素泵治疗危重患者应激性高血糖

可显著缩短达标时间，减少胰岛素用量达标所需时间(天)*p<0.01胰岛素用量(U)*p<0.01医学信息2012年12月第25卷第9期170-171胰岛素泵治疗危重患者应激性高血糖

可显著减少低血糖发生率，缩短住院时间，降低病死率医学信息2012年12月第25卷第9期170-171住院时间(天)*p<0.01病死率(%)*p<0.01低血糖发生率(%)*p<0.01胰岛素泵治疗老年危重症高血糖

可显著改善血糖水平、减少胰岛素用量一项研究入选老年危重病患者94例。这些受试者包括：重症感染39例，多器官功能衰竭20例，脑血管意外急性期13例，大中型腹部手术围手术期10例，急性心肌梗死6例，急性胰腺炎6例。其中53例有糖尿病病史。将患者随机分为胰岛素泵治疗组合每日多次胰岛素注射组。连续治疗7天，比较两组血糖控制、炎症、机体整体状态及短期预后情况。中国危重病急救医学.2008年9月第20卷第9期.546-549血糖控制水平(%)****胰岛素用量(U)**p<0.05胰岛素泵治疗老年危重症高血糖

可显著减轻炎症反应中国危重病急救医学.2008年9月第20卷第9期.546-549肿瘤坏死因子(ug/L)*p<0.05白介素6(ug/L)*p<0.05白细胞(x109/L)*p<0.05C反应蛋白(mg/L)*p<0.05胰岛素泵治疗老年危重症高血糖

可显著改善急性生理学与慢性健康状况评分及短期预后中国危重病急救医学.2008年9月第20卷第9期.546-549治疗后7天评分*p<0.05病死率(%)*p<0.05主要内容第一部分：院内高血糖的现状及危害第二部分：胰岛素泵在非内分泌科室中的应用（1）ICU（2）非ICU（3）产科（4）儿科围手术期糖尿病患者应用胰岛素泵可能面临的问题以往，对于围手术期糖尿病患者，能否继续应用胰岛素泵，以及如何调整设置达到合理的血糖控制，一直没有相应的标准；糖尿病患者实施外科手术时，面临着更加复杂的手术风险，手术方案也与正常血糖者有所差异；围手术期应用胰岛素泵可能还面临着其他安全性问题，如胰岛素泵的导管被意外中断、造影手术时的辐射问题等；2012年，在美国梅奥诊所的发起下，由普通内科、内分泌科、外科、家庭医学科、麻醉科和护理专家共同组成的专家小组，对围手术期应用胰岛素泵的标准化流程进程了探讨，从入院前、术前、术中及麻醉后四个阶段，制定了围手术期胰岛素泵使用指南。JDiabetesSciTechnol.2012Jan16(1)184-90围手术期糖尿病患者胰岛素泵应用指南（术前/术中/术后）JDiabetesSciTechnol.2012Jan16(1)184-90术前术中术后围手术期糖尿病患者胰岛素泵应用检查清单除此之外，指南还特别推荐对围手术期使用胰岛素泵的患者，可以应用对照清单，检查胰岛素泵的设置、和即时血糖情况，确保胰岛素泵的安全使用。JDiabetesSciTechnol.2012Jan16(1)184-90围手术期血糖控制推荐细则血糖控制目标：140–180mg/dl；停止所有的胰岛素和口服降糖药物；血糖监测：开始胰岛素输注后30分钟后检测血糖水平，之后如果血糖稳定，可每1小时检测一次；胰岛素起始输注速率：CurrentPharmaceuticalDesign,2012,18,6204-6214围手术期血糖控制推荐细则根据血糖水平调整胰岛素输注CurrentPharmaceuticalDesign,2012,18,6204-6214血糖水平降低血糖(>30mg/dl)血糖稳定状态升高血糖(30mg/dl)复查血糖<70持续输注，同时给予12.5-25ml50%的葡萄糖持续输注，同时给予12.5-25ml50%的葡萄糖持续输注，同时给予12.5-25ml50%的葡萄糖即刻复查70-140停止输注停止输注降低输注率50%0.5h141-180停止输注维持现有输注速率增加输注率25%0.5h181-200降低输注率25%静脉注射2U，同时增加输注速率25%静脉注射2U，同时增加输注速率25%0.5h201-250维持现有输注速率静脉注射3U，同时增加输注速率50%静脉注射3U，同时增加输注速率50%0.5h251-300静脉注射3U，同时维持现有输注速率静脉注射3U，同时增加输注速率50%静脉注射4U，同时增加输注速率50%0.5h301-350静脉注射4U，同时维持现有输注速率静脉注射4U，同时增加输注速率50%静脉注射5U，同时增加输注速率50%0.5h2型糖尿病患者择期手术围手术期

胰岛素泵和每日多次注射均可有效控制血糖水平一项研究纳入T2DM患者56例，分别来自外科、妇科择期手术者（包括胆囊炎、胆结石、阑尾炎、子宫肌瘤、卵巢囊肿等）。随机分为CSII或每日多次胰岛素注射。两组患者基线情况相似，分别比较术前、术中、术后血糖控制、围术期感染及治疗费用方面的差异。中国糖尿病杂志2013年第21卷第九期807-810胰岛素泵和每日多次注射均可有效控制血糖FBG(mmol/L)2hBG(mmol/L)*p<0.05*p<0.01*p<0.05*p<0.01使用胰岛素泵显著减少胰岛素用量，缩短血糖达标时间血糖达标时间(天)*p=0.044胰岛素总量(U/d)*p=0.044中国糖尿病杂志2013年第21卷第九期807-810使用胰岛素泵

显著降低术后感染、缩短抗生素使用天数及切口愈合时间术后感染发生情况*p=0.007抗生素使用时间(天)*p=0.009切开愈合时间(天)中国糖尿病杂志2013年第21卷第九期807-810使用胰岛素泵，显著减少住院时间和费用*p=0.023抗生素使用费用(元)*p=0.028住院时间(天)中国糖尿病杂志2013年第21卷第九期807-810主要内容第一部分：院内高血糖的现状及危害第二部分：胰岛素泵在非内分泌科室中的应用（1）ICU（2）非ICU（3）产科（4）儿科中国糖尿病杂志2013年第21卷第九期807-810胰岛素泵在1型糖尿病妊娠妇女中的应用一项来自多中心的回顾性研究，纳入387名1型糖尿病妊娠妇女，其中包括胰岛素泵使用者129例，每日多次注射者258例。比较使用胰岛素泵或每日多次胰岛素注射时的血糖控制及产后母婴结局。基线对比发现，使用胰岛素泵的妊娠妇女，往往伴有更多高危因素。每日多次注射胰岛素泵P值生产年龄(y)29.6±5.231.5±4.3<0.001糖尿病病程(y)12.8±8.4(251)17.0±6.6(125)<0.001视网膜病变(n,%)22(9.9)22(20.8)0.006肾脏病变(n,%)30(11.7)17(13.3)0.65Diabetologia.2014Apr57(4)681-9.妊娠期间使用胰岛素泵治疗，HbA1c控制更好Diabetologia.2014Apr57(4)681-9.*p<0.001*p<0.001*p=0.002HbA1c（%）妊娠期间使用胰岛素泵治疗，不增加严重低血糖和糖尿病重症酸中毒发生率，不会导致更多的体重增加Diabetologia.2014Apr57(4)681-9.低血糖低血糖(%)糖尿病酮症酸中毒酮症酸中毒(%)体重增加体重增加(kg)*p=0.09*p=0.72*p=0.18胰岛素泵在妊娠糖尿病妇女中的应用一项研究纳入103例妊娠合并糖尿病的妇女，随即分为两组，分别接受胰岛素泵或每日多次皮下注射治疗。两组基线情况相似。比较两组血糖控制及母婴并发症的发生情况。中国糖尿病杂志2014年22卷05期404-406页妊娠糖尿病使用胰岛素泵治疗，可以实现更好的血糖控制Mmol/L%*p<0.01*p<0.01*p<0.01*p<0.01*p<0.01中国糖尿病杂志2014年22卷05期404-406页妊娠糖尿病使用胰岛素泵，孕妇和胎儿更少出现不良结局中国糖尿病杂志2014年22卷05期404-406页主要内容第一部分：院内高血糖的现状及危害第二部分：胰岛素泵在非内分泌科室中的应用（