医院电子病历使用规范手册

医院电子病历使用规范手册前言本手册旨在规范我院电子病历（ElectronicMedicalRecord,EMR）的创建、录入、修改、查阅、归档等操作流程，确保电子病历的真实性、完整性、准确性、及时性和安全性，提升医疗质量与医疗安全，保障医患双方合法权益。本手册适用于我院所有授权使用电子病历系统的医务人员及相关工作人员。全体相关人员必须认真学习、严格遵守本手册规定。一、基本要求1.1责任与权限管理电子病历系统实行用户身份认证与权限分级管理。每位授权用户应使用唯一的用户名登录系统，并对自己账号下的所有操作负责。用户密码应定期更换，确保复杂度，严禁转借或泄露个人账户信息。如发现密码遗失或账号异常，应立即报告系统管理员并及时处理。严格按照授予的权限进行操作，不得越权访问、修改或删除电子病历内容。1.2病历书写基本原则电子病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的基本原则。记录内容应反映患者的病情变化、诊疗过程及医务人员的分析判断，文字表达应清晰、简练、通顺，避免使用模糊、歧义或不规范的术语。涉及患者隐私的信息，应严格保密，不得随意泄露或用于非医疗目的。1.3数据安全与保密用户应自觉维护电子病历系统的安全运行，严禁进行任何可能危害系统安全的操作。不得擅自拷贝、打印、传播电子病历中的患者信息。因教学、科研等正当需要使用患者信息时，必须严格遵守医院相关规定，并进行脱敏处理。发现系统漏洞或数据安全隐患时，应立即停止操作并报告系统管理员。二、电子病历创建与录入规范2.1患者信息录入新建患者病历或接诊时，应仔细核对患者身份信息，准确录入姓名、性别、出生日期、身份证号（如获取）、联系方式、过敏史等关键信息，确保与患者实际情况一致。患者基本信息发生变更时，应及时在系统中更新，并记录变更原因及时间。2.2病历内容录入首次病程记录：应在患者入院或就诊后规定时间内完成，内容包括病例特点、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划等。日常病程记录：应根据患者病情变化及时记录，包括病情观察、检查结果分析、治疗方案调整、上级医师查房意见等。对于危重症患者，应根据病情变化随时记录。检查、检验结果录入：各项检查、检验结果应及时、准确录入或由系统自动抓取。对于异常结果，应在病程记录中进行分析和处理。医嘱录入：医嘱录入应准确、完整，注明执行时间、频次、剂量等。特殊医嘱应有明确的执行说明。录入后应仔细核对，确认无误后方可提交。护理记录：应按照护理级别和病情需要及时、准确、规范地记录患者的生命体征、护理措施、病情变化及患者的主诉等。2.3电子签名规范电子病历完成后，应由相关医务人员进行电子签名。电子签名应能标识签名人身份，并表明签名人对病历内容的确认。严禁冒用他人账号进行电子签名，或在未完成病历内容审核的情况下进行签名。签名时间应自动生成，不得手动修改。三、电子病历修改与管理规范3.1修改原则电子病历录入应做到准确无误，尽量避免修改。确需修改时，应遵循“谁书写、谁修改”的原则，并在系统中保留修改痕迹。修改内容应清晰可见，修改原因应简明扼要地注明。修改前后的内容均应保存，不得掩盖或删除原始记录。已签名确认的病历内容，原则上不得修改。因特殊情况确需修改的，应按照医院规定的审批流程进行，并详细记录修改理由、修改内容及审批意见。3.2修改痕迹保留电子病历系统应具备完善的修改痕迹保留功能，清晰记录修改人、修改时间、修改前内容及修改后内容。任何人均不得擅自关闭或规避修改痕迹保留功能。3.3错漏处理与补充发现病历内容存在错漏时，应及时进行补充或更正。补充内容应注明“补充”字样及补充时间、补充人。更正内容应遵循修改原则。对于因系统故障或操作失误导致的信息丢失或错误，应立即报告系统管理员，并在管理员指导下进行处理，同时做好记录。四、电子病历归档与查阅规范4.1病历归档患者出院或就诊结束后，医务人员应在规定时间内完成所有病历内容的录入、审核和签名，并提交归档。归档后的电子病历应视为最终版本，具有法律效力。4.2病历查阅因临床诊疗、教学、科研、医疗质量管理或法律事务等需要查阅电子病历时，应遵守医院相关规定，履行必要的审批手续。系统应记录病历查阅的相关信息，包括查阅人、查阅时间、查阅内容等，以备追溯。五、质量管理与监控5.1质控要求医院质量管理部门及科室应定期对电子病历的书写质量进行检查与评估，重点关注病历的及时性、完整性、准确性、规范性及数据安全性。对检查中发现的问题，应及时反馈给相关科室和个人，并督促整改。5.2奖惩机制对于严格遵守本规范、电子病历书写质量优良的个人和科室，医院应给予表彰和奖励。对于违反本规范，导致电子病历质量低下、数据泄露或造成不良后果的，医院将视情节轻重给予相应处理，直至追究法律责任。六、附