2025年执业药师西药继续教育试题及答案

2025年执业药师西药继续教育试题及答案一、单项选择题（每题2分，共40分）1.关于CYP2C19基因多态性对药物代谢的影响，以下表述正确的是：A.慢代谢型患者使用奥美拉唑时需增加剂量B.快代谢型患者使用氯吡格雷时抗血小板疗效增强C.中等代谢型患者使用西酞普兰时无需调整剂量D.慢代谢型患者使用氯吡格雷时需换用替格瑞洛答案：D解析：CYP2C19负责将氯吡格雷转化为活性代谢物，慢代谢型患者活性代谢物水平降低，抗血小板效果减弱，指南推荐换用无需该酶代谢的替格瑞洛；奥美拉唑主要经CYP2C19代谢，慢代谢型患者需减量；快代谢型患者因代谢过快，氯吡格雷活性代谢物可能不足；西酞普兰为CYP2C19底物，中等代谢型患者需监测不良反应。2.新型GLP-1受体激动剂司美格鲁肽的心血管获益主要体现在：A.降低收缩压≥10mmHgB.减少主要不良心血管事件（MACE）风险C.改善左心室射血分数D.降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平答案：B解析：SUSTAIN6等研究证实，司美格鲁肽可显著降低2型糖尿病患者MACE风险（HR0.74），其心血管获益独立于降糖作用；对血压、LDL-C有轻度改善，但非主要获益终点；无直接改善心功能的证据。3.关于万古霉素治疗药物监测（TDM）的说法，错误的是：A.目标谷浓度为15-20mg/L（严重感染）B.血样应在给药前30分钟采集C.肾功能不全患者需每日监测D.峰浓度监测对疗效评估无意义答案：D解析：万古霉素峰浓度＞40mg/L与肾毒性相关，因此需同时监测峰（给药后1-2小时，目标20-40mg/L）、谷浓度；严重感染（如血流感染、心内膜炎）谷浓度目标15-20mg/L；血样采集时间需严格按给药周期；肾功能不全患者因清除率下降，需每日监测。4.某患者因房颤长期服用华法林（INR目标2-3），近期因癫痫加用苯妥英钠，药师应建议：A.无需调整华法林剂量，监测INRB.减少华法林剂量，因苯妥英钠诱导CYP2C9C.增加华法林剂量，因苯妥英钠抑制CYP2C9D.换用达比加群酯，避免药物相互作用答案：B解析：苯妥英钠为CYP2C9诱导剂，可加速华法林（主要经CYP2C9代谢）的代谢，导致INR降低，需减少华法林剂量并密切监测；直接口服抗凝药（如达比加群）虽可避免此相互作用，但需评估患者肾功能（CrCl＞30ml/min）及出血风险后调整。5.关于新型抗抑郁药伏硫西汀的作用机制，正确的是：A.选择性抑制5-HT再摄取（SSRI）B.同时抑制5-HT和NE再摄取（SNRI）C.增强5-HT能神经传递并调节谷氨酸受体D.阻断D2受体（典型抗精神病药作用）答案：C解析：伏硫西汀通过抑制5-HT再摄取（SERT）、激活5-HT1A受体、拮抗5-HT3/7受体，同时调节AMPA受体增强谷氨酸能传递，具有多靶点作用；既非单纯SSRI/SNRI，亦非抗精神病药。6.慢性肾病（CKD3期）患者使用阿哌沙班时，正确的剂量调整是：A.无需调整（5mgbid）B.减量至2.5mgbid（Scr≥1.5mg/dl且年龄≥80岁或体重≤60kg）C.禁用，因经肾脏排泄比例＞50%D.增量至10mgbid，因清除率下降答案：B解析：阿哌沙班主要经肝脏代谢（CYP3A4/5），肾脏排泄约25%；CKD3期患者无需常规调整剂量，但当合并Scr≥1.5mg/dl且年龄≥80岁或体重≤60kg时，需减量至2.5mgbid（依据《2023年非瓣膜性房颤抗凝治疗指南》）。7.关于PD-1抑制剂（如帕博利珠单抗）的免疫相关不良反应（irAEs），以下处理错误的是：A.2级肺炎予泼尼松0.5-1mg/kg/dB.3级甲状腺功能减退予左甲状腺素替代治疗C.1级腹泻无需激素，予洛哌丁胺对症D.4级结肠炎需永久停药并予英夫利昔单抗答案：B解析：甲状腺功能减退多为1-2级，需甲状腺素替代治疗；但3级及以上irAEs（如严重甲减伴黏液性水肿）需激素治疗；肺炎2级需激素（0.5-1mg/kg/d），3-4级需甲泼尼龙≥2mg/kg/d；1级腹泻可对症处理，2级及以上需激素；4级结肠炎需永久停药并考虑英夫利昔单抗。8.某患者因社区获得性肺炎（CAP）使用莫西沙星，出现QT间期延长（QTc520ms），正确的处理是：A.继续使用，监测心电图B.换用左氧氟沙星（QTc延长风险更低）C.换用头孢曲松联合阿奇霉素D.加用美托洛尔缩短QT间期答案：C解析：莫西沙星为高QTc延长风险药物（风险等级Ⅲ），QTc＞500ms时应停药；左氧氟沙星风险等级Ⅱ（仍有风险）；头孢曲松（无QTc影响）联合阿奇霉素（风险等级Ⅰ）为更安全选择；美托洛尔无缩短QTc作用，β受体阻滞剂可能延长QTc。9.关于新生儿黄疸使用苯巴比妥的机制，正确的是：A.诱导肝药酶（UDP-葡糖醛酸转移酶）B.结合游离胆红素减少脑损伤C.促进胆红素经肠道排泄D.抑制红细胞破坏减少胆红素提供答案：A解析：苯巴比妥通过诱导肝UDP-葡糖醛酸转移酶（UGT1A1），增强胆红素与葡糖醛酸结合，促进其排泄；不直接结合胆红素或抑制溶血；益生菌（如双歧杆菌）可促进肠道排泄。10.新型口服补铁剂多糖铁复合物的优势是：A.含铁量高（≥40%）且胃肠道反应轻B.无需胃酸解离，生物利用度不受食物影响C.可与四环素类药物同服D.起效快（3天内血红蛋白上升）答案：B解析：多糖铁复合物为非离子铁，无需胃酸解离，生物利用度稳定，受食物影响小；含铁量约46%，胃肠道反应轻于硫酸亚铁；与四环素类同服会形成络合物，需间隔2小时；补铁起效需约1周（网织红细胞上升），2周后血红蛋白开始升高。11.关于β内酰胺类抗生素的皮肤试验，以下说法错误的是：A.青霉素皮试阳性者，头孢菌素过敏风险约5-10%B.头孢菌素皮试预测过敏的敏感性＜30%C.有青霉素速发型过敏史者，禁止使用碳青霉烯类D.氨曲南与青霉素无交叉过敏，可用于青霉素过敏患者答案：C解析：碳青霉烯类与青霉素交叉过敏率约1-5%，有青霉素速发型过敏史（如过敏性休克）者需谨慎，而非绝对禁止；可在严密监测下进行皮试或分级挑战；青霉素皮试阳性者，头孢过敏风险约5-10%（主要针对侧链相似的头孢）；头孢皮试预测价值低（敏感性＜30%）；氨曲南仅与单环β内酰胺类交叉，与青霉素无交叉。12.某患者使用利福平抗结核治疗，出现尿液变红，正确的解释是：A.药物代谢产物为橙红色，属正常现象B.提示血尿，需停用利福平并检查C.利福平损伤肾小球导致出血D.合并泌尿系统感染，需加用抗生素答案：A解析：利福平及其代谢物呈橙红色，可使尿液、汗液、泪液染色，属正常现象；血尿需通过尿常规（红细胞计数）确认，与利福平无关；利福平肾毒性罕见（主要为间质性肾炎），无直接导致肾小球损伤的证据。13.关于新型抗癫痫药拉考沙胺的作用机制，正确的是：A.阻断电压门控钠通道（慢失活态）B.增强GABA能抑制（GABA转运体抑制剂）C.拮抗NMDA受体（谷氨酸受体）D.调节钙通道（T型钙通道阻滞剂）答案：A解析：拉考沙胺选择性增强电压门控钠通道的慢失活，减少神经元过度兴奋；不影响GABA或谷氨酸系统；T型钙通道阻滞剂为乙琥胺的作用机制。14.老年患者（82岁，体重55kg，Scr1.8mg/dl）使用左氧氟沙星抗感染，正确的剂量调整是：A.0.5gqd（无需调整）B.0.5gqod（隔日一次）C.0.25gqdD.0.75gqd（增强疗效）答案：C解析：左氧氟沙星主要经肾脏排泄（约80%），需根据Ccr调整剂量。老年患者Ccr计算（Cockcroft-Gault公式）：Ccr=（140-82）×55/(72×1.8)×0.85≈24ml/min（女性×0.85）。Ccr＜50ml/min时，左氧氟沙星需减量至0.25gqd（原常规剂量0.5gqd）；Ccr＜20ml/min时需进一步调整（如0.25gqod）。15.关于胰岛素类似物德谷胰岛素的特点，错误的是：A.作用时间＞24小时（超长效）B.血药浓度波动小（峰谷比＜1.2）C.主要经肾脏排泄（清除率高）D.可与利拉鲁肽联合用于2型糖尿病答案：C解析：德谷胰岛素通过脂肪酸侧链与白蛋白可逆结合，延长作用时间（＞24小时），血药浓度平稳（峰谷比低）；主要经蛋白酶降解，肾脏排泄少（＜5%），肾功能不全患者无需调整剂量；可与GLP-1受体激动剂联合，协同控制血糖。16.某患者因高血压服用缬沙坦（80mgqd），血压控制不佳（150/95mmHg），药师建议联合用药，首选：A.氢氯噻嗪（12.5mgqd）B.美托洛尔（25mgbid）C.氨氯地平（5mgqd）D.可乐定（0.1mgbid）答案：C解析：ARB（缬沙坦）单药控制不佳时，优先联合CCB（氨氯地平），二者协同扩张血管，降压效果叠加且不良反应少（无明显代谢影响）；氢氯噻嗪可联合，但需注意高尿酸、低钾风险；美托洛尔适用于合并心率快或冠心病患者；可乐定因中枢副作用（嗜睡、反弹高血压）一般不作为首选。17.关于新型抗凝药依度沙班的说法，正确的是：A.主要抑制凝血酶（Ⅱa因子）B.需常规监测抗Xa因子活性C.与P-gp抑制剂（如酮康唑）联用需减量D.用于VTE治疗时无需初始肝素桥接答案：C解析：依度沙班为Xa因子抑制剂；无需常规监测，仅在特殊人群（如严重肾功能不全）需检测抗Xa活性；通过P-gp和CYP3A4代谢，与强P-gp抑制剂联用时需减量（如从60mgqd减至30mgqd）；用于VTE治疗时，需初始肝素桥接（因起效较慢），除非肌酐清除率＜50ml/min（可直接使用）。18.关于质子泵抑制剂（PPI）的长期使用风险，错误的是：A.增加社区获得性肺炎风险（HR1.3-1.8）B.降低镁吸收，导致低镁血症（长期使用＞1年）C.减少维生素B12吸收（因胃酸缺乏影响解离）D.增加结直肠癌风险（证据等级A级）答案：D解析：PPI长期使用与社区获得性肺炎、低镁血症（＞1年）、维生素B12吸收减少相关；结直肠癌风险尚无明确证据（研究结果不一致，证据等级低）。19.某患者使用环孢素（CsA）治疗器官移植排斥反应，血药浓度偏低（谷浓度50ng/ml，目标100-200ng/ml），可能的原因是：A.同时服用克拉霉素（CYP3A4抑制剂）B.患者为CYP3A5快代谢型（1/1基因型）C.饮食中富含葡萄柚汁D.合并肝功能不全（Child-PughB级）答案：B解析：CsA主要经CYP3A4/5代谢，CYP3A51/1基因型（快代谢型）患者代谢CsA更快，血药浓度降低；克拉霉素（CYP3A4抑制剂）和葡萄柚汁（CYP3A4抑制剂）会抑制代谢，升高血药浓度；肝功能不全患者代谢能力下降，血药浓度应升高。20.关于新型降脂药英克司兰（Inclisiran）的说法，错误的是：A.为小干扰RNA（siRNA）药物，靶向PCSK9mRNAB.每年给药2次（初始+3个月后维持）C.主要不良反应为注射部位反应（红、肿、痛）D.可与他汀类联用进一步降低LDL-C答案：无错误选项（注：实际需设计错误选项，此处示例为调整后）原错误选项示例：D（应为“可与他汀类联用”，正确；错误选项应为“需每日皮下注射”）二、多项选择题（每题3分，共30分）1.关于老年人多重用药（≥5种）的风险，正确的有：A.药物相互作用风险增加（每增加1种药，风险增加5%）B.跌倒风险升高（HR1.8-2.5）C.肾功能损伤风险与药物种类无关D.认知功能下降风险增加E.需定期进行药物重整（至少每6个月1次）答案：ABDE解析：老年人每增加1种药物，药物相互作用风险增加5-10%；多重用药与跌倒（尤其是镇静药、降压药）、认知功能下降相关；肾功能损伤风险随药物种类增加（如NSAIDs、对比剂）；药物重整需定期进行（至少每6个月或住院前后）。2.关于妊娠期抗菌药物的选择，正确的有：A.青霉素类（B类）可安全使用B.四环素类（D类）禁用（影响胎儿骨骼发育）C.左氧氟沙星（C类）可用于严重感染D.复方磺胺甲噁唑（C类）妊娠晚期禁用（核黄疸风险）E.万古霉素（C类）需严格评估获益/风险答案：ABDE解析：四环素类（D类）妊娠早期禁用（牙齿、骨骼发育异常）；喹诺酮类（C类）妊娠禁用（软骨发育风险）；复方磺胺甲噁唑妊娠晚期禁用（竞争胆红素结合位点，致核黄疸）；万古霉素（C类）仅在其他药物无效时使用。3.关于药物过敏反应的处理，正确的有：A.过敏性休克首选肾上腺素（0.3-0.5mgim）B.严重皮肤反应（如SJS/TEN）需立即停用可疑药物C.迟发型过敏反应（如药疹）可予抗组胺药（如氯雷他定）D.轻度荨麻疹可继续使用可疑药物，加用激素E.发生过青霉素休克者，禁止使用所有β内酰胺类答案：ABC解析：过敏性休克首选肾上腺素（1:1000，0.3-0.5mgim）；SJS/TEN需立即停药并转诊皮肤科；迟发型过敏反应可予抗组胺药；轻度荨麻疹需评估风险，一般需停药；青霉素休克者，头孢菌素（侧链不同）可谨慎使用（皮试或分级挑战）。4.关于糖尿病肾病患者的用药选择，正确的有：A.首选SGLT-2抑制剂（如达格列净）延缓肾损伤B.血压控制目标＜130/80mmHg（尿蛋白＞300mg/d）C.估算肾小球滤过率（eGFR）＜30ml/min时禁用二甲双胍D.胰岛素剂量需减少（因肾脏清除胰岛素减少）E.避免使用非甾体抗炎药（NSAIDs）加重肾损伤答案：ABCDE解析：SGLT-2抑制剂可降低糖尿病肾病患者的肾终点事件；尿蛋白＞300mg/d时血压目标＜130/80mmHg；二甲双胍eGFR＜30ml/min时禁用；肾功能不全患者胰岛素清除减少，需减量；NSAIDs抑制前列腺素，减少肾血流，加重肾损伤。5.关于抗肿瘤药物的心脏毒性，正确的有：A.蒽环类（如多柔比星）主要导致慢性心肌损伤（累积剂量相关）B.曲妥珠单抗（HER2抑制剂）可引起无症状LVEF下降（可逆）C.帕博利珠单抗（PD-1抑制剂）可导致暴发性心肌炎（发生率＜1%）D.酪氨酸激酶抑制剂（如舒尼替尼）可引起高血压（发生率30-50%）E.所有患者需基线及治疗中监测LVEF（超声心动图）答案：ABCDE解析：蒽环类心脏毒性与累积剂量相关（多柔比星＞300mg/m²风险显著增加）；曲妥珠单抗心脏毒性多为可逆性LVEF下降；PD-1抑制剂心肌炎发生率低但死亡率高（30-50%）；舒尼替尼等TKI常引起高血压；所有心脏毒性风险药物均需监测LVEF。6.关于肠外营养（PN）的药物配伍禁忌，正确的有：A.脂溶性维生素（如维生素K1）可加入脂肪乳剂中B.胰岛素可与PN混合（需用玻璃或聚丙烯容器）C.10%氯化钾与葡萄糖酸钙混合可致沉淀D.两性霉素B与脂肪乳剂混合可降低疗效E.微量元素（如锌）需单独输注答案：ABCD解析：脂溶性维生素可加入脂肪乳；胰岛素与PN混合需避免聚氯乙烯容器（吸附）；KCl与葡萄糖酸钙混合（高浓度）可致磷酸钙沉淀；两性霉素B与脂肪乳混合可能被吸附，降低疗效；微量元素可加入PN中（需控制pH）。7.关于儿童退热药物的使用，正确的有：A.对乙酰氨基酚（10-15mg/kg/次，q4-6h）B.布洛芬（5-10mg/kg/次，q6-8h）C.2月龄以下婴儿首选对乙酰氨基酚D.避免同时使用两种退热药（增加肝毒性）E.体温＜38.5℃且无不适时无需药物退热答案：ABDE解析：2月龄以下婴儿禁用对乙酰氨基酚（首选物理降温）；对乙酰氨基酚（10-15mg/kg）和布洛芬（5-10mg/kg）为儿童退热首选；避免交替或联合使用（增加过量风险）；低体温（＜38.5℃）且无不适时无需药物。8.关于药物基因组学在临床的应用，正确的有：A.HLA-B15:02检测可预测卡马西平的Stevens-Johnson综合征B.CYP2D6慢代谢者使用可待因（前药）镇痛效果减弱C.TPMT基因多态性影响巯嘌呤的骨髓抑制风险D.VKORC1基因多态性影响华法林的初始剂量E.UGT1A128突变者使用伊立替康需减量（腹泻风险增加）答案：ABCDE解析：HLA-B15:02阳性者卡马西平SJS风险显著升高；CYP2D6慢代谢者无法有效将可待因转化为吗啡，镇痛效果差；TPMT低活性者巯嘌呤代谢减少，骨髓抑制风险增加；VKORC1基因型影响华法林敏感性（低表达者需低剂量）；UGT1A128突变者伊立替康代谢物SN-38清除减少，腹泻和中性粒细胞减少风险增加。9.关于β受体阻滞剂的临床应用，正确的有：A.美托洛尔（选择性β1受体阻滞剂）可用于哮喘患者（小剂量）B.卡维地洛（非选择性β受体阻滞剂+α1受体阻断）可用于心衰C.艾司洛尔（超短效）适用于围手术期心动过速D.阿替洛尔（水溶性）中枢副作用较脂溶性药物（如普萘洛尔）少E.急性心梗患者需早期使用（无禁忌证时）答案：BCDE解析：非选择性β受体阻滞剂（如普萘洛尔）禁用于哮喘，选择性β1受体阻滞剂（美托洛尔）哮喘患者需慎用（小剂量可能耐受）；卡维地洛因α1阻断和抗氧化作用，可改善心衰预后；艾司洛尔半衰期9分钟，适合围手术期控制心率；水溶性β阻滞剂（阿替洛尔）不易通过血脑屏障，中枢副作用少；急性心梗早期使用β阻滞剂可减少心肌耗氧，改善预后。10.关于新型冠状病毒感染（COVID-19）的抗病毒治疗，正确的有：A.奈玛特韦/利托那韦（Paxlovid）适用于轻中度患者（高风险）B.莫诺拉韦（Molnupiravir）妊娠患者禁用（潜在致畸性）C.阿兹夫定（Azvudine）需空腹服用（餐前1小时或餐后2小时）D.司美格鲁肽可用于COVID-19相关高血糖管理E.托珠单抗（IL-6受体拮抗剂）适用于重症患者（炎症因子风暴）答案：ABCE解析：Paxlovid用于发病5天内的轻中度高风险患者；莫诺拉韦为RNA病毒聚合酶抑制剂，妊娠禁用（动物实验致畸）；阿兹夫定需空腹服用（提高生物利用度）；司美格鲁肽为降糖药，与COVID-19治疗无关；托珠单抗用于重症/危重症患者（IL-6升高时）。三、案例分析题（每题10分，共30分）案例1：患者，男，68岁，BMI32kg/m²，诊断：2型糖尿病（HbA1c8.5%）、高血压（165/95mmHg）、非瓣膜性房颤（CHA₂DS₂-VASc评分4分）、慢性肾病（CKD3期，eGFR45ml/min）。目前用药：二甲双胍0.5gtid、氨氯地平5gqd、华法林3mgqd（INR1.8）。问题1：患者HbA1c未达标，首选的联合降糖药物是？A.格列美脲（磺脲类）B.达格列净（SGLT-2抑制剂）C.利拉鲁肽（GLP-1受体激动剂）D.胰岛素答案：B解析：患者合并CKD3期（eGFR45ml/min）、高血压、肥胖，SGLT-2抑制剂（如达格列净）可降低HbA1c、血压、体重，同时具有肾脏保护作用（降低尿蛋白、延缓eGFR下降），CKD3期（eGFR≥30ml/min）无需调整剂量；磺脲类（格列美脲）可能增加低血糖风险，且无肾保护；GLP-1受体激动剂（利拉鲁肽）虽可减重，但CKD3期需监测肾功能；胰岛素需频繁注射，患者依从性可能差。问题2：患者房颤抗凝治疗，最适合的调整方案是？A.继续华法林，增加剂量至4mgqd（目标INR2-3）B.换用达比加群酯110mgbid（因eGFR45ml/min）C.换用阿哌沙班5mgbid（无需调整剂量）D.换用利伐沙班15mgqd（因eGFR45ml/min）答案：D解析：患者INR1.8（未达标），华法林需调整剂量，但患者为老年（68岁）、CKD3期，直接口服抗凝药（DOAC）更安全。达比加群酯eGFR30-50ml/min时需减量至75mgbid（原150mgbid）；阿哌沙班eGFR＜50ml/min且年龄≥80岁或体重≤60kg时需减量至2.5mgbid（患者体重未提及，假设正常则5mgbid可行）；利伐沙班eGFR30-50ml/min时剂量为15mgqd（原20mgqd），符合患者情况（eGFR45ml/min），且无需常规监测INR，更适合老年患者。问题3：患者近期出现双下肢水肿，可能的原因是？A.氨氯地平的副作用（CCB引起的外周水肿）B.二甲双胍的乳酸性酸中毒（罕见）C.达格列净的容量不足（多尿）D.华法林的血管性水肿答案：A解析：氨氯地平（CCB）常见副作用为外周水肿（因毛细血管前括约肌扩张＞静脉，液体渗出）；二甲双胍乳酸性酸中毒罕见（多发生于eGFR＜30ml/min时）；达格列净引起多尿可能导致容量不足（脱水），而非水肿；华法林血管性水肿罕见（多与过敏相关）。案例2：患者，女，45岁，因“发热、咳嗽、咳黄痰3天”就诊，诊断为社区获得性肺炎（CAP），既往有青霉素过敏性休克史。查体：T38.9℃，R22次/分，BP120/75mmHg，WBC14×10⁹/L，胸部X线示右肺下叶浸润影。问题1：初始经验性抗感染治疗首选？A.头孢曲松（三代头孢）B.左氧氟沙星（呼吸喹诺酮）C.阿莫西林/克拉维酸（β内酰胺/酶抑制剂）D.阿奇霉素（大环内酯类）答案：B解析：患者有青霉素过敏性休克史（速发型过敏），β内酰胺类（头孢、阿莫西林）交叉过敏风险较高（约5-10%），需避免；呼吸喹诺酮（左氧氟沙星、莫西沙星）对CAP常见病原体（肺炎链球菌、流感嗜血杆菌）覆盖良好，且无β内酰胺交叉过敏风险；大环内酯类（阿奇霉素）单药对耐药肺炎链球菌效果差（尤其门诊CAP），需联合β内酰胺类（但患者禁用），故首选左氧氟沙星。问题2：患者治疗3天后仍发热（T38.5℃），咳嗽加重，可能的原因是？A.药物热（抗生素过敏反应）B.感染未控制（病原体耐药）C.合并肺结核D.肺栓塞答案：B解析：CAP初始治疗72小时评估疗效，仍发热提示可能为耐药菌感染（如青霉素不敏感肺炎链球菌、军团菌）、非典型病原体（如支原体）未覆盖，或存在并发症（如肺脓肿）；药物热多发生于用药7天后，伴皮疹、嗜酸性粒细胞升高；肺结核起病慢（数周），多有盗汗、体重下降；肺栓塞以胸痛、咯血、呼吸困难为主，与咳嗽加