2025年护理文书书写试卷(附答案)

2025年护理文书书写试卷(附答案)1.单项选择题（每题1分，共30分。每题只有一个最佳答案，请将正确选项字母填入括号内）1.护理记录中“患者主诉头痛剧烈”属于哪一类资料？（）A.主观资料B.客观资料C.实验室资料D.评估性资料2.下列关于护理文书修改的说法，正确的是（）A.可用修正液覆盖后重写B.双线划去原记录，注明修改时间并签名C.直接涂黑原记录D.由护士长单独修改3.术后患者首次下床活动记录频次应（）A.每班次记录一次B.每日记录一次C.仅记录首次D.每次活动均记录4.电子病历保存期限自患者最后一次出院起不少于（）A.5年B.10年C.15年D.30年5.书写“病危（重）通知单”时，必须双签名的是（）A.责任护士与护士长B.值班医生与责任护士C.患者家属与科主任D.主管医生与患者家属6.下列哪项不属于护理文书书写基本原则（）A.客观B.真实C.及时D.修饰7.护理记录中“T38.5℃”属于（）A.主观资料B.客观资料C.护理诊断D.护理目标8.抢救记录应在抢救结束后多少小时内补记（）A.2小时B.4小时C.6小时D.8小时9.对青霉素过敏的患者，护理记录中应特别使用（）A.红笔在首页注明B.蓝笔在末页注明C.铅笔在护理记录单注明D.无需注明10.护理交接班记录中“皮肤完整无破损”属于（）A.交班者主观判断B.接班者核实记录C.医生嘱托D.护理诊断11.下列关于“PIO”记录格式描述正确的是（）A.P=计划I=实施O=结果B.P=问题I=措施O=结果C.P=问题I=结果O=措施D.P=结果I=问题O=措施12.护理文书书写时，日期时间采用格式（）A.20250520B.2025.5.20C.2025年5月20日D.2025052014:3013.输血护理记录单保存期限不少于（）A.5年B.10年C.15年D.永久14.下列哪项属于护理文书中的“法律效力”表现（）A.作为医保报销凭证B.作为医疗纠纷举证材料C.作为科研统计资料D.作为教学案例15.护理记录出现笔误时，正确的处理是（）A.刮除原字迹B.用修正带覆盖C.双线划去，旁注正确内容并签名D.重新抄写整页16.下列哪项不是护理文书质量控制核心指标（）A.首次护理评估单完成率B.护理记录漏项率C.护理记录涂改率D.患者满意度17.护理文书书写中“患者拒绝测血糖”，护士应（）A.不再记录B.记录“患者未测血糖”C.记录“患者拒绝测血糖，已告知风险，患者仍拒绝，签名”D.强行测量18.新生儿护理记录频次为（）A.每日1次B.每班次1次C.每2小时1次D.每4小时1次19.护理文书首页“过敏史”栏填写错误的是（）A.青霉素（+）B.海鲜瘙痒C.无D.不详20.下列哪项属于护理文书中的“护理评估”内容（）A.医嘱内容B.患者既往手术史C.医生诊断D.实验室正常值21.护理记录中“BP160/100mmHg”书写规范要求（）A.可简写为BP160/100B.必须注明测量部位与体位C.只需记录数值D.可用铅笔书写22.护理文书书写时，使用缩写“q8h”必须（）A.首次注明中文含义B.无需注明C.用英文全称D.用拉丁文全称23.下列关于“危重患者护理记录单”描述正确的是（）A.只需记录生命体征B.每4小时总结出入量C.每班次记录意识、瞳孔、生命体征、出入量等D.由医生书写24.护理文书书写中“患者自行离院”应（）A.不记录B.记录“患者失踪”C.记录“患者未请假自行离院，已报告医生及护士长，联系家属”D.记录“患者请假”25.护理记录中“伤口敷料干燥无渗血”属于（）A.护理诊断B.护理目标C.护理措施D.护理评价26.下列哪项属于护理文书“客观资料”来源（）A.患者说“我很累”B.患者家属说“他晚上睡不着”C.护士测得脉搏102次/分D.患者自觉发热27.护理文书书写时，对数字“0”的书写要求（）A.可留空B.可写“—”C.必须填“0”D.可写“无”28.护理文书书写中“患者术后第1天”时间界定以什么为准（）A.手术当日0:00B.手术结束返回病房时间C.麻醉开始时间D.手术医嘱时间29.护理文书书写时，对“签名”要求正确的是（）A.可签姓B.可盖章C.必须签全名并具执业资质D.可由实习生代签30.护理文书质量控制“三级质控”中第三级为（）A.责任护士自我质控B.护理组长质控C.护士长/质控员终末质控D.护理部抽查2.多项选择题（每题2分，共20分。每题有两个或两个以上正确答案，多选、少选、错选均不得分）31.下列哪些属于护理文书范畴（）A.护理评估单B.医嘱单C.手术清点记录单D.护理记录单E.体温单32.护理记录中“出入量”统计应包括（）A.静脉输液量B.口服水量C.引流量D.尿量E.汗液估计量33.护理文书书写时，下列哪些情况需使用红笔（）A.过敏史B.体温≥39℃C.脉搏短绌D.灌肠后大便E.手术医嘱34.下列哪些属于护理文书书写“时间”关键节点（）A.入院评估完成时间B.手术安全核查时间C.抢救医嘱下达时间D.出院指导时间E.护理交接班时间35.护理文书法律责任包括（）A.举证倒置B.伪造文书负刑事责任C.漏记可行政处罚D.涂改可民事赔偿E.记录及时可免责36.护理记录中“疼痛评估”必须记录的内容有（）A.部位B.性质C.程度（数字评分）D.持续时间E.患者文化程度37.下列哪些属于“危重患者护理记录单”必填项目（）A.意识B.瞳孔C.血氧饱和度D.出入量E.皮肤情况38.电子护理文书安全管理制度包括（）A.分级权限管理B.操作日志追溯C.修改痕迹保留D.定期备份E.可随意打印39.护理文书书写时，下列哪些缩写禁止使用（）A.IUB.qdC.甲硝唑D.UE.青霉素40.护理文书质量检查常用方法有（）A.现场抽查B.终末质量评价C.环节质量追踪D.护理查房E.患者问卷3.填空题（每空1分，共20分）41.护理文书书写应当使用________墨水或碳素墨水，电子记录应使用________签名。42.首次护理评估单应在患者入院后________小时内完成，急诊抢救患者应在________小时内完成。43.护理记录中“BP90/60mmHg”表示收缩压为________mmHg，舒张压为________mmHg。44.体温单中“口温”用________符号表示，“腋温”用________符号表示。45.护理文书保存期限：普通病区纸质病历保存不少于________年，肿瘤科化疗护理记录保存不少于________年。46.护理诊断陈述公式“PES”中，E指________，S指________。47.输血护理记录单需记录输血开始时间、________、________及输血结束时间。48.护理文书书写出现错误时，应在错误处划________线，保留原记录________，并签名。49.护理交接班记录中“四看”指看医嘱、看记录、看________、看________。50.护理文书质量控制指标中，护理记录漏项率应≤________%，护理记录涂改率应≤________%。4.名词解释（每题3分，共15分）51.客观资料52.PIO记录法53.护理文书举证倒置54.电子病历分级授权55.护理文书终末质控5.简答题（共30分）56.简述护理文书书写“五不可”内容。（5分）57.列举并说明护理记录中“疼痛评估”必须包含的5个要素。（5分）58.说明“危重患者护理记录单”与普通“护理记录单”在记录频次、内容上的3点主要区别。（5分）59.简述电子护理文书修改痕迹管理的技术要求。（5分）60.患者术后第1天，责任护士发现引流管突然无引流液，请写出护理记录应包含的4项核心内容。（5分）61.简述护理文书在医疗纠纷中的法律价值，并给出2个典型案例要点。（5分）6.应用题（共35分）62.计算与分析（10分）患者，男，65kg，术后医嘱：平衡液500ml+15%KCl10mlivgttq8h；0.9%NS250ml+头孢曲松2givgttq12h；输血红细胞2U（每单位200ml）即刻；口服水200ml，粥300ml；尿量1600ml，引流量250ml。（1）计算24h总入量（ml）。（4分）（2）计算24h总出量（ml）。（2分）（3）判断出入量是否平衡，并给出护理诊断及一条护理措施。（4分）63.综合案例分析（25分）案例：患者李某，女，58岁，因“突发胸痛2小时”于2025年5月20日14:30急诊入院。诊断：急性广泛前壁心肌梗死。15:00入CCU，15:10医嘱“尿激酶150万Uivgtt30min内”；15:20患者主诉“胸痛加重，伴冷汗”；15:25心电监护示室颤，立即电除颤200J一次，转为窦性心律；15:30患者意识转清，BP100/60mmHg，SpO₂96%。问题：（1）请按时间顺序写出15:00—15:30护理抢救记录（要求使用PIO格式，不少于150字）。（10分）（2）指出本例中需填写并向家属送达的3种护理相关法律文书名称。（3分）（3）若抢救结束后需补记医嘱，护理文书补记时限及签名要求是什么？（3分）（4）列举本例中护士需重点交接班的4项内容。（4分）（5）从护理文书角度，写出预防医疗纠纷的3条改进措施。（5分）7.答案1.A2.B3.D4.D5.B6.D7.B8.C9.A10.B11.B12.D13.B14.B15.C16.D17.C18.C19.D20.B21.B22.A23.C24.C25.D26.C27.C28.B29.C30.C31.ADE32.ABCD33.AC34.ABCDE35.ABCD36.ABCD37.ABCDE38.ABCD39.ABD40.ABCD41.蓝黑、可靠电子42.8、243.90、6044.●、×45.15、2046.相关因素、症状和体征47.血型、输注过程是否不良反应48.双、清晰可辨49.患者、输液50.1、151.客观资料：指护士通过观察、体检、仪器测量等获得的、可被验证的、患者健康状况的信息。52.PIO记录法：以问题（Problem）、措施（Intervention）、结果（Outcome）为框架的护理记录方式。53.护理文书举证倒置：医疗纠纷诉讼中，医疗机构需对医疗行为无过错及因果关系承担举证责任，护理文书成为关键证据。54.电子病历分级授权：按岗位角色分配不同操作权限，确保记录、修改、查看可追溯。55.护理文书终末质控：患者出院后由质控员对护理文书完整性、真实性、规范性进行最终检查与评价。56.不可主观臆断、不可涂改伪造、不可漏记错记、不可用含糊词语、不可代签名。57.部位、性质、程度（0—10分）、持续时间、伴随症状。58.频次：危重至少每1小时记录，普通每班次；内容：危重需记录意识瞳孔出入量等，普通记录一般情况；总结：危重每班次小结，普通每日小结。59.系统保留操作日志、修改前后内容、修改人账号、时间戳，禁止物理删除，数据库加密备份。60.①引流管无液体流出时间；②立即报告医生并协助处理；③观察患者腹部体征变化；④记录后续处理及引流恢复情况。61.