糖尿病临床表现和诊断治疗

病理生理学教研室刘洁第十三章糖尿病(DiabetesMellitus)糖尿病临床表现和诊断治疗1/55ClinicalExample

患者，女，21岁，3个月前自感疲乏无力并常觉饥饿和口渴，尿量显著增多，2周来上述情况不停加重。食量较前大增，但一周来体重却减轻约7千克。化验：血：FGP22mmol/L，碳酸氢盐19mmol/L,pH7.29，总胆固醇179mg/dl，甘油三酯115mg/dl，HDL45mg/dl，LDL110mg/dl，T3和T4正常。尿：葡萄糖（+），酮体（+），尿常规（-）。糖尿病临床表现和诊断治疗2/551.该病人血糖水平是否正常？2.该病人可能患什么疾病？3.该病人有没有酸碱平衡紊乱？Questions糖尿病临床表现和诊断治疗3/55概述Introduction糖尿病临床表现和诊断治疗4/55血糖代谢食物中糖肝糖原肌糖原甘油脂肪酸氨基酸食物中脂肪蛋白质血糖CO2+H2O+大量能量乳酸+极少许能量脂肪、氨基酸尿中排出消化吸收分解糖异生分解›8.9mmol/L合成肝糖原肌糖原糖尿病临床表现和诊断治疗5/55影响血糖原因胰高血糖素糖皮质激素生长激素甲状腺素迷走神经交感神经

胰岛素糖尿病临床表现和诊断治疗6/55（FastingPlasmaGlucose,FPG)mg/dl

0.0555=mmol/Lmmol/L18.02=

mg/dl单位换算：空腹血糖正常值:3.9‾6.1mmol/L（80‾110mg/dl）糖尿病临床表现和诊断治疗7/55高血糖：FPG6.1mmol/L（110mg/dl）低血糖：FPG3.9mmol/L（80mg/dl）肾糖阈：血浆葡萄糖

8.8‾10mmol/L

（160‾180mg/dl）糖尿：血浆葡萄糖

肾糖阈糖尿病临床表现和诊断治疗8/55糖尿病概念

(Definition)

因胰岛素分泌绝对不足和(或)胰岛素生物学效应降低引发以碳水化合物、蛋白质、脂肪代谢紊乱为特征综合征。慢性高血糖为其经典表现。糖尿病临床表现和诊断治疗9/55糖尿病诊疗标准随机血糖

11.1mmol/L（200mg/dl）或FPG

7mmol/L（126mg/dl）或OGTT2小时血糖11.1mmol/L（200mg/dl）+症状糖尿病临床表现和诊断治疗10/55第一节

分类与病因(Classification&Causes)糖尿病临床表现和诊断治疗11/551型糖尿病(Type1diabetes)免疫介导型（Immune-mediated)特发型(Idiopathic)2型糖尿病(Type2diabetes)显著胰岛素抵抗伴相对胰岛素不足显著胰岛素分泌不足伴胰岛素抵抗

其它特殊类型糖尿病(Otherspecifictypesofdiabetes)胰腺外分泌疾病药品和化学物质诱导内分泌疾病、一些遗传缺点等8亚型妊娠期糖尿病(Gestationaldiabetes)病因不明糖尿病临床表现和诊断治疗12/551型糖尿病2型糖尿病发病年纪通常<30岁通常>40岁发病率0.2%～0.3%5%体重极少肥胖肥胖（80%）发病与症状发病急,症状显著发病缓,症状不显著酮症常见罕见并发症常见常见胰岛素治疗必须通常无须糖尿病临床表现和诊断治疗13/55第二节

发病机制(Pathogenesis)

糖尿病临床表现和诊断治疗14/55一、1型糖尿病(Type1Diabetes)糖尿病临床表现和诊断治疗15/55(一)遗传原因(GeneticFactors)

人白细胞抗原相关基因免疫球蛋白基因

T细胞受体基因等糖尿病临床表现和诊断治疗16/55

易感基因1．HLA相关基因

(genesassociationwithHLA)

DR3和DR4基因

DQ

基因TNF-α、TNF-β和HSP2．第6对染色体上其它基因

(othergenesonchromosome6)

糖尿病临床表现和诊断治疗17/553.免疫球蛋白基因(immunoglobulingenes)

Km(轻链)和Gm(重链)

HLA

基因4.T细胞受体基因(T-cellreceptorgenes)TCRT淋巴细胞本身免疫反应糖尿病

5.其它基因标志物(othergeneticmarkers)糖尿病临床表现和诊断治疗18/55(Cell-mediated

AutoImmuneResponses)

1.本身抗体(autoantibodies)

抗胰岛细胞抗体(ICA)

胰岛素本身抗体(IAA)

谷氨酸脱羧酶抗体(GAD65)

酪氨酸磷酸酶抗体(IA-2和IA-2β)(二)细胞介导本身免疫反应糖尿病临床表现和诊断治疗19/552.本身免疫反应机制(MechanismofAutoImmuneResponses)细胞毒性T淋巴细胞对胰岛β细胞抗原特殊作用巨噬细胞或NK细胞释放IL-1、TNF、IFN等，破坏胰岛β细胞ICA开启补体依赖或抗体依赖细胞毒性作用，造成胰岛β细胞消失糖尿病临床表现和诊断治疗20/55(三)环境原因(EnvironmentalFactors)1.饮食原因(dietaryfactors)高热量饮食：胰岛素分泌连续升高使胰岛

细胞抗原逐步增多牛奶：BSA与胰岛细胞ICA69含有同源性酪蛋白A1

机制：分子模拟(molecularmimicry)糖尿病临床表现和诊断治疗21/552.病毒(viruses)机制：①对胰岛β细胞直接毒性作用②增加胰岛素抵抗和胰岛β细胞破坏③分子模拟(molecularmimicry)脑心肌炎病毒、柯萨奇病毒B等糖尿病临床表现和诊断治疗22/55HLA-linkedgenesandothergeneticlociGeneticPredispositionEnvironmentinsult

MolecularmimicryAND/ORDamagetobetacellsAgainstnormalbetacellsAND/ORalteredbetacellsAutoimmuneresponseBeta-celldestructionType1Diabetes糖尿病临床表现和诊断治疗23/55二、2型糖尿病(Type2Diabetes)糖尿病临床表现和诊断治疗24/55胰岛坏死基因

(葡萄糖激酶基因、腺苷脱氨酶基因、葡萄糖转移子-2基因)胰岛素抵抗基因

(胰岛素受体基因、胰岛素受体底物基因和PI3激酶基因)1.遗传

(一)遗传与环境原因(GeneticandEnvironmentalFactors)糖尿病临床表现和诊断治疗25/55

老龄化营养中央性肥胖缺乏锻炼子宫内环境应激化学物质

2.环境糖尿病临床表现和诊断治疗26/55(InsulinResistanceandGlucoseResistance)

胰岛素抵抗(insulinresistance)是指靶细胞对胰岛素生物学反应低于正常现象。(二)胰岛素抵抗和葡萄糖抵抗糖尿病临床表现和诊断治疗27/55

葡萄糖抵抗(glucoseresistance)是指肝组织抑制葡萄糖产生能力降低，伴有或不伴有外周组织摄取葡萄糖效应降低。糖尿病临床表现和诊断治疗28/55机制:胰岛素信号转导系统功效障碍

受体前障碍:血胰岛素抗体产生

受体障碍:受体数量

、结构和功效破坏受体后障碍:最常见，包含信号转导系统中各信号分子数量改变、结构和功效破坏糖尿病临床表现和诊断治疗29/55ChangesSignalMolecules

DecreasedproteinlevelInsulinreceptor，IRS-1,IRS-2DecreasedtyrosinephosphorylationInsulinreceptor，IRS-1IncreasedserinephosphorylationInsulinreceptor，IRS-1MolecularMechanismsofInsulinResistanceinType2DiabetesMellitus糖尿病临床表现和诊断治疗30/55胰岛素及其受体正常人糖尿病人糖尿病临床表现和诊断治疗31/55MultiplegeneticdefectsGeneticPredispositionDamagedinsulinsecretionPrimary

-celldefectType2DiabetesEnvironment

Obesity,stress,etc

-cellexhaustionHyperglycemiaInadequateglucoseutilizationInsulinresistance糖尿病临床表现和诊断治疗32/551型糖尿病2型糖尿病遗传学HLA关联同卵双生子发病共显率有30%～50%

无35%～80%

血循环胰岛细胞抗体有无与其它本身免疫病相关性偶有无胰岛素分泌严重不足中度缺乏到高胰岛素血症胰岛素抵抗偶有常见糖尿病临床表现和诊断治疗33/55第三节

对机体影响(EffectsonHumanBody)糖尿病临床表现和诊断治疗34/55(EffectsonMetabolism)一、对代谢影响糖尿病临床表现和诊断治疗35/55(一)代谢紊乱症候群胰岛素绝对或相对不足葡萄糖利用，肝糖原分解血糖

渗透性利尿蛋白质、脂肪分解合成代偿性摄食

多食体重减轻多尿多饮糖尿病临床表现和诊断治疗36/55“三多一少”症状

多饮

多食

多尿

体重减轻糖尿病临床表现和诊断治疗37/55

(二)糖尿病性酮症酸中毒

(DiabeticKetoacidosis)

胰岛素极度缺乏脂肪动员和分解糖尿病性酮症酸中毒脂肪酸氧化剧增产生大量酮体：丙酮乙酰乙酸、β-羟丁酸糖尿病临床表现和诊断治疗38/55糖尿病性酮症酸中毒血糖血酮体渗透性利尿细胞外液血渗透压呕吐CNS抑制昏迷心输出量血管张力代谢性酸中毒肾泌H+

组织缺氧肾血流量GFR葡萄糖排出

糖尿病临床表现和诊断治疗39/55(三)高渗性非酮症糖尿病昏迷(HyperosmoticNonketoticDiabeticComa)

胰岛素，胰高血糖素血糖渗透性利尿脑细胞脱水脑萎缩、昏迷血浆渗透压摄水不足体液丢失过多

糖尿病临床表现和诊断治疗40/55糖尿病酮症酸中毒高渗性非酮症糖尿病昏迷

病史多见于青少年较多有糖尿病史常有感染、胰岛素治疗中止等病史多见于老年人常无糖尿病史常有感染、呕吐、腹泻等病史起病

较快（数小时～4天）较慢（1天～2周）症状

厌食、恶心、呕吐、口渴、多尿、昏睡、昏迷等多尿、多饮、嗜睡、幻觉、震颤、抽搐、昏迷等糖尿病临床表现和诊断治疗41/55糖尿病酮症酸中毒高渗性非酮症糖尿病昏迷

体征皮肤失水干燥呼吸深快,有酮味脉搏细速血压下降皮肤失水干燥呼吸加紧脉搏细速血压下降

化验

尿糖阳性++++尿酮体+～+++血糖多为300～600mg/dl血酮体显著增高血钠降低或正常

pH降低血浆碳酸氢钠浓度降低血胶体渗透压正常或稍升高尿糖阳性+++尿酮体阴性或+血糖普通＞600mg/dl血酮体正常或稍升高血钠正常或显著升高pH正常或降低血碳酸氢钠正常或降低血胶体渗透压显著升高糖尿病临床表现和诊断治疗42/55二、对心血管系统影响(EffectsonCardiovascularSystem)

糖尿病临床表现和诊断治疗43/55(一)糖尿病血管病变(DiabeticVascularDiseases)

微血管病变：糖尿病视网膜病，糖尿病肾病

大血管病变：动脉粥样硬化

糖尿病临床表现和诊断治疗44/55(二)糖尿病性心脏病(DiabeticHeartDiseases)

冠状动脉疾病：心肌缺血，心肌梗死

心脏自主神经病：心动过速

心肌病：充血性心衰

糖尿病临床表现和诊断治疗45/55(DiabeticGangreneoftheLowerExtremities)

(三)糖尿病性肢端坏疽外周血管病变微血管病变继发感染外周神经病变肢端坏疽糖尿病临床表现和诊断治疗46/55(Diabeticnephropathy)肾脏微血管病变肾小球硬化症小动脉硬化肾动脉硬化肾小管间质性病变间歇性蛋白尿高血压水肿尿毒症三、糖尿病性肾病糖尿病临床表现和诊断治疗47/55

1．外周神经病(peripheralneuropathy)

肢端感觉异常或感觉过敏

2．自主神经病(autonomicneuropathy)

瞳孔改变、排汗异常、胃排空延迟、腹泻、便秘、体位性低血压、心动过速、尿失禁、尿潴留、阳痿等四、糖尿病性神经病变(Diabeticneuropathy)糖尿病临床表现和诊断治疗48/551.皮肤(skin)2.眼(eye)3.骨和关节(boneandjoints)4.感染(infection)五、对其它器官、系统影响(EffectsonotherOrgansorSystems)糖尿病临床表现和诊断治疗49/55TheLong-termComplianceofDiabetes糖尿病临床表现和诊断治疗50/55第四节

防治病理生理基础(PathophysiologicalBasisofPreventionandT