超声内镜引导下胆管引流术治疗恶性远端胆道梗阻的技术优势2026

超声内镜引导下胆管引流术治疗恶性远端胆道梗阻的技术优势202601.引言随着内镜技术的发展，超声内镜引导下胆管引流术（EUS-BD）已不再局限于作为一种补救措施，而成为治疗恶性远端胆道梗阻（DMBO）的一种可行性替代方案，在内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）和经皮经肝胆道引流术（PTBD）难以解决的复杂性胆道梗阻时，展现出独特的临床价值。EUS-BD包括几种术式：超声内镜引导下胆总管十二指肠吻合术（EUS-CDS）超声内镜引导下肝胃吻合术（EUS-HGS）超声内镜引导下胆囊引流术（EUS-GBD）顺行支架置入术（EUS-AS）会师技术（EUS-RV）在EUS-BD的诸多技术中，超声内镜引导下胆管十二指肠吻合术（EUS-CDS）凭借日益充分的临床证据成为首选技术，并在非大型中心也得到推广应用。相比之下，超声内镜引导下肝胃吻合术（EUS-HGS）目前仍主要集中于大型医疗中心，适用于合并胆道与十二指肠梗阻等复杂病例。而其他技术，如超声内镜引导下胆囊引流术、顺行支架置入术及会师技术等，因适用范围有限或证据尚不充分，仅选择性应用。欧洲胃肠内镜学会（ESGE）指南倾向于推荐EUS-CDS而非EUS-HGS，主要基于前者不良事件发生率较低的考虑。本文旨在总结EUS-BD在恶性远端胆道梗阻（DMBO）治疗中的应用，重点阐述EUS-CDS的技术要点与临床决策因素，分析相关培训需求及当前面临的挑战，并对未来的发展方向进行展望，强调器械创新及以患者为核心的疗效评价指标，以推动EUS-BD技术的规范化与安全应用。02.临床场景2.1

ERCP失败：EUS-CDS优于PTBD（带外引流管）对于远端恶性胆道梗阻患者，失败或不可行时，EUS-CDS被视为首选替代方案。然而，由于现有证据质量较低，该建议的推荐力度受到一定限制。目前仅有两项随机研究对这两种技术进行了比较，结果显示EUS-CDS的技术成功率相当，但临床成功率相近或更高，且不良事件更少，近期一项荷兰前瞻性研究也证实了这些结果。许多支持性研究将EUS-BD与经皮经肝胆道引流术（PTBD）进行比较，PTBD通常外引流管置入，这一技术与较高的并发症发生率相关。尽管如此，介入放射学技术在不断进步，采取直接支架置入并封闭窦道的PTBD技术避免了外引流，正逐渐成为新的治疗标准。早期数据显示，PTBD联合金属支架置入术后胰腺炎的发生率可能低于ERCP。迄今为止，仅有一项研究将EUS-BD（采用多种入路）与使用直接金属支架置入的PTBD进行了比较，结果显示两者在不良事件方面无显著差异，而EUS-BD在技术成功率和临床成功率方面略胜一筹。2.2

姑息性治疗还是术前治疗？EUS-CDS传统上用于姑息性治疗，但越来越多的证据支持其在可切除肿瘤患者中应用的安全性。笔者团队近期开展了一项多中心前瞻性研究，由外科医生评估EUS-CDS对后续手术的影响。在主要采用EUS-CDS引流的病例中，92%的患者术区未见或仅见轻微组织反应，手术未受影响。尽管目前缺乏与ERCP术后手术情况的对比数据，但普遍认为ERCP会对手术结果产生负面影响，尤其是在出现ERCP术后胰腺炎的患者中。与ERCP组相比，EUS-CDS组的手术时间较ERCP组缩短了40分钟，这支持了“EUS-CDS术后胰十二指肠切除术至少不会增加技术难度”的假设。法国一项多中心研究显示，EUS-CDS组的术后并发症发生率低于ERCP组（77.3%vs.93.7%）。笔者团队研究发现，虽然二者差异无统计学意义，但EUS-CDS组术后重大并发症的发生率更低（19%vs.33%）。值得注意的是，这两项研究均发现，在未接受新辅助治疗的患者中，EUS-CDS组从引流到手术的间隔时间更短，表明EUS-CDS引流后患者临床恢复更为迅速。关于EUS-BD术后肿瘤细胞腹腔内播散的风险，目前已引起关注，目前尚无数据可量化该风险。使用LAMS支架行EUS-CDS的多数临床经验表明，在无并发症发生的手术过程中，胆汁漏出的情况极少。不过，采用Seldinger技术时情况则不同，尤其是在囊肿切开刀交换过程中，胆道穿刺口会暂时处于开放状态，可能导致胆汁溢入腹腔。这种情况引发了人们对潜在肿瘤种植的担忧，PTBD的替代数据也支持了这一观点，与经管腔支架置入的ERCP相比，PTBD过程中类似的胆汁漏出与更高的种植风险相关。基于上述考虑，对于有手术指征的患者，采用Seldinger行EUS-BD可能不宜作为主要的引流方法。胰腺癌和胆道癌患者的预期寿命有限，这可能会降低该风险的长期影响。然而，随着患者生存结局的不断改善，深入了解EUS-CDS的肿瘤学安全性将日益重要。综上所述，目前越来越多的证据表明，使用LAMS的EUS-CDS不会使胰十二指肠切除术的难度增加。因此，使用LAMS的EUS-CDS既可用于根治性治疗，也可用于姑息性治疗。相比之下，由于理论上种植风险更高，应避免采用Seldinger技术进行EUS-BD。理想情况下，所有可切除疾病患者均应纳入前瞻性研究，以监测潜在的肿瘤学风险。2.3

补救性治疗还是常规治疗？相较于将EUS-CDS仅作为ERCP失败后的补救措施，将其作为首选引流策略或许能更好地发挥其优势。目前已有3项随机对照试验比较了采用LAMS的EUS-CDS与ERCP的疗效，仅有1项试验显示EUS-CDS的技术成功率更高（76%vs.96%），而所有研究的临床成功率相当（85%-94%），尽管这些试验均未显示总不良事件发生率（12%-21%）存在显著差异，但都观察到EUS-CDS术后胰腺炎的发生率较低。总体不良事件率相似，可能是由于多项研究报告了相对较高的支架功能障碍及相关胆管炎发生率（高达55%），尽管文献中对此报道不一，这可能是因为当前随机对照试验中同轴支架的使用情况不一致，而这种方法会影响支架功能障碍率。此外，在同一诊疗过程中将EUS-FNB与EUS-CDS联合使用，仍可提高工作流程效率。阻碍EUS-CDS取代ERCP成为标准治疗的主要限制因素是：EUS-CDS要求胆总管（CBD）充分扩张。相关试验仅纳入胆总管直径≥12mm的患者，排除了约20%的患者。即使在胆总管直径为12-16mm的患者中，若近端法兰的置入位置直径小于16mm，LAMS放置不当及相关并发症的发生率会显著升高，此时EUS-CDS可能并不优于ERCP。虽然基于Seldinger技术的EUS-CDS技术要求更高，理论上可用于管径较小的胆总管，但其操作复杂且当前工具受限，阻碍了其广泛应用。此外，腹腔内胆汁漏出风险增加，使得这些技术因存在腹膜肿瘤种植风险而不太适合术前引流。笔者认为，对于经过充分培训的内镜医生，当胆总管直径≥16mm时，EUS-CDS可成为常规治疗操作，而不是补救性手段。2.4

十二指肠梗阻：该如何应对？同时存在十二指肠梗阻会显著影响胆道引流方法的选择。梗阻的部位（近端、远端或位于乳头平面）会进一步影响治疗策略。当狭窄位于近端或累及乳头时，ERCP通常无法实施，而EUS-CDS可能取得技术成功。然而，在此情况下，EUS-CDS的长期疗效欠佳，主要归因于食物嵌顿导致的支架功能障碍，十二指肠梗阻会导致食物残渣在近端十二指肠积聚，从而阻塞支架。因此，恢复胃肠道通畅至关重要，首选胃肠吻合术。然而，即使胃空肠吻合功能正常，无法经十二指肠排出的胃液和食物仍可能反流至LAMS，引发隐匿性胆管炎。这一问题并非EUS-CDS所特有，在此情况下，经乳头支架置入的ERCP同样面临较高的支架功能障碍风险。对于此类患者，EUS-HGS是最可行的选择，因为支架置入位置远离“食物储存区”，可降低食物嵌塞或胃内容物反流的风险。事实上，在此情况下，EUS-HGS优于EUS-CDS和SEMS支架置入。当梗阻位于乳头近端时，也可考虑行EUS-AS并经乳头置入自膨式金属支架，因为梗阻本身可防止食物到达支架。然而，在此类病例中，我们更倾向于选择EUS-HGS，因为若再次发生胆道梗阻，EUS-HGS再次进入胆道系统更为便捷。如上所述，大多数同时存在胆道梗阻和十二指肠梗阻的患者肿瘤不可切除，治疗目的为姑息性治疗。然而，少数患者仍可能具备根治性切除的条件，在此情况下，EUS-HGS作为术前引流策略的作用尚不确定。专用EUS-HGS支架因肝内段裸露（无覆膜），术后无法取出，在可切除患者中应用存在禁忌。小样本病例系列研究提示，在胰十二指肠切除术前行EUS-HGS引流时，采用可回收支架（如塑料支架或全覆膜自膨式金属支架）可获得良好结局。然而，目前尚缺乏高质量证据支持，因此EUS-HGS暂不能作为常规术前引流手段加以推荐。对于可切除肿瘤且同时存在胆道梗阻和十二指肠梗阻的患者，若十二指肠狭窄位于乳头远端，ERCP仍是首选方法。若乳头无法经内镜到达，可根据当地条件，考虑PTBD联合直接支架置入，或选择EUS-AS。EUS-AS的局限性在于，若无法穿过胆道狭窄，需改行EUS-HGS，但这一转换可能并非理想选择。2.5

解剖结构改变时该如何处理？在解剖结构改变导致标准ERCP无法实施的情况下，胆道引流方式的选择主要取决于取决于具体的术后解剖结构以及当地医疗水平。EUS-CDS仅适用于袖状胃切除术或BillrothI式吻合术后患者。在其他情况下，通常首选EUS-HGS（适用于恶性梗阻）、顺行引流、经皮经肝胆道引流术（PTBD）、会师技术。此外，还可采用小肠镜辅助或EUS引导下的经胃（EDGE）或经肠（EDEE）技术进行ERCP。03.未来展望为进一步改善EUS-CDS的临床疗效，需要在以下几个方面进行优化：专用器械的研发操作流程的标准化对内镜医生进行更系统的培训3.1EUS-CDS需适用于所有患者且确保安全对于远端恶性胆道梗阻（DMBO）患者，使用LAMS支架的EUS-CDS是一项重大进展，但其应用仍局限于胆总管扩张足够的患者。其核心技术挑战在于支架展开所需的操作空间：即使是最小规格的LAMS（直径6mm），也需要将约20mm相对较硬的支架导管推进至胆总管内（图2）。随着胆总管直径减小，操作难度逐渐增大，当胆总管直径小于12mm时，LAMS置入几乎无法实现。虽然导丝辅助置入有助于向肝门部方向推进，但输送系统的硬度常常阻碍其进一步推进。要解决这些局限性，需要新型器械设计，例如改良LAMS输送系统，使其能够在更狭窄的空间内展开法兰；或者将更具柔韧性的SEMS重新引入类似LAMS的一体化系统中。此类创新有望消除对囊肿切开刀的需求，并减少器械交换次数，从而提高疗效和安全性。3.2长期支架通畅性腔内吻合金属支架最初是为胆囊引流而设计，后来被用于治疗胰周积液。然而，当将其应用于胆管引流时，其设计存在挑战（图3）。全覆膜支架的法兰与胆总管垂直，在胆管减压后，对侧胆管壁可能突入支架内造成堵塞。此外，支架在十二指肠球部的中间连接部较短且方向常指向幽门，食物容易进入支架，导致功能障碍频繁发生。图3|支架功能障碍风险与腔内吻合金属支架（LAMS）的设计和位置相关。红色箭头指示十二指肠内朝向幽门的食物流动方向，绿色箭头显示减压后对侧胆总管壁的走向。

(a)无同轴支架时LAMS的位置。(b)无同轴支架时，减压后LAMS被对侧胆总管壁和/或食物阻塞的情况。(c)带有同轴双猪尾支架（DPS）时LAMS的位置。(d)带有同轴全覆膜自膨胀金属支架（FCSEMS）时LAMS的位置。为解决这些问题，辅助支架置入策略已显示出良好前景。通过LAMS置入同轴双猪尾塑料支架可显著降低支架功能障碍发生率（30%vs.9%），主要原因是防止了对侧胆总管壁阻塞LAMS管腔。若通过LAMS置入全覆膜金属支架（FCSEMS），则可能完全避免支架功能障碍。FCSEMS相较于DPS的关键优势在于其十二指肠内段更长，可将支架管腔开口重新定向至远端，使其与十二指肠肠腔对齐，从而形成屏障，防止食物进入。近期的前瞻性数据显示，使用LAMS联合同轴支架（DPS或FCSEMS）行EUS-CDS，其“理想结局”（30天内无不良事件、无需再次干预且无院内死亡）优于ERCP联合FCSEMS。EUS-CDS支架功能障碍的发生率尚不完全明确。在随机对照试验中，仅少数患者置入了DPS，支架功能障碍发生率为9%，而其他研究报告的支架功能障碍发生率高达30%-55%。这些显著差异的原因尚不清楚。然而，唯一一项直接比较LAMS联合同轴支架与单纯LAMS行EUS-CDS的随机对照研究（BAMPI试验）明确表明，同轴DPS置入可显著降低支架功能障碍发生率。虽然绝对效应量必然取决于基础功能障碍发生率，但DPS置入似乎可将支架功能障碍减少约三分之二。因此，笔者认为该干预措施对所有患者群体均有意义，即使在基础功能障碍率较低的情况下也是如此。然而，同轴支架的潜在获益是以增加操作复杂性和费用为代价的。我们认为，这凸显了开发EUS-CDS专用支架的迫切需求——理想的支架应兼具FCSEMS的柔韧性和解剖适应性，以及LAMS的一体化单步释放和防迁移特性。3.3如何提升水平？掌握EUS-CDS需具备ERCP与EUS的双重经验，ERCP经验对于导丝操作、荧光透视图像解读、EUS-CDS失败后行补救性ERCP等方面至关重要。此外，术中不良事件的早期识别能力以及内镜医生对补救策略的熟悉程度同样关键。图4|补救远端法兰（瓣）展开失败的潜在步骤。(a)远端（胆道）法兰部分展开失败。通过支架导管送入导丝，最好朝肝门方向送入。尝试使用推拉技术重新定位：在轻轻拉动导丝以将法兰重新导入胆总管的同时，同步向内推送支架导管。如果重新定位失败，进入场景b。(b)远端（胆道）法兰完全展开失败。通过支架导管送入导丝，最好朝肝门方向送入，并插入全覆膜自膨胀金属支架（FCSEMS），最好通过腔内吻合金属支架（LAMS）插入，以封堵缺损。或者，如果近端（十二指肠）法兰尚未展开，通过内镜取出LAMS。如果导丝无法朝肝门方向送入，进入场景c。(c)无法进行吻合口补救的远端（胆道）法兰完全展开失败。通过LAMS送入导丝，穿过乳头进入十二指肠。进行（会师）内镜逆行胰胆管造影术（ERCP），并放置经乳头FCSEMS以封堵胆道缺损。取出LAMS，并用内镜夹闭合十二指肠缺损。如果此方法失败，应进行经皮经肝胆管引流术（PTBD）。在治疗性EUS中，内镜医生通常先从相对简单的操作（如胰腺假性囊肿/包裹性坏死引流）逐步过渡到更复杂的操作（如胆总管引流）。因此，ERCP和其他治疗性EUS技术的经验会显著影响达到EUS-CDS操作能力