诊所与病人医疗事故免责协议书模板

甲方（诊所）：

名称：

法定代表人：

地址：

联系电话：乙方（病人）：

姓名：

性别：

年龄：

身份证号：

地址：

联系电话：鉴于：

乙方因自身健康问题到甲方诊所就医，甲方将按照相关医疗规范为乙方提供医疗服务。为明确双方在医疗过程中的权利和义务，避免因医疗行为可能产生的纠纷，经双方平等、自愿协商，达成如下免责协议。一、医疗服务内容1.诊断与治疗方案甲方根据乙方的症状、病史、体征及必要的检查结果，为乙方进行疾病的诊断，并制定相应的治疗方案。治疗方案将充分考虑乙方的身体状况、病情严重程度等因素，并在实施前向乙方或其家属进行详细说明，包括治疗方法、可能的风险、预期效果等。2.医疗服务范围甲方为乙方提供的医疗服务包括但不限于疾病诊断、药物治疗、物理治疗、康复指导等。具体的医疗服务项目将根据乙方的病情和治疗需要确定。二、乙方的权利与义务1.权利（1）乙方有权要求甲方对其病情、诊断结果、治疗方案等进行详细解释和说明，甲方应如实告知。

（2）乙方有权查阅、复印自己的病历资料，包括门诊病历、检查报告、检验结果等。甲方应按照相关规定为乙方提供便利。

（3）乙方有权对甲方的医疗服务质量进行监督和评价，提出意见和建议。2.义务（1）乙方应如实向甲方提供自己的病史、过敏史、家族病史等相关信息，不得隐瞒或虚报。如因乙方隐瞒或虚报信息导致的不良后果，由乙方自行承担。

（2）乙方应严格按照甲方制定的治疗方案进行治疗，按时服药、接受检查和治疗。如乙方擅自更改治疗方案或不配合治疗，导致病情加重或出现其他不良后果，由乙方自行承担。

（3）乙方应遵守甲方的医疗秩序和规章制度，爱护医疗设施和设备。如因乙方的过错造成医疗设施和设备损坏的，乙方应承担赔偿责任。三、甲方的权利与义务1.权利（1）甲方有权根据乙方的病情和治疗需要，合理安排医疗资源，调整治疗方案。

（2）甲方有权要求乙方配合医疗检查和治疗，如实提供相关信息。如乙方不配合，甲方有权暂停或终止对乙方的治疗。

（3）甲方有权按照规定收取医疗费用，乙方应按照约定及时支付。2.义务（1）甲方应按照相关医疗规范和操作规程为乙方提供医疗服务，确保医疗服务质量。

（2）甲方应尊重乙方的人格尊严和隐私权，保护乙方的个人信息和病历资料。

（3）甲方应在治疗过程中密切观察乙方的病情变化，及时调整治疗方案，并将病情变化情况及时告知乙方或其家属。四、免责事项1.医疗风险（1）医疗行为具有一定的风险性，即使甲方尽到了合理的注意义务和医疗技术水平，仍可能出现一些无法预见、无法避免的不良后果。如药物过敏反应、手术意外、病情突然变化等。对于这些因医疗风险导致的不良后果，甲方不承担责任。

（2）乙方在接受治疗前，应充分了解治疗可能存在的风险，并签署相关的知情同意书。如乙方拒绝签署知情同意书，甲方有权拒绝为乙方提供相应的治疗服务。2.不可抗力（1）因不可抗力因素，如自然灾害、战争、疫情等，导致甲方无法正常提供医疗服务或造成乙方不良后果的，甲方不承担责任。

（2）在不可抗力因素发生后，甲方应及时采取措施，尽量减少对乙方的影响，并及时通知乙方或其家属。五、违约责任1.乙方违约责任（1）如乙方未按照本协议的约定履行义务，如隐瞒病情、不配合治疗、不按时支付医疗费用等，应承担相应的违约责任。

（2）乙方应赔偿因违约给甲方造成的损失，包括但不限于医疗费用、误工费、设备损坏赔偿费等。2.甲方违约责任（1）如甲方未按照本协议的约定履行义务，如违反医疗规范、泄露乙方隐私等，应承担相应的违约责任。

（2）甲方应赔偿因违约给乙方造成的损失，包括但不限于医疗费、误工费、精神损害抚慰金等。六、争议解决1.协商解决双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决。协商达成一致的，双方应签订书面协议，作为本协议的补充协议。2.诉讼解决如协商不成，任何一方有权向甲方所在地有管辖权的人民法院提起诉讼。七、协议生效与终止1.生效本协议自双方签字（或盖章）之日起生效。2.终止本协议在以下情形下终止：

（1）乙方的疾病治疗结束，且双方对治疗结果无异议。

（2）双方协商一致解除本协议。

（3）因不可抗力等原因导致本协议无法继续履行。八、其他条款1.保密条款双方应对在本协议履行过程中知悉的对方商业秘密、个人隐私等信息予以保密，未经对方书面同意，不得向任