病历书写基本规范

病历书写基本规范演讲人：医学生文献学习参考文献：胡大新。病历书写实用手册[M].河北科学技术出版社，2023.总则与基本要求01一、基本要求定义病历：医疗活动中形成的文字、符号、图表、影像、切片等总和分为：门（急）诊病历、住院病历书写原则客观、真实、准确、及时、完整、规范二、书写格式要求用笔蓝黑墨水、碳素墨水复写可用蓝/黑圆珠笔打印病历符合保存要求文字与术语使用中文，通用外文缩写可使用规范医学术语字迹清晰、语句通顺、标点正确三、修改与签名错字修改双线划在错字上，保留原字迹注明修改时间、修改人签名禁止刮、粘、涂掩盖原字签名要求相应医务人员签名实习/试用期医师：上级审阅修改并签名进修医师：按胜任能力认定四、时间与知情同意时间记录阿拉伯数字24小时制知情同意签字一般：患者本人无民事能力：法定代理人无法签字：授权人员抢救：机构负责人/授权负责人保护性医疗：告知近亲属签字门（急）诊病历02一、门急诊病历内容组成病历首页病历记录化验单、影像资料等首页内容姓名、性别、年龄、民族、婚姻、职业、住址、药物过敏史记录分类初诊病历复诊病历急诊：时间具体到分钟二、书写要求初诊记录就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要阴性体征、辅助检查、诊断、治疗意见、医师签名复诊记录就诊时间、科别、主诉、病史、必要体检及辅助检查、诊断、治疗意见、医师签名完成时限接诊医师就诊时及时完成住院病历03一、住院病历组成住院病历包括：病案首页入院记录病程记录各类知情同意书病危（重）通知书医嘱单辅助检查、体温单、影像、病理资料二、入院记录分类及时限分类入院记录再次/多次入院记录24小时内入出院记录24小时内入院死亡记录时限入院/再入院：24小时内完成24h入出院：出院后24h24h入院死亡：死亡后24h三、入院记录内容一般项目姓名、性别、年龄、民族、婚姻、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者主诉主要症状（体征）+持续时间现病史发病情况

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症状特点

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伴随症状

→诊治经过

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一般情况（饮食、睡眠、二便等）三、入院记录内容既往史疾病、手术、外伤、输血、过敏、预防接种史个人史、婚育史、月经史、家族史体格检查T、P、R、BP，全身系统查体专科情况三、入院记录内容辅助检查外院检查注明机构名称及检查号初步诊断主次分明，待查病例列出可能性诊断医师签名四、特殊入院记录再次/多次入院同一种疾病再次住院现病史先小结既往住院经过24小时内入出院记录入院＜24h出院含出入院时间、主诉、诊疗经过、诊断、医嘱24小时内入院死亡记录入院＜24h死亡含抢救经过、死亡原因、死亡诊断病程记录04一、病程记录总体要求定义入院记录后，对病情与诊疗的连续性记录内容病情变化辅助检查结果及意义上级医师查房、会诊意见诊疗措施及效果医嘱更改及理由医患沟通重要事项二、首次病程记录书写人：经治/值班医师时限：入院8小时内完成内容：病例特点拟诊讨论（诊断依据、鉴别诊断）诊疗计划三、日常病程记录频次病危：随时记录，至少每日1次，时间到分钟病重：至少2天1次病情稳定：至少3天1次四、上级医师查房主治医师首次查房入院48小时内完成日常查房按病情确定间隔科主任/副高以上查房病情分析、诊疗意见五、其他重要病程记录疑难病例讨论：科主任/副高以上主持交（接）班记录：交班班前写，接班24h内转科记录：转出前写，转入24h内阶段小结：每月1次抢救记录：抢救结束6小时内补记，时间到分钟有创操作记录：操作后即刻书写会诊记录：常规48h内，急会诊10分钟到场六、围手术期记录术前小结术前讨论麻醉术前访视+麻醉记录手术记录：术后24h内完成手术安全核查（三方签字）手术清点记录术后首次病程记录麻醉术后访视七、出院、死亡记录出院记录出院后24h内完成死亡记录死亡后24h内完成，时间到分钟死亡病例讨论死亡1周内，科主任/副高以上主持病重（病危）护理记录时间到分钟，客观记录七、出院、死亡记录出院记录出院后24h内完成死亡记录死亡后24h内完成，时间到分钟死亡病例讨论死亡1周内，科主任/副高以上主持病重（病危）护理记录时间到分钟，客观记录知情同意与医嘱05一、知情同意书手术同意书麻醉同意书输血治疗知情同意书特殊检查、特殊治疗同意书病危（重）通知书（一式两份）二、医嘱分类长期医嘱、临时医嘱要求一项医嘱一个内容，时间到分钟不得涂改，取消用红色“取消”并签名口头医嘱仅限抢救时使用护士复诵一遍抢救结束即刻补记打印病历与附则06一、打印病历要求及时打印，手写签名统一纸张、字体、排版已签名打