第十六章 社会保险的法规与政策 社会工作法规与政策（中级）

社会工作法规与政策

（中级）中国人民大学出版社北京社会保险的法规与政策第十六章本章知识点第一节养老保险的法规与政策一、基本养老保险体系构成与运行(一)基本养老保险体系构成城镇职工基本养老保险、城乡居民基本养老保险（2022年启动全国统筹，实现跨区域责任共担与待遇平衡）(二)基本养老保险运行机制（１）筹资城镇职工基本养老保险为单位与个人共同缴费。城乡居民基本养老保险由个人选择缴费档次，地方政府根据缴费档次进行补贴。针对城乡低保家庭、特困供养人员、重度残疾人等困难群体，政府给予补贴。（２）待遇计发养老金由基础养老金与个人账户养老金组成。待遇与参保年限、缴费金额挂钩。第一节养老保险的法规与政策二、城镇职工基本养老保险法规与政策(一)参保与缴费规定用人单位和职工“双方共担”:用人单位按照本单位职工工资总额的比例缴纳，纳入统筹基金账户。

职工以本人工资(上年度月平均工资)8%的比例缴纳，计入个人账户缴费基数上下限：当地职工月平均工资的60%~300%；个体工商户和灵活就业人员可在所在省份全口径城镇单位就业人员平均工资的0.6倍至3倍之间自行选定缴费基数企业缴费基数两种核定方式：职工工资总额；职工个人缴费工资基数之和(二)待遇计发与调整办法遵循“多缴多得、长缴多得”原则１．待遇计发办法

基础养老金=(参保人退休时当地上年度在岗职工月平均工资+本人指数化月均缴费工资)÷2×缴费总年限×1%个人账户养老金=参保人退休时个人账户累计储存额÷国家规定的对应退休年龄计发月数个人账户养老金不得提前支取，记账利率不得低于银行定期存款利率，免征利息税。个人死亡时，其个人账户余额可以继承。第一节养老保险的法规与政策二、城镇职工基本养老保险法规与政策(二)待遇计发与调整办法２．特殊情形处理对于达到法定退休年龄但缴费尚未满15年的参保人员的处理方式：（１）延长缴费至满15年，其中2011年７月１日前参保的人员，延长缴费５年后仍未满15年的，可一次性补缴至满15年（２）申请转入户籍所在地居民保险享受相应的待遇。（３）参保人员既不延长缴费也不转入城乡居民基本养老保险的，可书面申请终止职工养老保险关系，经社保经办机构确认后，个人账户储存额一次性退还本人。３．待遇调整结合定额调整、挂钩调整与适当倾斜(对高龄退休人员、艰苦边远地区人员等)等每年调整第一节养老保险的法规与政策二、城镇职工基本养老保险法规与政策(三)关系转移与接续跨统筹区域就业缴费年限累计计算；达到法定退休年龄，基本养老金的核发遵循“分段计算、统一支付”原则兑现；转移主要包括两部分资金:(1)个人账户储存额，1998年1月1日之前按个人缴费累计本息转移，1998年1月1日以后按个人账户全部储存额转移；(2)统筹基金部分，以本人1998年1月1日以后各年度实际缴费工资为基数，按总和的12%计算转移，不足1年按实际缴费月数核算第一节养老保险的法规与政策(一)参保与筹资机制三、城乡居民基本养老保险法规与政策缴费档次补助：最低档次缴费的，每人每年补贴不低于30元；选择500元及以上档次缴费的，每人每年补贴不低于60元，具体由省级政府确定特殊保障：政府为重度残疾人等缴费困难群体代缴部分或全部最低档次养老保险费参保范围：年满16周岁(不含在校学生)、未在国家机关或事业单位任职及未纳入城镇职工基本养老保险保障范围内的城乡居民，在其户籍地自愿参保，自主选档缴费第一节养老保险的法规与政策三、城乡居民基本养老保险法规与政策(二)待遇领取与资格认证新参保人员应满足累计缴费满15年并年满60周岁才能领取待遇，制度实施前(2014年前)已年满60周岁且未领取养老金的，直接领取；未满60周岁，距60周岁不足15年的应逐年缴费至满15年；距60周岁超过15年的，按年缴费累计不少于15年，原则上不得一次性补缴；待遇领取人员死亡的，从次月起停止养老金发放；丧葬补助金标准可按参保人员死亡时本省份上年度城镇居民月人均可支配收入的2倍测算；国家最低基础养老金：标准为2024年为每人每月123元，原则上每年调整；第一节养老保险的法规与政策(三)跨制度衔接与全国统筹三、城乡居民基本养老保险法规与政策职工基本养老保险与居民基本养老保险间转移接续条件:参保人到法定退休年龄后，职工基本养老保险缴费满15年的，可申请将居民基本养老保险个人账户并入职工基本养老保险，按职工办法计发待遇，原居民缴费年限部分不合并计算或折算为城镇职工养老保险缴费年限；城镇职工缴费不足15年的，可转入城乡居民基本养老保险，缴费年限合并计算，按城乡居民养老保险办法领取待遇，个人账户储存额并入城乡居民养老保险个人账户；已领取养老保险待遇的人员不再办理制度衔接手续；同一年度重复参保，重复缴费时段只认城镇职工基本养老保险缴费年限。养老保险关系转移接续的程序:(1)提交书面申请；(2)待遇领取地经办机构15个工作日内向原养老保险关系所在地经办机构发联系函；(3)原参保地经办机构收到联系函后15个工作日内传递缴费信息和划转基金。(4)待遇领取地经办机构在确认资金到账后15个工作日内办结并告知参保人；第二节医疗保险和生育保险的法规与政策(一)职工基本医疗保险制度一、基本医疗保险制度的法规与政策１．参保与缴费规定：实行“统筹基金＋个人账户”的筹资结构（１）单位按职工工资总额的6%左右缴费入统筹基金；（２）职工按本人工资收入的2%缴费入个人账户；（３）退休人员的个人账户由统筹基金定额划入，额度参照本地统筹当年基本养老金平均水平的2%左右，具体比例由省级统筹地区确定；（４）灵活就业人员个人承担全部缴费；２．医疗待遇范围与结算流程（１）普通门（急）诊医疗待遇“个人账户＋门诊统筹”的支付机制；职工在定点医疗机构自付部分，用个人账户支付；多发病、常见病门诊费用纳入统筹基金，起付标准和最高支付限额由各统筹地区设定，基金支付比例从50%起步；第二节医疗保险和生育保险的法规与政策(一)职工基本医疗保险制度一、基本医疗保险制度的法规与政策２．医疗待遇范围与结算流程（２）门慢特待遇：针对高费用慢性病、重大疾病参保人员在门诊时的报销待遇；可在定点医疗机构享受似住院的统筹基金报销待遇（３）住院医疗待遇：一级医院报销比例为90％～95％，二级医院为85％～90％，三级医院为80％～85％，并设有为30万元至50万元的年度支付上限（４）大病保险待遇：基本医保报销后自付费用由大病保险按规定比例补偿，最高支付限额为20万元至30万元（５）异地就医结算：在备案地定点医疗机构直接联网结算住院费用（６）个人账户使用范围：本人及其配偶、父母、子女在定点机构的个人支付费用，探索上述人员参加居民基本医疗保险的个人缴费（７）特殊人员待遇安排：离休干部、老红军等群体的医疗费用仍由原资金渠道列支；二等乙级及以上革命伤残军人继续单独建账管理；退休人员不再缴费；公务员可享受公务员医疗补助第二节医疗保险和生育保险的法规与政策(二)城乡居民基本医疗保险制度一、基本医疗保险制度的法规与政策１．参保与缴费规定：政府补贴与个人缴费；低保对象、丧失劳动能力的残疾人及低收入家庭中的老年人和未成年人等群体的个人缴费部分由政府补贴；每年9月至12月办理下一年度参保登记和缴费；２．医疗待遇范围与结算流程：(1)普通门(急)诊医疗待遇：统筹基金按比例报销，不设个人账户；起付线以上部分按50%~70%的比例报销，年度封顶线为2000~4000元；(2)门慢特待遇：指定医疗机构治疗费用按70%~90%的比例报销；病种定额管理，每种疾病设定年限额和就医次数限制；第二节医疗保险和生育保险的法规与政策(二)城乡居民基本医疗保险制度一、基本医疗保险制度的法规与政策(3)住院医疗待遇一级医院起付线200～400元，二级医院起付线400～500元，三级医院起付线800～1500元；报销比例一级医院85％～90％，二级医院70％～80％，三级医院50％～70％；封顶线20～30万元；(4)大病保险待遇资金由医保基金统一划转；医疗费用越高，报销比例越高，最高可达60％～80％不等；(5)异地就医结算备案的住院费用可在异地定点医院实现直接结算；２．医疗待遇范围与结算流程：第二节医疗保险和生育保险的法规与政策(一)生育保险的参保与保费缴纳二、生育保险制度的法规与政策１．单位参保与覆盖范围

单位缴纳生育保险费，职工个人不缴费；参保对象包括城镇企业、机关、事业单位及其在职职工；新就业形态劳动者、农民工及灵活就业人员等可纳入２．缴费比例、基数与征缴流程

2020年起生育保险与职工基本医疗保险合并实施；单位缴费基数以职工上年度月平均工资为基础，在社会平均工资的60%~300%区间内确定生育医疗费用由医保系统直接结算，生育津贴由职工基本医疗保险基金支付。３．特殊群体的政策处理劳务派遣单位为劳动者缴纳生育保险费，生育津贴由实际用工单位承担。灵活就业人员可通过职工基本医疗保险或城乡居民基本医疗保险报销部分生育医疗费用第二节医疗保险和生育保险的法规与政策(二)生育保险待遇与获取二、生育保险制度的法规与政策１．生育保险待遇范围与标准职工可申领生育医疗费用与生育津贴等，职工未就业配偶享受生育医疗费用报销待遇，不享受生育津贴。生育医疗费用包括住院分娩、产前检查、计划生育手术、生育并发症治疗、住院流产、中期引产等费用。生育津贴按用人单位上年度职工月平均工资除以30天再乘以产假天数计发。流产按妊娠月份享有相应津贴。正常分娩，98天产假(含产前休假15天)；难产加15天；多胞胎每多生育1个婴儿加15天妊娠未满4个月流产产假15天；妊娠4个月以上流产产假42天。２．享受生育保险待遇的条件与申领流程(1)要求:连续缴费至分娩前满足最低月数；分娩等在医保定点或政府指定机构完成；符合计划生育政策；(2)流程:就医结算—材料提交(出院后用人单位填写“生育保险待遇申请表”)—审核支付—津贴发放(单位收到津贴后5个工作日内发放至职工)第三节失业保险和工伤保险的法规与政策一、失业保险制度的法规与政策参保对象缴费规定强制参保，覆盖城镇企业事业单位及其职工基金实行省级统筹，确保专款专用基金来源包括单位及职工缴纳的保险费；基金利息；财政补贴；法律允许纳入的其他资金2025年延续阶段性降低保险费率至１％的政策（执行期限至2025年12月31日）个人费率不得超过单位费率，总和不超过１％单位按本单位工资总额的2%缴费；在职职工按本人工资的1%缴费；农民合同制工人无须个人缴费第三节失业保险和工伤保险的法规与政策(二)失业保险待遇与申领要求一、失业保险制度的法规与政策１．失业保险待遇（１）失业保险金支付基本生活费用（２）医疗补助金失业期间的职工基本医疗保险保费由失业保险基金全额代缴（３）丧葬补助金和抚恤金遗属可依法申领一次性丧葬补助金及抚恤金，个人死亡同时符合多项丧葬补助金条件的，遗属只能选一项（４）职业培训和职业介绍补贴取得职业技能等级证书，初级最高1000元、中级最高1500元、高级最高2000元补贴农民合同制工人连续工作满1年且单位缴费，劳动合同期满未续订或提前解除的，可获一次性生活补助。第三节失业保险和工伤保险的法规与政策(二)失业保险待遇与申领要求一、失业保险制度的法规与政策２．失业保险金申领要求失业保险金申领要求:（1）累计缴费满1年不足5年最长领12个月，满5年不足10年最长领18个月，10年以上最长领24个月；（2）重新就业再次失业的，缴费时间重新计算，如存在前次未领完的月数，可与新期限累加，但累计领取月数最长24个月；（3）重新就业不满1年再次失业的，可继续申领前次未领取的失业保险金；失业人员领取失业保险金条件:（1）失业人员失业前单位及本人参保且累计缴费满1年；（2）非本人主观原因失业、就业中断；（3）已进行失业登记并有求职要求。领取期间若出现重新就业、开始领取基本养老保险金、移居境外、服兵役或无正当理由拒绝接受适当工作及培训等情形，失业保险金立即停发。第三节失业保险和工伤保险的法规与政策(二)失业保险待遇与申领要求一、失业保险制度的法规与政策1.用人单位在劳动关系终止后7日内向经办机构备案失业人员名单，出具终止或解除劳动关系证明；3.失业保险金自办理失业登记之日起计算，由社会保险经办机构按月发放；2.失业人员持前述证明到经办机构完成失业登记；２．失业保险金申领要求申领流程:第三节失业保险和工伤保险的法规与政策(一)参保对象与缴费规定二、工伤保险制度的法规与政策参保对象：境内所有企业、事业单位、民办非企业单位等组织，以及有雇工的个体工商户及其职工；缴费规定：（1）用人单位为全部职工缴纳工伤保险费，职工个人无须承担缴费；（2）缴费数额为单位职工工资总额乘以单位缴费费率，费率实行行业差别与浮动并行，八类风险等级行业对应0.2%~1.9%的基准费率，按企业工伤发生率、基金收支情况在50%以内上下浮动；难以按工资总额计费的建筑施工等行业，按项目总造价比例或定额方式缴费。第三节失业保险和工伤保险的法规与政策二、工伤保险制度的法规与政策(二)工伤保险基金来源与支出工伤保险基金构成：用人单位缴纳的保险费为主体，利息为补充，法律允许的其他资金合并计入；应留有一定比例的储备金用于统筹地区重大事故的工伤保险待遇支付；基金支出结构：工伤预防费不超过统筹地区上年度工伤保险基金征缴收入的3%；费用用于工伤事故与职业病预防的宣传、培训、风险评估及技术推广；享受条件：因工作原因遭受事故伤害或患职业病，经工伤认定，即可依法享受工伤待遇。费用涵盖范围：医疗及康复费用，住院伙食补贴，异地就医交通食宿费，伤残辅助器具安装配置费，生活护理费，一次性伤残补助金及一至四级伤残职工伤残津贴，一次性医疗补助金，丧葬补助金、供养亲属抚恤金、因工死亡补助金，以及劳动能力鉴定所需费用；第三节失业保险和工伤保险的法规与政策二、工伤保险制度的法规与政策(三)工伤认定与劳动能力鉴定程序工伤认定范围:在工作场所正常工作期间因履行职务受到事故伤害。在工作时间前后因从事与工作有关的预备性、收尾性工作受到事故伤害。罹患法定职业病。工作时间在工作场所作业中遭受事故伤害或因履职遭受暴力等意外伤害。因工外出期间，由于工作原因受伤或者发生事故下落不明。上下班途中非本人主要责任的交通事故致伤等。法律、行政法规规定的其他应当认定为工伤的情形。（注：工作时间在岗位上因突发疾病死亡或48小时内抢救无效死亡、在抢险救灾中负伤，以及军队转业的因战因公致残且已取得革命伤残军人证的退役残疾军人旧伤复发等，按规定可“视同工伤”处理。）第三节失业保险和工伤保险的法规与政策二、工伤保险制度的法规与政策(三)工伤认定与劳动能力鉴定程序工伤认定的申请主体与时限要求:用人单位须在事故伤害发生或被确诊、鉴定为职业病之日起30日内提出工伤认定申请；若单位未按时申请，职工本人、亲属或工会组织可在1年内补充申请；社保行政部门自受理之日起60日内作出工伤认定结论；简易案件，可缩短至15日；20日内送达书面结论；劳动能力鉴定程序确认：伤情稳定后，如存在影响劳动能力的残疾情形，应由职工本人、职工近亲属或所在单位向设区的市级劳动能力鉴定委员会提出鉴定申请；鉴定机构自受理之日起60日内作出结论，案情复杂的可顺延30日；专家鉴定意见：鉴定委员会从专家库随机抽取3名或5名专家组成专家组，出具最终结论，结论须于20日内送达；对初次鉴定结论不服的，可在收到鉴定结论之日起15日内向省级劳动能力鉴定委员会申请再次鉴定；申请复查鉴定：若相关各方中有认为职工伤情在劳动能力鉴定结论作出１年后发生变化的，可依法申请复查鉴定；第三节失业保险和工伤保险的法规与政策二、工伤保险制度的法规与政策(四)工伤保险待遇与支付管理工亡职工补助：一次性工亡补助金（按上年度全国城镇居民人均可支配收入的20倍）；丧葬补助金（按统筹地区上年度职工月平均工资的６个月总额）；供养亲属抚恤金（按工亡职工本人工资一定比例计发，总额不超生前工资）；工伤保险待遇支付管理环节：资格审核、待遇核定与发放方式确定等支付方式：与协议机构直接结算、通过银行账户（含社保卡）转账和先行垫付后报销；特殊情况处理：供养亲属可在职工失联期间申请抚恤待遇；长期享受待遇人员需定期接受资格认证；第四节社会保险管理的法规与政策(一)社会保险基金构成一、社会保险基金遵循“专款专用、收支平衡”原则；预算内缺口由县级以上人民政府补贴。基本养老保险基金收支缺口由同级财政补贴，可通过投资运营获取收益。投资严格限定在境内。基本医疗保险基金可依法开展投资运营以实现保值增值。失业保险基金以缴费为主要来源，以财政补贴为重要补充，利息收入纳入基金范围。工伤保险基金来源仅限于单位缴费、利息等，不得用于投资运营。生育保险基金由用人单位全额缴费，职工不缴费。全国社会保障基金由专门机构管理，可开展投资运营。理事会为法定管理机构。第四节社会保险管理的法规与政策一、社会保险基金(二)社会保险费征缴征缴单位：税务部门；单位的社会保险登记:单位自成立之日起30日内持营业执照和登记证书(或单位印章)申请登记，经办机构应于15日内完成审核并发放登记证件；登记事项发生变更或单位依