厦门医院内部控制制度

PAGE厦门医院内部控制制度一、总则（一）制定目的本内部控制制度旨在规范厦门医院的各项业务活动，提高医院管理水平，保障医院资产安全，确保医院财务信息真实、完整，有效防范和控制医院运营风险，促进医院可持续发展，更好地为社会提供优质的医疗服务。（二）制定依据本制度依据国家相关法律法规，如《中华人民共和国会计法》《医院财务制度》《医院会计制度》《医疗机构财务会计内部控制规定（试行）》等，结合厦门医院的实际情况制定。（三）适用范围本制度适用于厦门医院及其所属各部门、科室，涵盖医院的医疗、教学、科研、行政、后勤等各项活动。（四）基本原则1.合法性原则：严格遵守国家法律法规和行业标准，确保医院的各项业务活动合法合规。2.全面性原则：内部控制覆盖医院所有业务活动和关键环节，贯穿决策、执行和监督全过程。3.重要性原则：在全面控制的基础上，关注重要业务事项和高风险领域，实施重点控制。4.制衡性原则：医院内部各部门、各岗位之间权责分明、相互制约，形成有效的制衡机制。5.适应性原则：内部控制制度应与医院的规模、性质、业务特点和管理要求相适应，并随着外部环境的变化和医院内部管理的需要不断完善。6.成本效益原则：内部控制在设计和运行过程中，应权衡实施成本与预期效益，以合理的控制成本实现最佳的控制效果。二、组织架构与职责分工（一）组织架构厦门医院建立健全了一套科学合理的组织架构，包括医院管理层、职能部门、临床科室、医技科室和后勤保障部门等。医院管理层负责医院的整体战略规划和决策；职能部门如财务科、审计科、人力资源科、医务科、护理部等，分别承担相应的管理职能；临床科室和医技科室是医院提供医疗服务的核心部门；后勤保障部门为医院的正常运转提供支持和保障。（二）职责分工1.医院管理层职责负责制定医院的发展战略、经营方针和年度计划，并组织实施。对医院的重大决策、重大项目安排和大额资金使用进行审批。监督医院内部控制制度的执行情况，对内部控制的有效性负责。2.职能部门职责财务科负责医院财务预算的编制、执行和分析，合理安排资金，确保医院财务收支平衡。严格执行国家财务制度和会计准则，进行会计核算和财务管理，提供准确、及时的财务信息。加强财务内部控制，防范财务风险，对医院的资金、资产进行有效管理。参与医院经济活动的决策和分析，为医院管理层提供财务支持和建议。审计科制定医院内部审计制度和工作计划，对医院的财务收支、经济活动、内部控制等进行审计监督。检查财务和经济资料的真实性、合法性和完整性，发现问题及时提出整改意见，并跟踪整改落实情况。对医院的重大投资项目、重要经济合同等进行专项审计，防范投资风险和合同风险。协助医院管理层完善内部控制制度，促进医院管理水平的提高。人力资源科负责医院人力资源规划、招聘、培训、绩效考核、薪酬福利等工作，建立科学合理的人力资源管理体系。加强员工职业道德教育和业务培训，提高员工素质，确保员工胜任本职工作。制定员工岗位责任制，明确各岗位的职责和权限，促进内部控制的有效执行。医务科负责医院医疗业务管理，制定医疗质量管理制度和诊疗规范，组织医疗质量控制和考核。协调医院各科室之间的医疗工作，组织疑难病例讨论和会诊，提高医疗服务质量。负责医疗纠纷的处理和防范，加强医患沟通，维护医院正常医疗秩序。组织医务人员参加业务培训和学术交流，不断提高医疗技术水平。护理部负责医院护理工作的管理，制定护理质量标准和操作规程，组织护理质量检查和评估。合理调配护理人员，确保护理工作的连续性和质量。加强护理人员培训和职业道德教育，提高护理服务水平。参与医院感染控制工作，落实各项护理感染防控措施。3.临床科室职责严格执行医院的各项规章制度和诊疗规范，为患者提供优质、安全、有效的医疗服务。负责本科室医疗质量控制，加强对医疗过程的管理，及时发现和解决医疗问题。合理使用科室资源，控制医疗成本，提高科室经济效益。配合医院职能部门做好各项管理工作，及时反馈科室工作中的问题和建议。4.医技科室职责按照医院的工作流程和质量标准，为临床科室提供准确、及时的医技检查和诊断服务。加强设备管理和维护，确保设备正常运行，提高设备使用效率。严格执行检验、检查报告审核制度，保证报告质量。配合临床科室开展新技术、新项目，提高医院整体医疗技术水平。5.后勤保障部门职责负责医院的物资采购、供应、保管和维修等工作，确保医院物资供应及时、质量可靠。加强医院基础设施建设和维护，保障医院正常运转。做好医院的环境卫生、安全保卫、水电供应等后勤保障工作，为患者和员工提供良好的工作和就医环境。建立健全后勤管理制度，提高后勤服务质量和效率，降低后勤成本。三、风险评估与应对（一）风险识别1.医疗风险医疗技术风险：如手术失败、误诊误治等，可能导致患者医疗损害，引发医疗纠纷。医疗安全风险：如医院感染、药品不良反应、医疗器械故障等，可能影响患者健康和医院声誉。医疗质量风险：如医疗服务流程不规范、医疗文书书写错误等，可能降低医疗服务质量，影响患者满意度。2.财务风险预算风险：预算编制不合理、执行偏差大，可能导致医院资金紧张或资源浪费。资金风险：资金筹集困难、资金使用不当，可能影响医院正常运营和发展。成本风险：医疗成本控制不力，可能导致医院经济效益下降。3.运营风险人力资源风险：人员配备不足、人员流动频繁、员工素质不高，可能影响医院工作效率和服务质量。信息系统风险：信息系统故障、数据泄露、信息安全漏洞等，可能影响医院业务正常开展和患者信息安全。外部环境风险：政策法规变化、市场竞争加剧、自然灾害等，可能给医院带来不利影响。（二）风险评估医院定期对识别出的风险进行评估，采用定性与定量相结合的方法，评估风险发生的可能性和影响程度。根据风险评估结果，确定风险等级，将风险分为高风险、中风险和低风险。（三）风险应对策略1.风险规避：对于高风险且无法有效控制的风险，采取规避措施，如放弃某些高风险的医疗项目或业务活动。2.风险降低：对于中风险，通过制定相应的控制措施，降低风险发生的可能性或影响程度。如加强医疗质量管理，降低医疗风险；优化预算管理，降低财务风险。3.风险分担：对于部分风险，可通过购买保险、签订合同等方式，将风险转移给其他方。如购买医疗责任保险，分担医疗纠纷风险。4.风险承受：对于低风险，在医院可承受范围内，采取接受风险的策略。但仍需密切关注风险变化，适时调整应对措施。四、控制活动（一）预算控制1.医院建立健全预算管理制度，加强预算编制、审批、执行、调整、分析和考核等环节的管理。2.预算编制应结合医院战略规划、年度工作计划和业务发展需求，采用零基预算等方法，确保预算的科学性和合理性。3.预算审批应严格按照规定程序进行，确保预算的严肃性。4.加强预算执行监控，定期对预算执行情况进行分析和评估，及时发现和解决预算执行中的问题。5.确需调整预算的，应按照规定程序办理审批手续。6.建立预算考核机制，对各部门预算执行情况进行考核评价，将考核结果与部门绩效挂钩。（二）收入控制1.规范医疗收费行为，严格执行国家物价政策，确保收费项目准确、收费标准合规。2.加强收费票据管理，建立票据领购、使用、保管、核销等制度，防止票据丢失、被盗用。3.完善收入核算流程，确保收入及时、准确入账。4.加强对门诊、住院收费处等收入环节的监控，防止漏收、错收等情况发生。5.定期对医院收入情况进行分析，及时发现收入异常变动，查明原因并采取相应措施。（三）支出控制1.建立健全支出管理制度，明确各项支出的审批权限和程序。2.严格执行国家财经法规和医院财务制度，控制支出范围和标准，杜绝不合理支出。3.加强物资采购管理，建立采购预算、采购审批、供应商选择、采购合同签订、验收付款等环节的控制制度，确保采购物资质量合格、价格合理、手续齐全。4.加强固定资产管理，建立固定资产购置、验收、登记、保管、使用、维护、处置等管理制度，定期进行清查盘点，确保固定资产安全完整。5.严格控制费用报销，加强对报销凭证的审核，确保报销事项真实、合规。（四）资产控制1.货币资金控制加强现金库存限额管理，严格执行现金收支规定，确保现金安全。加强银行账户管理，定期核对银行账户余额，严禁出租、出借银行账户。建立货币资金授权审批制度，明确审批权限和程序，防止货币资金被挪用、贪污。2.债权债务控制加强应收账款管理，定期与患者或其他债务人核对账目，及时催收欠款。严格控制应付账款支付，确保支付合规、合理。建立债权债务清查制度，定期进行清查，及时发现和处理债权债务问题。3.存货控制加强存货采购、验收、保管、领用、盘点等环节的管理，确保存货数量准确、质量合格。建立存货定额管理制度，合理确定存货储备量，降低存货成本。定期对存货进行盘点，及时处理盘盈、盘亏和毁损存货。（五）工程项目控制1.建立工程项目管理制度，规范工程项目立项、可行性研究、设计、招标、施工、监理、竣工验收等环节的管理。2.加强工程项目预算管理，严格控制工程成本。3.建立工程项目质量控制制度，确保工程质量符合要求。4.加强工程项目进度控制，确保工程按时完成。5.建立工程项目竣工决算审计制度，对工程项目进行全面审计，确保工程项目资金使用合理、资产交付完整。（六）对外投资控制1.建立对外投资管理制度，明确对外投资的决策程序、审批权限和风险控制措施。2.加强对外投资可行性研究和论证，确保投资项目符合医院发展战略和投资政策。3.严格执行对外投资审批程序，未经批准不得擅自对外投资。4.加强对外投资项目的跟踪管理，及时掌握投资项目的收益情况和风险状况，定期进行投资效益分析和评价。5.建立对外投资处置制度，规范投资处置程序，确保投资资产安全。（七）合同控制1.建立合同管理制度，明确合同签订、审批、执行、变更、解除等环节的管理要求。2.加强合同签订前的调查和审核，确保合同主体资格合法、合同内容合规。3.严格执行合同审批程序，明确审批权限和责任，防止合同风险。4.加强合同执行过程的监控，及时发现和解决合同执行中的问题。5.建立合同纠纷处理机制，妥善处理合同纠纷。（八）信息系统控制1.建立信息系统管理制度，加强信息系统的规划、建设、运行、维护和安全管理。2.确保信息系统的开发、采购符合医院业务需求和技术标准，保障信息系统的稳定性和可靠性。3.加强信息系统用户管理，设置合理的用户权限，防止信息泄露和非法操作。4.建立信息系统数据备份和恢复制度，定期进行数据备份，确保数据安全。5.加强信息系统安全防护，防范网络攻击、病毒感染等安全风险。五、信息与沟通（一）信息收集与传递1.医院建立广泛的信息收集渠道，包括内部各部门、科室之间的信息交流，以及外部政策法规、市场动态、行业信息等的收集。2.明确信息传递的流程和方式，确保信息能够及时、准确地传递到相关部门和人员。3.建立信息共享平台，实现医院内部信息的实时共享，提高工作效率。（二）沟通机制1.建立定期的沟通会议制度，如医院管理层会议、部门协调会、科室座谈会等，加强医院内部各层级之间的沟通与交流。2.加强医患沟通，建立多种沟通渠道，如门诊咨询、住院回访、医患沟通日等，及时了解患者需求和意见，提高患者满意度。3.加强与外部机构的沟通，如与医保部门、卫生行政部门、供应商、合作伙伴等的沟通，及时掌握外部政策变化和市场动态，维护医院良好的外部关系。六、内部监督（一）内部审计监督1.医院审计科定期对医院内部控制制度的执行情况进行审计检查，重点检查预算执行、财务收支、经济活动、资产管理等方面的内部控制。2.对审计发现的问题及时提出整改意见，并跟踪整改落实情况，确保内部控制制度的有效执行。3.开展专项审计工作，如对重大投资项目、重要经济合同、专项资金使用等进行审计，防范风险。（二）纪检监察监督1.医院纪检监察部门负责对医院工作人员遵守法律法规和医院规章制度情况进行监督检查。2