肺癌脑转移中国治疗指南（2026年）要点解读课件

肺癌脑转移中国治疗指南解读（2026）目录01前言02新版指南更新要点解读前言01前言

脑转移瘤包括脑实质转移和脑膜转移。脑实质转移瘤最常见的发生部位为大脑半球，其次为小脑和脑干。脑膜转移较脑实质转移少见，但预后更差。近年来，随着肺癌发病率的上升，诊疗技术不断发展，使患者生存时间延长。肺癌脑转移发生率明显高于黑色素瘤、乳腺癌、肾癌及结直肠癌，20%～65%的肺癌患者在病程中会发生脑转移，是脑转移性肿瘤中最常见的类型。

新版指南对肺癌脑转移患者的流行病学数据、临床表现、诊疗手段等进行了系统更新，全面纳入了截至2025年8月31日获得国家药监局（NMPA）批准上市的新药、新增适应证及新治疗方案。临床诊断02二、临床诊断

1.临床表现二、临床诊断2.辅助检查无禁忌证前提下，肺癌脑转移诊断应首选头颅MRI，其中脑实质转移瘤MRI多表现为边界清晰的圆形病灶，周围常伴水肿带。脑膜转移的MRI特征则主要为沿脑沟（柔脑膜）/颅骨下方、大脑镰或小脑幕（硬脑膜转移）的FLAIR序列高信号影。影像学CT检查也是肺癌脑转移诊断重要手段。头颅CT可快速识别颅内占位及其并发症（出血及脑积水），尤其适用于急诊评估；PET-CT则在脑转移检测中敏感性有限，可结合头颅MRI（首选）或增强CT扫描增加检出率。此外，脑转移患者易出现脑脊液压力增高、蛋白含量增高，可行腰椎穿刺测量脑脊液压力，并行脑脊液常规、生化和细胞病理学检查。血清肿瘤标志物亦可作为辅助监测指标。而对于肺腺癌或含有腺癌成分的其他类型肺癌，则应在进行病理诊断的同时常规进行基因检测、程序性死亡配体-1（PD-L1）蛋白表达等免疫组化检测，并依据患者个体化表达水平选择相应靶向药物和评估免疫治疗可能性，制定精准的治疗方案。治疗03三、治疗1.外科手术治疗推荐意见1：肺癌脑转移瘤患者是否适合手术切除需考虑组织学类型、肿瘤个数、肿瘤大小、肿瘤部位、患者全身状况等，以上因素要单独评估，但手术选择应该整合所有因素、综合权衡。值得注意的是，肺癌脑转移的患者都是

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期患者，手术选择应该谨慎（1级推荐）。手术治疗脑转移瘤主要适用于脑内单发、位置易于切除、肿瘤或其水肿占位效应明显或引起脑积水的患者。多发脑转移瘤是否接受手术治疗尚存争议：转移灶≤3个且能完全切除者可行手术；但对于多发转移（>3个），一般首选全脑放疗（WBRT）或立体定向放疗（SRT），但若出现脑疝、卒中或脑积水等危及生命的情况，仍需手术减压。此外，位于脑干、丘脑等脑深部或功能区的转移瘤，因手术致残风险较高，原则上不推荐首选外科手术治疗。三、治疗2.放疗（1）NSCLC多项研究证实，对脑转移瘤灶≤4个的非小细胞肺癌（NSCLC）患者行单纯SRT，相较于WBRT及WBRT联合SRT更具生存优势，能够显著提高局部控制率并保护神经认知功能。RTOG90-05研究确立了不同长径肿瘤单次立体定向放疗（SRS）耐受剂量：≤2cm为24Gy，2.1～3cm为18Gy，3.1～4cm为15Gy。长径>4cm时推荐行大分割立体定向放射治疗（HSRT）治疗（单次计量3.5～4Gy）。对于脑转移灶>4个的患者，放疗方案尚有争议。WBRT联合海马保护技术（HA-WBRT）及美金刚可降低认知损伤风险；SRT的相关研究则证实其对存在4～10个转移灶患者在控制病灶及延长生存方面具有优势。建议对预期生存期较长患者优先考虑SRT并密切随访，并将WBRT作为挽救治疗手段。而对于接受手术切除的脑转移瘤患者，术后辅助放疗是降低复发风险的关键举措。前瞻性研究结果显示，针对孤立性脑转移病灶最大径<5cm的患者，术后SRT组神经认知功能恶化速度较WBRT组明显减缓，6个月时认知功能障碍发生率降低33.6%（85%vs.52%，P

<0.00031）。因此

SRT已经被确立为术后首选放疗模式。三、治疗2.放疗（2）SCLC小细胞肺癌（SCLC）具有高度侵袭性，早期即可发生隐匿性脑微转移，因此WBRT是SCLC脑转移的标准治疗。然而，近期多项研究显示，转移灶数量较少患者接受SRT疗效更佳。因此指南建议对接受预防性WBRT后出现弥漫性脑转移的SCLC患者，在进行严格剂量评估后可考虑再次行WBRT，出现寡进展者则优先选择SRT。三、治疗3.化疗（1）NSCLC化疗仍是当前NSCLC脑转移患者重要且不可或缺的综合治疗手段。其中，培美曲塞对于非鳞状NSCLC患者具有良好的抗肿瘤活性，该药物联合铂类对NSCLC脑转移患者的颅内病灶也有控制作用。GFPC07-01研究显示，初治患者接受顺铂联合培美曲塞化疗并序贯WBRT后，其颅内客观缓解率（iORR）达41.9%，中位总生存期（OS）为7.4个月。此外，针对脑膜转移的治疗，鞘内注射培美曲塞亦取得显著效果：一项

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期研究结果显示鞘内注射培美曲塞治疗伴有脑膜转移、表皮生长因子受体-酪氨酸激酶抑制剂（EGFR-TKI）耐药NSCLC患者的iORR为80.3%和84.6%，中位OS分别为12和9个月；除上述方案外，替莫唑胺单药或联合其他化疗也可为既往接受过全脑放疗或全身化疗的脑转移患者提供控制颅内病灶、延长生存的选项。三、治疗3.化疗（2）SCLC铂类联合依托泊苷/伊立替康方案作为SCLC患者标准一线全身化疗方案，对颅内患者转移病灶也有一定疗效。研究显示，对于基线伴脑转移的SCLC患者，伊立替康联合卡铂化疗iORR为65%，依托泊苷联合顺铂化疗iORR为30%，拓扑替康二线治疗SCLC脑转移患者iORR也可达33%。因此对于广泛期SCLC伴有/无症状脑转移患者，一线治疗可优先考虑全身化疗，化疗后/脑转移进展时再考虑WBRT。三、治疗4.鞘内注射推荐意见6：对于脑膜转移且经全身治疗后无法有效控制的患者，培美曲塞鞘内注射可以作为一种治疗选择（3类推荐）。鞘内注射化疗是将化疗药物直接注入蛛网膜下腔，以提高脑脊液药物浓度的一种给到方式，主要包括腰椎穿刺和经Ommaya储液囊脑室内化疗。后者安全性相对更高，可减少药物误注硬膜外间隙的风险，并减少血肿发生。临床常用鞘内注射化疗药物包括培美曲塞、甲氨蝶呤、阿糖胞苷和塞替派，联用糖皮质激素可减轻神经不良反应。鞘内化疗是NSCLC脑膜转移的重要治疗手段。研究显示，对于EGFR-TKI耐药患者，鞘内注射培美曲塞的iORR达80.3%～84.6%，中位OS为9～12个月。一项108例患者的回顾性研究显示中位OS达14个月，56例神经系统症状改善。KPS评分*>60分及EGFR-TKI治疗是OS的保护因素，合并脑实质转移则为危险因素。对于单纯脑实质转移，目前尚无明确支持证据。三、治疗5.靶向治疗（1）EGFR突变EGFR-TKI是EGFR敏感突变阳性NSCLC脑转移的核心治疗手段。一代TKI吉非替尼、厄洛替尼iORR可达63%～68.2%。二代药物阿法替尼、达可替尼一线iORR分别为72.9%和85.7%～87.5%，颅内疗效优于一代TKI，但整体数据有限。相较之下，三代TKI颅内活性更强且稳定性更高，奥希替尼、阿美替尼、伏美替尼一线iORR可达85%～91%，二线iORR亦可达60.9%～70%，已成为脑转移NSCLC患者的重要治疗选择。注意的是，在众多TKI中，埃克替尼凭借其

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期BRAIN研究奠定颅内治疗地位，对比WBRT±

化疗显著提高了患者iORR（65%vs.37%）；奥希替尼不仅对EGFR-TKI初治脑转移患者疗效显著，在EGFR-TKI经治、伴EGFRT790M突变脑转移人群也展现出明确获益（iORR达68.8%）；佐利替尼则是一款专为NSCLC脑转移患者研发的EGFR-TKI，可完全透过血脑屏障。三、治疗5.靶向治疗（2）ALK融合基因阳性PROFILE1014研究证实，第一代间变性淋巴瘤激酶（ALK）-TKI药物克唑替尼相较于培美曲塞联合铂类一线治疗ALK融合基因阳性NSCLC脑转移患者，可显著改善iORR（77%vs.28%，P

<0.001）。新一代ALK-TKI则在克唑替尼的基础上进一步通过结构优化显著增强了血脑屏障穿透能力，使其颅内疗效更佳。此外，塞瑞替尼则在后线治疗中确立独特地位。ASCEND-1研究显示，塞瑞替尼在经治ALK阳性NSCLC患者中显示出一定的颅内疗效（iORR：35.7%）；ASCEND-5研究进一步证实，对于克唑替尼耐药患者，塞瑞替尼中位PFS显著优于培美曲塞/多西他赛（4.4vs.1.4个月）。基于这一完整的后线证据链，塞瑞替尼已成为ALK-TKI经治脑转移人群优选后线治疗选项。三、治疗5.靶向治疗（3）ROS1融合基因阳性对于ROS1融合基因阳性NSCLC脑转移患者，第一代TKI药物克唑替尼虽可一定程度缓解患者颅内病灶，但受限于血脑屏障透过率较低，其疗效难以实现持久、深度的颅内控制。当前，临床焦点已加速向颅内活性更强的新一代ROS1-TKI迁移。一线治疗：恩曲替尼（BFAST研究）：12个月中枢神经系统无事件生存率86.4%；瑞普替尼（TRIDENT-1研究）：iORR89%；安奈克替尼（Ⅰ/Ⅱ

期研究）：iORR72.7%，中位iPFS10.1个月；他雷替尼（TRUST-I/Ⅱ

研究）：iORR76.5%。恩曲替尼：iORR79.2%，中位iDoR12.9个月，中位iPFS12个月；瑞普替尼（TRIDENT-1研究）：既往接受1种ROS1-TKI、未经化疗者iORR38%；他雷替尼（TRUST-I/Ⅱ

汇总）：既往接受1种ROS1-TKI者iORR62.5%。三、治疗5.靶向治疗（4）RET融合基因阳性NSCLC中RET融合基因阳性的发生率约为2.0%，当前，中国NMPA已批准普拉替尼和塞普替尼两款RET抑制剂治疗RET融合基因阳性NSCLC。普拉替尼：ARROW研究显示，在伴有可测量脑转移病灶的经治NSCLC患者中，普拉替尼iORR为56%（5/9）。塞普替尼：LIBRETTO-321研究结果显示，在伴有可测量脑转移病灶的5例NSCLC患者中（4例经治，1例初治），塞普替尼的iORR为80%。三、治疗5.靶向治疗（5）MET基因14号外显子跳跃突变阳性NSCLC患者中MET14号外显子跳跃突变发生率为3%～4%。目前国内已获批的MET抑制剂包括赛沃替尼、谷美替尼、伯瑞替尼、特泊替尼和卡马替尼，多项临床研究证实了这类药物在脑转移患者中的疗效。赛沃替尼：脑转移灶均得到控制，3例可评估患者均达部分缓解（PR）。谷美替尼：5例可评估患者均达PR。伯瑞替尼：全身客观缓解率（ORR）达100%。特泊替尼：全身ORR为55%，中位无进展生存期（PFS）为10.9个月。卡马替尼：iORR为53.8%，颅内疾病控制率（iDCR）为92.3%。三、治疗5.靶向治疗（6）BRAFV600E基因突变阳性NSCLC患者中BRAF突变发生率约2%，其中V600E亚型约占45%。达拉非尼联合曲美替尼已获NMPA批准用于该型晚期NSCLC，但该方案目前针对脑转移患者的颅内疗效数据较为有限：两项小样本

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期研究分别纳入1例经治和2例初治脑转移患者，但因脑病灶均为非靶病灶，疗效评价仅为非CR/非PD，无法明确颅内客观缓解情况。在中国注册的试验纳入5例脑转移患者，但未公布颅内疗效数据。IFCT-2004BLaDE队列真实世界研究纳入34例脑转移患者（27例经治，7例初治），全身ORR为80.6%，中位PFS为7.5个月，中位OS为24.1个月，但该研究未报告颅内特异性疗效终点。因此，现有数据提示双靶治疗对该人群具有全身疗效，但颅内疗效仍需更多研究验证。三、治疗5.靶向治疗（7）EGFR基因20号外显子插入突变阳性GFR基因20号外显子插入突变（20ins）在NSCLC患者中发生率约为2.4%。目前国内已获批的靶向药物包括舒沃替尼和埃万妥单抗。舒沃替尼的

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期临床研究纳入31例EGFR20ins阳性NSCLC脑转移患者，全身ORR为48%。埃万妥单抗是一种靶向EGFR和MET的双特异性抗体，其PAPILLON研究评估了埃万妥单抗联合化疗一线治疗的疗效，脑转移患者亚组分析显示，联合治疗组（35例）较单纯化疗组（36例）的IRC评估PFS的HR为0.63（95%CI：0.38～1.06），研究者评估PFS的HR为0.47（95%CI：0.28～0.80），提示联合治疗在该人群中具有改善PFS的趋势。三、治疗5.靶向治疗（8）KRASG12C突变阳性KRASG12C突变在亚洲NSCLC患者中发生率为1.4%～4.3%。目前国内已获批的KRASG12C抑制剂包括氟泽雷塞、格索雷塞和戈来雷塞。在脑转移患者中：氟泽雷塞：Ⅱ

期研究纳入35例经治（≤3线）脑转移患者（11例既往接受过放疗），全身ORR为48.6%。格索雷塞：Ⅱ

期研究纳入18例免疫与化疗失败后脑转移患者，颅内疗效数据未单独披露。戈来雷塞：Ⅱ

期研究纳入20例免疫联合化疗失败后脑转移患者，全身ORR为35%。三、治疗5.靶向治疗（9）HER2基因突变阳性人表皮生长因子受体2（HER2）基因突变在NSCLC患者中发生率约为1.7%。目前国内已获批用于该适应证的药物包括德曲妥珠单抗、瑞康曲妥珠单抗和宗艾替尼均对HER2突变NSCLC脑转移患者均表现出良好的全身活性，其中，宗艾替尼同时报告了明确的颅内疗效数据。德曲妥珠单抗：II期研究的两个剂量队列（5.4mg/kg和6.4mg/kg组）分别纳入32例与19例脑转移患者，全身ORR达60.0%和45.5%，样本量相对充实但缺乏颅内特异性终点。瑞康曲妥珠单抗：相关临床研究纳入24例脑转移患者，全身ORR高达87.5%。宗艾替尼：Ⅰb期研究纳入28例经治脑转移患者，全身ORR为64%；其中27例伴有可测量脑转移病灶，iORR为41%。三、治疗6.免疫治疗（1）NSCLC（驱动基因阴性）驱动基因阴性NSCLC脑转移免疫治疗领域，尽管多数注册研究均已允许脑转移患者入组，但不同方案在脑转移人群中的证据披露程度存在明显差异。部分免疫联合方案已在脑转移亚组或针对脑转移人群的

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期/Ⅲ

期研究中公布具体疗效数据，为临床推荐提供了直接循证支持：帕博利珠单抗联合化疗方案已在KEYNOTE-189研究（非鳞癌）和KEYNOTE-407研究（鳞癌）中证实了其在脑转移人群中的明确获益，而单药治疗同样在PD-L1≥50%脑转移患者的汇总分析中显示出OS获益（HR=0.67）。卡瑞利珠单抗联合化疗在CameL研究的脑转移亚组中PFSHR达0.14，另有一项

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期研究报告其iORR为52.5%。替雷利珠单抗联合化疗在一项

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期研究中iORR达46.7%。信迪利单抗在ORIENT-31研究（EGFR-TKI耐药后人群）的脑转移亚组中PFSHR为0.48。三、治疗6.免疫治疗（1）NSCLC（驱动基因阴性）斯鲁利单抗联合化疗在ASTRUM-004研究的脑转移亚组中PFSHR为0.37，在ASTRUM-002研究的非鳞癌脑转移人群中PFSHR为0.51。舒格利单抗联合化疗的脑转移亚组PFSHR为0.29，OSHR为0.45。针对EGFR-TKI耐药后脑转移患者，依沃西单抗、埃万妥单抗

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兰泽替尼联合化疗亦在亚组分析中证实其PFS的显著获益。其余获推荐的免疫治疗方案虽在注册研究中允许脑转移患者入组，但目前尚未披露针对该人群的独立疗效分析数据，因此其推荐主要基于全人群的获益证据。总的来说，现有证据表明，免疫治疗单药对脑转移患者的颅内活性有限，但免疫联合化疗（特别是PD-1/PD-L1抑制剂联合含铂双药）在NSCLC脑转移患者中显示出明确的颅内疗效和生存获益，已成为一线治疗的重要策略。三、治疗6.免疫治疗（1）NSCLC（驱动基因阴性）三、治疗6.免疫治疗（2）SCLC（驱动基因阴性）多项免疫检查点抑制剂在广泛期SCLC一线治疗中开展了研究，其中部分研究报告了脑转移亚组的分析结果：阿替利珠单抗（IMPOWER133）：脑转移患者亚组（n=35）PFS的HR为0.98（95%CI：0.49～2.00），OS的HR为1.07（95%CI：0.47～2.43），未显示获益。度伐利尤单抗（CASPIAN）：脑转移患者亚组OS的HR为0.69（95%CI：0.35～1.31），呈现获益趋势。斯鲁利单抗（ASTRUM-005）：脑转移患者亚组OS的HR为0.61（95%CI：0.33～1.13），同样呈现获益趋势。贝莫苏拜单抗联合安罗替尼（ETER701）：脑转移患者亚组PFS