肾上腺转移癌双侧型个案护理

肾上腺转移癌双侧型个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者张某，女性，58岁，住院号2025031208，于2025年3月12日因“乏力3个月，体重下降5kg，伴间断头晕”入院。患者职业为退休教师，已婚，育有1女，家庭支持良好；既往无吸烟、饮酒史，无家族肿瘤病史，对青霉素过敏（曾出现皮疹）。（二）现病史患者3个月前无明显诱因出现全身乏力，活动后加重，休息后可稍缓解，未予重视；2个月内体重从57kg降至52kg，伴食欲下降（每日进食量约为正常时的50%）；1周前出现间断头晕，无头痛、恶心呕吐，无视物模糊，外院查腹部超声示“双侧肾上腺占位”，为进一步诊治转入我院。入院时患者主诉“走50米就觉得累，上楼梯需要歇2次”，夜间偶因右上腹隐痛影响睡眠，无发热、咳嗽、胸痛，无尿量减少、皮肤黄染等症状。（三）既往史2023年11月因“咳嗽2个月”于外院确诊“右肺下叶腺癌（IV期）”，基因检测示EGFR19外显子缺失，予“吉非替尼250mgqd”口服靶向治疗，每3个月复查胸部CT示右肺病灶稳定；2024年5月诊断“高血压2级”，血压最高150/95mmHg，予“缬沙坦80mgqd”口服，血压控制在120-130/75-85mmHg；无糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、输血史。（四）身体评估生命体征：体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸18次/分，血压100/65mmHg（较基础血压偏低），血氧饱和度98%（自然空气下）。一般状况：身高160cm，体重52kg，BMI20.3kg/m²，神志清楚，精神萎靡，皮肤黏膜干燥，弹性稍差，口唇无发绀，全身浅表淋巴结未触及肿大。神经系统：双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，四肢肌力4级，肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出，无头晕、头痛。呼吸系统：胸廓对称，右肺下叶可闻及少量湿性啰音，左肺呼吸音清，无胸膜摩擦音，咳嗽反射正常。循环系统：心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线第5肋间内0.5cm，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。消化系统：腹平软，右上腹及左上腹轻压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常（4次/分），无恶心、呕吐。泌尿系统：双肾区无叩痛，尿道口无红肿，尿量约1500mL/d，尿色淡黄，无尿频、尿急、尿痛。内分泌相关：无皮肤色素沉着，无向心性肥胖，无多毛、痤疮，四肢无水肿。（五）辅助检查实验室检查（1）血常规（2025-03-12）：白细胞3.8×10⁹/L（参考值4.0-10.0×10⁹/L），红细胞3.5×10¹²/L（3.8-5.1×10¹²/L），血红蛋白105g/L（115-150g/L），血小板120×10⁹/L（125-350×10⁹/L），中性粒细胞百分比65%（50%-70%）。（2）生化检查（2025-03-12）：血钾3.2mmol/L（3.5-5.3mmol/L），血钠130mmol/L（137-147mmol/L），血氯95mmol/L（99-110mmol/L），空腹血糖4.2mmol/L（3.9-6.1mmol/L），血清皮质醇（8:00）82nmol/L（138-690nmol/L），促肾上腺皮质激素（8:00）15pg/mL（7.2-63.3pg/mL），血清白蛋白32g/L（35-50g/L），肌酐65μmol/L（41-73μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（2.8-8.2mmol/L）。（3）肿瘤标志物（2025-03-12）：癌胚抗原15.6ng/mL（0-5ng/mL），细胞角蛋白19片段6.8ng/mL（0-3.3ng/mL），神经元特异性烯醇化酶12.5ng/mL（0-16.3ng/mL）。（4）尿常规（2025-03-12）：尿蛋白（-），尿糖（-），尿酮体（-），尿比重1.025（1.015-1.025）。影像学检查（1）胸部CT（2025-03-10，外院）：右肺下叶见直径约1.8cm结节，边界清，密度均匀，较2024年12月复查无明显变化；纵隔内未见肿大淋巴结，双侧胸腔无积液。（2）腹部增强CT（2025-03-11，我院）：双侧肾上腺区见类圆形软组织密度影，左侧病灶大小约3.2cm×2.8cm，右侧约2.5cm×2.3cm，动脉期呈轻度强化，静脉期强化程度较动脉期增加，病灶边界清，无包膜，周围脂肪间隙清晰，肝脾胰未见异常，腹腔无积液。（3）肾上腺MRI（2025-03-13，我院）：双侧肾上腺病灶T1WI呈低信号，T2WI呈稍高信号，弥散加权成像（DWI）呈高信号，增强扫描强化方式与CT一致，符合转移瘤影像学特征。病理检查超声引导下肾上腺穿刺活检（2025-03-14）：病理示腺癌组织，免疫组化结果：CK7（+）、TTF-1（+）、NapsinA（+）、CK20（-）、CDX2（-），符合肺腺癌肾上腺转移。二、护理问题与诊断（一）疼痛：与双侧肾上腺转移瘤侵犯肾周筋膜及周围神经有关临床表现：患者主诉右上腹及左上腹间断隐痛，疼痛性质为胀痛，活动后加重，夜间偶有痛醒，数字疼痛评分法（NRS）评分4-6分，影响睡眠及日常活动。（二）体液不足：与肾上腺皮质功能减退导致皮质醇分泌减少、水钠丢失有关临床表现：患者口唇干燥，皮肤弹性稍差，24小时尿量约1500mL（按体重计算偏下限），血钾3.2mmol/L、血钠130mmol/L（均低于正常范围），血压100/65mmHg（较基础血压降低）。（三）营养失调：低于机体需要量，与肿瘤消耗增加、食欲下降有关临床表现：患者近2个月体重下降5kg，BMI20.3kg/m²，血清白蛋白32g/L（轻度低蛋白血症），食欲视觉模拟评分（VAS）4分，每日进食量仅为推荐量的50%，主诉“没胃口，吃一点就饱”。（四）焦虑：与疾病预后不确定、担心治疗效果及家庭负担有关临床表现：患者入院时焦虑自评量表（SAS）评分58分（轻度焦虑），频繁询问“这个病还能治吗？”“靶向药会不会没用？”，夜间入睡困难，易醒，对治疗及护理配合度初期较低。（五）有感染的危险：与肿瘤导致机体免疫力下降、白细胞计数偏低有关临床表现：患者血常规示白细胞3.8×10⁹/L（低于正常下限），中性粒细胞无明显降低，既往有靶向治疗史（可能进一步抑制免疫），住院期间需接受穿刺活检等有创操作，存在感染风险。（六）知识缺乏：与对肾上腺转移癌治疗方案、自我护理要点及并发症识别不了解有关临床表现：患者及家属不清楚双侧肾上腺转移癌的治疗流程，对“吉非替尼是否需调整剂量”“肾上腺危象症状”等问题无认知，出院后自我监测（血压、电解质）技能未掌握。（七）潜在并发症：肾上腺危象，与肾上腺功能减退、应激状态（如感染、穿刺操作）有关临床表现：目前患者无肾上腺危象症状，但存在皮质醇水平降低（82nmol/L），若出现感染、创伤等应激因素，可能诱发高热、剧烈腹痛、血压骤降、意识障碍等危象表现。（八）活动无耐力：与乏力、贫血（血红蛋白105g/L）有关临床表现：患者肌力4级，行走50米即感乏力，需休息后再行走，上楼梯需中途停歇2次，NRS乏力评分6分，无法完成日常活动（如自行洗漱、穿衣）。三、护理计划与目标（一）疼痛护理目标住院期间患者NRS评分持续维持在3分以下，夜间无因疼痛醒，睡眠时长恢复至每日7-8小时，能独立完成床边活动（如坐起、站立）。（二）体液不足护理目标入院72小时内患者口唇干燥缓解，皮肤弹性恢复正常，24小时尿量维持在1800-2000mL，血钾恢复至3.5-5.3mmol/L，血钠恢复至137-147mmol/L，血压稳定在110-120/70-80mmHg。（三）营养失调护理目标出院前患者体重增至53kg以上，血清白蛋白恢复至35g/L以上，食欲VAS评分≥8分，每日进食量达推荐量的90%以上，无需依赖肠内营养制剂。（四）焦虑护理目标出院前患者SAS评分降至50分以下，能主动与医护人员沟通治疗计划，夜间入睡时间≤15分钟，无易醒，对疾病预后持积极态度。（五）感染预防目标住院期间患者体温维持在36.0-37.2℃，白细胞计数≥4.0×10⁹/L，无口腔黏膜溃疡、尿路感染、肺部感染等感染症状。（六）知识掌握目标出院前患者及家属能准确复述肾上腺转移癌治疗方案（如吉非替尼用法）、肾上腺危象3项典型症状，独立完成血压、血糖监测及尿量记录。（七）并发症预防目标住院期间及出院1个月内无肾上腺危象发生，患者能识别危象先兆症状，掌握应急处理流程（如口服备用激素）。（八）活动耐力目标出院前患者能独立行走200米，上楼梯（2层）无需停歇，NRS乏力评分降至3分以下，能自行完成洗漱、穿衣等日常活动。四、护理过程与干预措施（一）疼痛护理干预疼痛评估：采用NRS评分法，每日8:00、14:00、20:00各评估1次，记录疼痛评分、性质、部位、持续时间及诱发因素。入院时患者NRS评分5分，右上腹隐痛，活动后加重，夜间1-2点偶有痛醒。药物干预：遵医嘱予“盐酸羟考酮缓释片10mgq12h”口服，于3月12日10:00首次给药，用药后2小时评估NRS评分降至3分；3月13日8:00评估NRS评分4分，遵医嘱调整剂量为15mgq12h，用药后2小时评分降至2分，此后持续维持在2-3分。同时予“乳果糖口服液15mLbid”口服预防阿片类药物所致便秘，“甲氧氯普胺片5mgtid”口服预防恶心，住院期间患者无便秘、恶心等副作用。非药物干预：指导患者取舒适体位（如右侧卧位时在腰背部垫软枕，减轻病灶对肾周筋膜的压迫），每日协助调整体位3-4次；每日15:00、21:00各进行1次放松训练，指导患者闭眼深呼吸（吸气4秒→屏气2秒→呼气6秒），每次10分钟；每日晚餐后播放舒缓古典音乐30分钟，分散注意力。3月15日患者反馈“听音乐后觉得肚子不那么胀了，疼痛也轻一点”。（二）体液不足护理干预生命体征监测：每4小时测量血压、心率1次，记录于体温单。3月12日入院时血压100/65mmHg、心率88次/分，3月13日16:00血压升至105/70mmHg、心率82次/分，3月14日8:00血压稳定在115/75mmHg、心率78次/分，改为每日监测4次。补液护理：遵医嘱予0.9%氯化钠注射液500mL+10%氯化钾注射液10mL静脉滴注，滴速40滴/分，每日1次（3月12日-3月14日）。同时鼓励患者口服补液，每日饮水量1500-2000mL，以温开水、淡盐水为主，避免饮用含糖量高的饮料（防止渗透性利尿加重脱水）。记录24小时出入量：3月12日入量2200mL、出量1500mL；3月13日入量2500mL、出量1800mL；3月14日入量2300mL、出量1900mL。电解质监测：每日清晨空腹抽取静脉血查生化指标，3月12日血钾3.2mmol/L、血钠130mmol/L；3月13日血钾3.4mmol/L、血钠133mmol/L；3月14日血钾3.6mmol/L、血钠138mmol/L（均恢复正常），遵医嘱停用静脉补钾，改为口服“氯化钾缓释片0.5gtid”，告知患者饭后服用以减少胃肠道刺激。皮肤护理：每日用温水擦拭皮肤2次（早晚各1次），涂抹维生素E乳保持皮肤湿润，观察皮肤弹性及黏膜情况。3月12日皮肤弹性稍差，3月14日皮肤弹性恢复正常，口唇干燥缓解。（三）营养失调护理干预营养评估：每周一、周四测体重，每日评估食欲（VAS评分），每周查血清白蛋白。入院时体重52kg、食欲VAS4分、白蛋白32g/L；3月17日体重52.5kg、食欲VAS6分、白蛋白33g/L；3月24日体重53.2kg、食欲VAS8分、白蛋白35.5g/L。饮食指导：联合营养科制定个性化饮食计划，每日热量目标1800kcal（35kcal/kg），蛋白质目标62.4g（1.2g/kg）。指导患者进食高热量、高蛋白、高维生素食物，具体食谱：早餐：鸡蛋2个（12g蛋白）、牛奶250mL（8g蛋白）、全麦面包2片（5g蛋白）；午餐：鱼肉100g（20g蛋白）、米饭100g、绿叶蔬菜200g；晚餐：鸡肉80g（15g蛋白）、面条100g、番茄200g；加餐：上午10点（苹果1个）、下午3点（酸奶100mL，3g蛋白）、晚上8点（藕粉1小碗，5g蛋白）；告知患者少量多餐（每日5-6餐），避免油腻、辛辣食物，烹饪方式以蒸、煮、炖为主（如清蒸鱼、冬瓜排骨汤），提高食物口感及消化吸收率。肠内营养支持：3月12日-3月13日患者进食量仅达目标量的60%，遵医嘱予“瑞素肠内营养制剂”500mL/d，分2次（午餐后1小时、晚餐后1小时）口服，每次250mL。初期患者因制剂口感不适拒绝服用，指导其与牛奶按1:1比例混合饮用，口感改善后逐渐增加剂量；3月14日进食量增至目标量的80%，遵医嘱减少肠内营养制剂至250mL/d；3月16日进食量达目标量的90%，停用肠内营养制剂。食欲促进：创造舒适的进食环境，如进餐时关闭电视、保持病房安静；鼓励家属参与进餐（如家属陪伴患者一起吃饭），增加进食兴趣；每日根据患者口味调整菜品（如患者喜欢酸甜口味，增加番茄炒蛋、醋溜土豆丝等菜品），3月15日患者反馈“今天的番茄炒蛋很好吃，比昨天多吃了半碗饭”。（四）焦虑护理干预心理评估：入院时SAS评分58分，3月19日复查SAS48分，3月26日复查SAS42分。每日与患者沟通时观察情绪变化，记录焦虑表现（如是否频繁提问、入睡困难）。沟通交流：每日下午4点与患者进行30分钟一对一沟通，采用倾听、共情技巧：如患者说“担心靶向药没用”，回应“我理解你现在的顾虑，很多患者刚开始治疗时也有同样的担心，我们可以一起看看你的复查结果，右肺病灶一直很稳定，说明靶向药是有效的”。向患者讲解肾上腺转移癌的治疗进展，告知“双侧肾上腺转移瘤若无症状，可继续原靶向治疗，定期监测病灶大小，目前你的病灶无侵犯周围器官，预后较好”；展示同病房类似患者的治疗效果（经患者同意），减轻患者对预后的担忧。家庭支持：邀请患者女儿参与护理查房，向家属讲解患者的心理状态及护理要点，鼓励家属每日陪伴患者至少2小时，与患者聊家庭琐事（如孙女的学习情况）、回忆愉快经历（如旅游趣事），转移患者对疾病的注意力。3月16日患者女儿反馈“妈妈现在愿意跟我聊家常了，之前都不怎么说话”。放松干预：指导患者进行渐进式肌肉放松训练，每日早晚各1次，每次15分钟，具体步骤：从脚部开始，先紧张肌肉5秒，再放松10秒，依次向上至小腿、大腿、腹部、胸部、上肢、颈部、面部。3月14日起患者能独立完成训练，反馈“训练后觉得身体放松了，晚上睡得香一点”。（五）感染预防护理干预体温监测：每日8:00、12:00、16:00、20:00测体温，住院期间体温波动在36.2-36.8℃，无发热。皮肤黏膜护理：每日早晚进行口腔护理，用生理盐水棉球擦拭口腔黏膜（包括牙龈、舌面、颊部），观察口腔黏膜有无溃疡，住院期间无口腔异常；每日用0.05%聚维酮碘溶液进行会阴护理1次，指导患者勤换棉质内裤，保持会阴部清洁干燥，3月18日复查尿常规示无异常。环境管理：病房每日上午10点、下午4点各通风30分钟，保持室内空气流通；每日用500mg/L含氯消毒剂擦拭床头柜、床栏、门把手1次；限制探视人员（每次不超过2人，探视时间≤30分钟），禁止感冒、咳嗽人员探视。免疫力保护：3月15日复查血常规示白细胞3.5×10⁹/L，遵医嘱予“重组人粒细胞集落刺激因子注射液75μg”皮下注射1次，3月17日复查白细胞4.2×10⁹/L；指导患者避免去人群密集场所，外出时戴口罩，避免皮肤划伤（如剪指甲时避免过短），住院期间无感染发生。（六）知识宣教护理干预宣教计划：制定为期1周的分阶段宣教计划，每日1个主题，采用“讲解+手册+操作”模式：3月13日（疾病知识）：讲解肾上腺转移癌的病因、临床表现、治疗原则，发放图文手册（含病灶位置示意图）；3月14日（靶向药护理）：讲解吉非替尼的用法（250mg每日早餐后服用）、副作用（如皮疹、腹泻）及应对措施（皮疹可涂炉甘石洗剂，腹泻时服用蒙脱石散）；3月15日（疼痛管理）：讲解疼痛评分方法、止痛药服用时间及注意事项（羟考酮需按时服用，不可随意增减剂量）；3月16日（营养支持）：复习饮食计划，指导患者识别食物中的蛋白质来源（如鸡蛋、牛奶）；3月17日（肾上腺危象识别）：重点讲解危象症状（高热、剧烈腹痛、血压骤降、意识模糊），告知应急处理（立即口服氢化可的松100mg，拨打120）；3月18日（自我监测）：指导患者使用电子血压计（每日早晚各1次）、血糖仪（每日空腹1次），记录尿量（每日总结24小时总量），现场演示后让患者及家属操作，直至掌握；3月19日（出院指导）：告知复查时间（每周查血常规、生化，每月查胸部CT、腹部CT，每3个月查肾上腺功能），发放随访联系卡（含主管医生、责任护士电话）。效果巩固：每个宣教主题结束后，通过提问考核掌握情况，如“肾上腺危象有哪些症状？”“吉非替尼什么时候吃？”，未掌握内容立即重复讲解；出院前1天进行全面考核，患者及家属能准确复述90%以上知识点，仅漏记“意识模糊”为危象症状，再次强化后掌握。（七）肾上腺危象预防干预预防措施：遵医嘱予“氢化可的松片20mg8:00口服，10mg16:00口服”，每日7:30、15:30提醒患者服药，告知“不可自行停药或减量，停药可能导致肾上腺危象”；避免应激因素：预防感染（如上所述）、避免剧烈活动（按活动计划循序渐进）、保持情绪稳定（避免情绪激动）。病情监测：每日观察患者有无危象先兆（恶心、呕吐、腹痛、乏力加重、血压下降），住院期间患者无上述症状，血压稳定在110-120/70-80mmHg，电解质正常。应急准备：病房备好应急物品（0.9%氯化钠注射液、氢化可的松注射液、吸氧装置、血压计），制定应急流程：发现先兆症状→立即通知医生→建立静脉通路→快速补液（0.9%氯化钠注射液500mL静滴）→静滴氢化可的松100mg→吸氧（3L/min）→每15分钟监测血压、心率→记录病情变化；责任护士熟练掌握流程，确保应急时能快速响应。（八）活动无耐力护理干预活动计划：与患者共同制定渐进式活动计划，根据耐力调整：3月12日-3月14日：床上活动（翻身、屈伸四肢），每日3次，每次15分钟；3月15日-3月17日：床边坐起（30分钟/次，2次/日）、站立（10分钟/次，2次/日）；3月18日-3月20日：病房内行走（100米/次，2次/日）、上下楼梯（1层/次，1次/日）；3月21日-3月25日：病区内行走（200米/次，2次/日）、上下楼梯（2层/次，1次/日）。协助与监测：每次活动时责任护士或家属陪同，活动前测血压、心率，活动中观察有无头晕、乏力加重，活动后再次测量。3月16日患者行走100米后心率从78次/分增至95次/分，无不适，继续完成活动；3月20日患者独立行走200米，心率增加15次/分，血压无明显变化，NRS乏力评分降至3分。休息与睡眠：保持病房安静（夜间21点后关大灯、开地灯），温度22-24℃，湿度50-60%；指导患者睡前1小时避免使用手机，进行10分钟深呼吸训练；3月12日患者入睡需30分钟以上，3月14日起入睡时间缩短至15分钟以内，每日睡眠7-8小时。五、护理反思与改进（一）护理亮点疼痛管理精准化：通过NRS动态评估及时调整镇痛药物剂量，结合非药物干预（放松训练、音乐疗法），患者疼痛评分快速降至3分以下，且无阿片类药物副作用，保证了睡眠质量，为后续治疗及活动恢复奠定基础。体液纠正时效性：入院72小时内通过精准补液、电解质监测及皮肤护理，患者水钠紊乱纠正，血压、尿量稳定，避免了因体液不足导致的病情加重（如低血压、肾功能损伤）。营养支持个性化：联合营养科制定饮食计划，针对患者对肠内营养制剂的口感不适，及时调整饮用方式（与牛奶混合），提高了患者接受度，体重及白蛋白水平稳步提升，改善了机体营养状态。心理护理人性化：通过共情沟通、家庭支持及放松训练，患者焦虑症状明显缓解，从“被动配合”转为“主动参与”治疗，护理配合度显著提高。并发症预防全面化：通过规律用药、病情监测、应急准备及感染预防措施，住院期间无肾上腺危象、感染等并发症发生，保障了患者治疗安全。（二）存在不足肠内营养初期干预不及时：入院前3天患者因肠内营养制剂口感不适拒绝服用，未第一时间与营养科沟通调整制剂口味或饮用方式，导致前2天进食量不足，体重增长缓慢（仅增加0.2kg），直至3月14日调整后才改善。知识宣教效果巩固不足：出院前考核发现患者对肾上腺危象症状记忆不完整（漏记“意识模糊”），家属对靶向药皮疹的分级护理（如轻度皮疹与重度皮疹的处理差异）掌握