颅脑疾病患者的护理《外科护理学》同步教学课件 （协和版）

第十章

颅脑疾病患者的护理颅压增高一颅脑损伤二颅内和椎管内肿瘤三脑血管病变四目录颅脑疾病患者的护理颅脑疾病是外科常见的临床病症。其具有病情复杂、变化快、死亡率高的特点。护理人员需严格观察患者病情变化，及时预防和处理各种并发症，最大程度地恢复脑和躯体功能，有效降低患者死亡率、病残率。本章主要介绍颅脑外科中常见的颅压增高、颅脑损伤、颅内和椎骨内肿瘤、脑血管病变等患者的护理。

案例生理

心理社会文化患岛者男性，30岁。已婚。因颅脑外伤后头痴、频繁呕吐1天收入院。患者1天前因骑摩托车与机动车相撞致头部外伤后2小时入医院急诊。入院后诉头痛、频繁呕吐。BP：120/75mmHg，GCS评分11分；双验孔2mm、等大等圈、对光反应正常，无眼球震颤，耳、鼻无活动性出血，颈软，腹软，左侧季肋部有压痛，四肢活动可，上下肢肌力5级，肌张力正常，病理反射（一）。思考问题案例生理心理社会文化1.为进一步确诊，首选的检查方法是什么？2.此患者最可能的疾病是什么？3.如需手术，手术前后所存在的护理问题/诊断及护理措施?患者有可能出现什么样的心理问题，应如何护理？1.该病发生的社会因素包括哪些?2.何种社会支持模式有利于疾病的治疗和护理？思考问题学习目标颅压增高、颅脑损伤、颅内肿瘤、椎管内肿瘤、脑血管病变的护理问题/诊断、辅助检查及治疗要点。颅压增高、颅脑损伤、颅内肿瘤、椎管内肿瘤、脑血管病变的临床表现、护理措施、健康指导。了解熟悉掌握颅压增高、颅脑损伤、颅内肿瘤、椎管内肿瘤、脑血管病变的病因与发病机制。1.病因和分类（1）病因：①颅腔内容物体积增大，如脑组织损伤等导致脑水肿（cerebraledema)；②颅内占位性病变，如颅内肿瘤、血肿、脓肿和脑寄生虫病等，病变占据一定空间，使颅内空间相对减少；③颅腔容积变小，如狭颅畸形、凹陷性颅骨骨折等均可使颅腔容积变小。（2）分类：颅压增高根据病因分为弥漫性和局灶性两类，根据病变发展速度分为急性、亚急性和慢性三类。2.发病机制颅压的调节主要是通过增减脑脊液来完成，当颅压增高时，部分脑脊液被挤入脊髓妹网膜下隙并被吸收，同时脑脊液分泌减少，从而使颅脑脊液量减少并保持颅内压的平衡，而当颅压降低时，脑脊液则分泌增加、吸收减少，使颅脑脊液量增多，维持颅内压不变。10.1颅压增高【病因与发病机制】1.头痛是最常见的症状，头痛部位多在前额及两题，以清晨和夜间为重，以胀痛和撕裂样痛为多见，头痛程度随颅压的增高而进行性加重，咳嗽、打喷嚏、用力、弯腰或低头活动时加重。3.视神经盘水肿是重要的客观体征，表现为视神经盘充血，边缘模糊不清，中央凹变浅或消失，视网膜静脉怒张、迂曲，严重时视盘周围可见火焰状出血。水肿长期存在可导致视力下降甚至失明。4.意识障碍进行性发展，早期患者主要表现为嗜睡、反应迟钝，后期可出现昏睡甚至昏迷。慢性患者往往表现为神志淡漠、反应迟钝，或时轻时重。2.呕吐常出现于剧烈头痛时，多呈喷射状，可伴有恶心，易发生于饭后，呕吐后头痛可有所缓解。5.生命体征变化早期可出现库欣（Cushing)反应，表现为血压升高、心跳和脉率缓慢、呼吸深慢，严重患者因呼吸衰竭而死亡。10.1颅压增高【临床表现】6.脑疝当颅内某分腔有占位性病变时，该分腔的压力大于邻近分腔的压力，脑组织从高压力区向低压力区移位，导致脑组织、血管及脑神经等重要结构受压和移位，部分脑组织被挤入硬脑膜的间隙或孔道中，从而出现严重的临床症状和体征，称为脑疝（brainhernia)。脑疝是颅脑疾病患者死亡的主要原因。

10.1颅压增高【病因与发病机制】①大脑镰下疝，又称扣带回疝，是一侧半球的扣带回经人对侧分腔；②小脑幕切迹疝，又称颗叶疝，是颞叶的海马回、沟回通过小脑幕切迹被推移至幕下；③枕骨大孔疝，又称小脑扁桃体疝，是小脑扁桃体及延髓经枕骨大孔被挤向椎管内。不同类型的脑疝各有各的临床特点，临床上常见的为小脑幕切迹疝及枕骨大孔疝，故在此只简述此两种脑疝的临床表现。

10.1颅压增高【病因与发病机制】（1）小脑幕切迹疝：

①颅压增高的症状

②瞳孔变化

③进行性意识障碍

④运动功能障碍

⑤生命体征紊乱（2）枕骨大孔疝：患者病情变化快，出现剧烈头痛、频繁呕吐、颈项强直、强迫头位等表现。生命体征紊乱发生较早，意识障碍出现较晚。患者早期可因突发呼吸骤停而死亡。

10.1颅压增高【临床表现】7.其他症状和体征颅内压增高可出现头晕、猝倒、头皮静脉怒张、复视等。小儿患者可有头颅增大、颅缝增宽或分裂、前囱饱满隆起、头颅叩诊呈破罐声等。1.CT、MRICT是诊断颅内占位性病变的首选辅助检查措施，CT和MR1检查均能作出较准确的定位诊断且可有助于定性诊断。3.头颅X线片表现为颅缝增宽、鞍背骨质稀硫、蝶鞍扩大、脑回压迹增多等。单独作为颅内占位性病变的辅助检查方法现已基本不用。4.腰椎穿刺能间接反映颅压状态，并可检查脑脊液生化指标，但因有引起脑疝的危险，故对颅压增高症状和体征明显者应禁用。2.脑血管造影主要用于疑有脑血管畸形或动脉瘤患者。10.1颅压增高【辅助检查】（1)脱水治疗：利用脱水剂和利尿剂减轻脑水肿。常用20%甘露醇250ml，15~30分钟内滴完，每天2~4次，滴后10~20分钟起效，约维持4~6小时。呋塞米速尿20~40mg，口服、静脉或肌内注射，每天2~4次。（3）辅助过度换气或给氧：目的是使体内CO2排出，使脑血管收缩，减少脑血流量。（4)巴比妥治疗：大剂量异戊巴比妥钠或硫喷妥钠注射可降低脑的代谢，减少氧耗及增加脑对缺的耐受力。（2）激素治疗：能改善毛细血管通透性，可防治脑水肿。地塞米松5~10mg静脉或肌内注射，氢化可的松100mg静脉注射。（5）冬眠低温治疗：有利于降低脑代谢率，减少脑组织的耗氧量。10.1颅压增高【治疗要点】1.非手术治疗

（6）抗生素治疗控制颅内感染或预防感染。（7）对症处理对患者主要症状进行治疗，疼痛者给予镇痛药，但禁用吗啡和哌替啶等类药物，以防止对呼吸中枢的抑制作用。抽搐者给抗癫痫药物。烦躁不安者给镇静药。呕吐者应禁食和维持水、电解质及酸碱平衡。【治疗要点】

1.非手术治疗

10.1颅压增高2.手术治疗手术切除颅内占位性病变，脑脊液分流术引流脑积水等。一旦出现脑疝应该迅速降低颅压，缓解病情，争取时间，完成开颅术前准备，尽快手术去除病因；难以确诊或虽确诊而病因难以去除者，可选择侧脑室体外引流术、脑脊液分流术、减压术等姑息性手术，降低颅压、抢救。1.急性疼痛与颅压增高有关。2.脑组织灌注异常与颅压增高有关。3.潜在并发症脑疝、窒息等。10.1颅压增高【常见护理问题/诊断】【治疗要点】1.非手术治疗护理及术前护理（1）一般护理：①体位：床头抬高15°~30°，有利于颅内静脉回流，减轻脑水肿，降低颅压；②给氧：持续或间断吸氧，改善脑缺氧，使脑血管收缩，降低脑血流量；③饮食：神志清醒者，低盐普通饮食，保证热量、蛋白质和维生素等基本营养的供应；④适当控制液体入量：不能进食者，应输液，控制速度和总量，成人每天补液量不超过2000ml，注意水、电解质和酸碱平衡。10.1颅压增高【护理措施】（2）密切观察病情变化：注意观察患者的意识状态、瞳孔及生命体征变化，警惕脑疝的出现。意识状态的变化是分析病情轻重的重要指标之一，目前临床上对意识障碍程度的分级主要有两种。1)传统意识状态分级法：分为清醒、模糊、浅昏迷、昏迷和深昏迷五级（表10-1））10.1颅压增高【护理措施】（3）防止颅压骤然升高：①休息：卧床休息，避免情绪激动，防止血压骤升而加重颅高压；②保持呼吸道通畅：及时清除患者呼吸道内分泌物和呕吐物；防止颈部过曲或过伸；对出现意识障碍的患者或存在排痰困难者，应配合医生及早行气管切开术；定期为患者翻身、拍背，防止肺部感染；③防止剧烈咳嗽和便秘：避免并及时治疗感冒，咳嗽：对大便干结者，鼓励多吃蔬菜和水果，并给予轻泻药疏通大便，禁忌高压灌肠；④躁动的处理：各种不适均可引起患者躁动，针对躁动患者，加用床边护栏，防止意外发生，必要时遵医嘱使用镇静药，禁忌强制约束；⑤及时控制癫痛：遵医嘱给予患者抗癫痫药物，一旦发作及时配合医生进行处理。10.1颅压增高【护理措施】（4）药物治疗的护理：①使用脱水剂的护理：注意输液的速度，同时因为脱水治疗可导致水、电解质紊乱和血糖升高，注意观察和记录24小时出入液量；②激素治疗的护理：遵医嘱给药，激素可诱发消化道应激性溃疡和增加感染机会，应加强观察和护理；③辅助过度换气的护理：过度换气可减少脑血流，加重脑缺氧，因此应定时做血气分析，同时过度换气持续时间不宜超过24小时，以免引起严重脑缺血。

10.1颅压增高【护理措施】（5）冬眠低温疗法的护理；冬眠低温疗法可降低脑的新陈代谢，减少脑组织的氧耗量，防止脑水肿的发生与发展，对降低颅内压亦起一定作用。①环境：安置于单人房间，光线宜暗，室温18~20℃；②降温方法：根据医嘱给予足量冬眠药物，如冬眠1号合剂（包括氯丙嗪、异丙嗪及哌替啶），给冬眠药物半小时后，机体御寒反应消失，进入睡眠状态后，方可加用物理降温措施，降低温度以每小时下降1℃为宜，体温以肛温降至32~34℃为宜，腋温31~33℃较为理想；10.1颅压增高【护理措施】③严密观察病情：密切观察患者意识、瞳孔、生命体征和神经系统征象，收缩压<70mmHg时，或脉率>100次/分、呼吸次数减少或不规则时，应及时通知医生，终止冬眠疗法或更换冬眠药物；④饮食：液体输入量每日不宜超过1500ml，鼻饲饮食温度应与当时体温相同，注意防止反流或误吸；⑤预防肺部、泌尿系感染，防止冻伤和压疮；⑥终止冬眠疗法：冬眠低温治疗时间一般为3~5天，先停止物理降温.然后停冬眠药物，注意保暖，让体温自然回升。（6）积极完善术前各项准备工作：①遵医嘱及时安排患者进行术前各项特殊检查，如颅脑CT等；②按颅脑手术要求积极完成备皮、交又配血等工作。10.1颅压增高【护理措施】（1）体位：全麻未清醒的患者，取平卧位，头偏向一侧，防止呕吐物误吸。待意识清醒后抬高床头15°~30°。手术后应避免压迫减压窗。（2）脑室引流的护理：经颅骨钻孔或椎孔穿刺侧脑室放置引流管将脑脊液引流至体外（图10-2）。1.心理指导向患者和家属讲解有关治疗颅压增高的知识，在进行任何一项检查和护理措施前应对患者做好解释，使患者有足够的心理准备，对疾病的康复充满信心，保持乐观态度，配合治疗护理。及时将患者的病情反馈给家属，以取得理解和配合。2.康复训练颅脑疾病手术后，可能遗留语言、运动或智力障碍，伤后1~2年内仍有恢复的可能，制定康复计划，进行语言、记忆力等方面的训练，以改善生活自理能力和社会适应能力。10.1颅压增高【健康指导】【护理措施】

2.术后护理

10.2颅脑损伤头皮血肿多由钝器伤所致，按血肿出现于头皮内的层次可分为皮下血肿、帽状腱膜下血肿和骨膜下血肿。“皮下血肿位于皮肤层和帽状腱膜之间，因连接紧密，血肿不易扩散，范围较局限，体积较小，张力高，压痛明显，有时周围组织肿胀隆起，中央凹陷，易误认为凹陷性颅骨骨折。帽状腱膜下血肿该处组织松弛，出血易扩散，可蔓延至全头部，失血量多。较大的血肿肿胀明显，可有明显的波动感。骨膜下血肿常由颅骨骨折引起，因骨膜在骨缝处紧密连接，血肿多以骨缝为界，局限于某颅骨范围内。一：头皮损伤（一）头皮血肿c

【病因与分类】【临床表现】10.2颅脑损伤【治疗要点】【常见护理问题/诊断】【护理措施】较小的血肿在1~2周可自行吸收，无需特殊处理；较大的血肿，常采用局部适当加压包扎，为避免感染，一般不采用穿刺抽吸。帽状腱膜下血肿可在严格无菌下抽吸后加压包扎。1.急性疼痛与头皮血肿有关。2.潜在并发症感染、出血性休克等。1.减轻疼痛早期冷敷减轻渗出和疼痛，伤后24~48小时改用热敷，促进血肿吸收。2.预防并发症注意观察患者体温和意识状况、生命体征及瞳孔，警惕合并颅骨损伤及脑损伤的可能。【病因】头皮裂伤是常见的开放性头皮损伤，多为锐器或钝器打击所致。【治疗要点】治疗上应在压迫止血、防止休克、清创、抗感染的前提下，行头皮瓣复位术或自体皮移植，手术争取在6~8小时完成。条件允许，应采用显微外科技术行小血管吻合、头皮原位缝合，如获成活，可望头发生长。【常见护理问题/诊断】1.急性疼痛与头皮裂伤有关。2.恐惧与外伤刺激及缺乏头部疾病知识有关。3.潜在并发症感染、休克等。【临床表现】大块头皮自帽状腱膜下层连同颅骨骨膜被撕脱或整个头皮甚至连额肌、颞肌及骨膜一并撕脱，使骨膜或颅骨外板暴露，剧烈疼痛和大量失血常导致创伤性休克。较少合并颅骨损伤及脑损伤。10.2颅脑损伤【护理措施】急救中除需加压包扎止血外，还需适当镇痛，注意保存好撕脱的头皮，与患者一同送往医院。遵医嘱使用镇痛药缓解疼痛。密切监测血压、脉搏、呼吸、尿量和神志变化，注意有无休克发生。观察有无全身和局部感染表现，常规应用抗生素（二）头皮裂伤

【病因】头皮撕脱伤是一种严重的头皮损伤，多因发辫受暴力牵拉使大片头皮自帽状腱膜下层或连同骨膜撕脱所致。【治疗要点】急救时首先压迫止血、清创缝合，清创缝合时限允许放宽至24小时。常规使用抗生素和破伤风抗毒素（TAT）。【常见护理问题/诊断】1.急性疼痛与头皮裂伤有关。2.恐惧与外伤刺激及缺乏头部疾病知识有关。3.潜在并发症感染、休克等。【临床表现】头皮血管丰富，出血较多，不易自行停止，可致失血性休克。头皮浅层裂伤时，因断裂的血管受头皮纤维隔的牵拉，断端不易闭合自凝，出血量比帽状腱膜全层裂伤者更多。10.2颅脑损伤【护理措施】遵医嘱使用抗生素预防创面感染，必要时给予镇静、镇痛药物，缓解疼痛。稳定患者情绪，注意观察患者生命体征、神志、瞳孔的变化，判断患者是否有合并颅骨损伤及脑损伤的可能。（三）头皮撕脱伤

1.病因颅骨骨折是由直接暴力或间接暴力作用所致，其致伤因素主要取决于外力和颅骨本身结构两个方面。2.分类颅骨骨折按骨折部位分为颅盖骨折和颅底骨折；按骨折与外界是否相通分为开放性骨折和闭合性骨折；按骨折形态分为线形骨折和凹陷性骨折。二、颅骨骨折【病因与分类】10.2颅脑损伤1.颅盖骨折线形骨折表现为局部压痛、肿胀，可伴有头皮血肿、头皮裂伤和骨膜下血肿等。凹陷性骨折，局部可扪及颅骨凹陷，若骨折位于脑重要功能区，压迫脑组织，可出现偏瘫、失语、癫痫等症状。2.颅底骨折常为线形骨折，多因间接暴力作用于颅底所致。依骨折部位分为颅前窝、颅中窝和颅后窝骨折。常见的表现是迟发性淤血、脑脊液外漏和脑神经损伤。（1）颅前窝骨折：累及眶顶和筛骨，可有鼻出血、眶周淤血（熊猫眼征）和球结膜下出血（兔眼征），若脑膜、骨膜均破裂则引起脑脊液鼻漏，可合并嗅神经、视神经损伤。（2）颅中窝骨折：累及蝶骨和题骨岩部，表现为颞部淤血肿胀，可伴脑脊液鼻漏和耳漏及面、听神经损伤。（3）颅后窝骨折：累及颞骨岩部后外侧和枕骨基底部，有乳突部及枕骨下部肿胀和皮下淤血。可合并第区~W脑神经损伤。10.2颅脑损伤【临床表现】

1.X线对颅盖部的线形骨折可进行确诊。凹陷性骨折，可帮助了解骨折片陷入的深度和有无合并脑损伤。对颅底骨折的诊断意义不大。2.CT可确定有无骨折，有无合并脑损伤。【治疗要点】1.颅盖骨折（1）单纯线形骨折：无须特殊处理，卧床休息，对症治疗如镇痛、镇静，注意有无继发性病变的发生。（2）凹陷性骨折：凹陷不深，范围不大者可观察。若凹陷骨折位于脑重要功能区表面，有脑受压症状或颅压增高表现，凹陷直径>5cm或深度>lcm，开放性粉碎性凹陷骨折，应手术复位或摘除碎骨片。2.颅底骨折注意观察有无脑损伤和脑脊液漏及脑神经等合并伤。多数脑脊液漏在1~2周自行愈合，如超过1个月仍有漏液者应手术修补漏口，注意防止颅内感染，给予抗生素。10.2颅脑损伤【辅助检查】

癌细胞向黏膜下层，向上、下及全层浸润，可穿过疏松的外膜侵入邻近器官。1.急性疼痛癌细胞经黏膜下淋巴管，通过肌层到达与肿瘤部位相应的区域淋巴结。2.焦虑颅压增高、颅内低压综合征、感染、颅内出血等。3.潜在并发症10.2颅脑损伤【常见护理问题/诊断】（1）观察病情：观察有无颅内继发性损伤。密切观察患者意识、瞳孔、生命体征、颅压增高症状和肢体活动等情况，及时发现和处理并发症。（2）疼痛护理：遵医嘱使用镇痛、镇静药物，减轻患者疼痛和不适。（4）预防感染：应用抗生素和破伤风抗毒素（TAT）。1.一般护理10.2颅脑损伤【护理措施】（3）心理护理：指导患者正确面对疾病，讲解颅骨骨折有关知识，消除顾虑，积极配合相关治疗。2.脑脊液外漏的护理（1）脑脊液漏的判断：将漏出的血性液体滴于白色滤纸或纱布上，若血迹周围有月晕样淡红色浸渍圈.则为脑脊液漏；或者采用红细胞计数并与周围血红细胞比较，以明确诊断。（2）护理方法：①体位：清醒患者半坐卧位，略向患侧倾斜，借助重力作用使脑组织压在硬脑膜裂缝处，形成粘连而封闭漏口；昏迷患者，抬高床头15°~30°，患侧卧位，促进漏口封闭；②保持局部清洁：保持外耳道、鼻腔和口腔清洁，每天2~3次清洁、消毒；③严禁从鼻腔吸痰和放置胃管，禁止耳鼻滴药、冲洗和堵塞，禁忌腰穿。④避免颅压骤升：避免用力咳嗽、打喷嚏、拂鼻涕及用力排便，以免导致气颅或脑脊液逆流；⑤观察和记录脑脊液流出量：在鼻前庭或外耳道口松松放置干棉球，随湿随换。记录24小时浸湿的棉球数，以估计脑脊液外漏量。

10.2颅脑损伤【护理措施】10.2颅脑损伤【病因与发病机制】【临床表现】【辅助检查】脑震荡是最常见的轻度原发性脑损伤，为一过性脑功能障碍，无肉眼可见的神经病理改变，但是在显微镜下可见神经组织结构紊乱。表现为伤后立即出现的短暂意识障碍，常为数秒或数分钟，一般不超过30分钟；同时出现皮肤苍白、出汗、血压下降、生理反射迟钝等；清醒后不能回忆受伤当时及伤前一段时间的情况，称逆行性选忘；常伴有头痛、头晕、恶心、呕吐等症状，神经系统检查无阳性体征。脑脊液无明显改变，CT检查无阳性发现。一：头皮损伤（一）脑震荡

10.2颅脑损伤【治疗要点】【常见护理问题/诊断】【护理措施】一般无需特殊处理，卧床休息1~2周，给予镇静药等对症处理，2周内可完全恢复。1.焦虑与脑损伤的诊断和担心治疗效果有关。2.头痛与脑震荡有关。1.心理护理给患者讲解疾病相关知识，缓解焦虑情绪，帮助其正确认识该疾病。2.减轻疼痛遵医嘱适当给予镇痛、镇静药物，嘱其充分休息。3.密切观察病情密切观察意识、瞳孔、生命体征及神经系统病症，防止患者出现颜脑继发性病变。一：头皮损伤（一）脑震荡

【病因与发病机制】脑挫裂伤是脑遭受外力打击造成的原发性脑器质性损伤。主要发生于大脑皮质，脑组织有肉眼可见的器质性病变。可为单发，也可为多发。根据脑组织损伤的病理改变分为挫伤和裂伤。由于二者常同时存在，故合称为脑挫裂伤。脑挫裂伤最常见的继发性改变为脑水肿和脑血肿形成。水肿往往发生在伤后早期，伤后7~10天达高峰，此期间易出现颅压增高甚至发生脑疝。伤情较轻者，可逐渐消退，伤处可形成瘢痕并与硬脑膜粘连，有发生外伤性癫痫的可能。同时，脑挫裂伤发生后，因蛛网膜与软脑膜粘连可形成外伤性脑积水，因广泛脑组织缺氧可形成外伤性脑萎缩。

10.2颅脑损伤（二）脑挫裂伤1.意识障碍伤后立即出现，持续时间与损伤程度、范围、部位相关，绝大多数在30分钟以上，重症者可长期持续昏迷。3.头痛、恶心呕吐与颅压增高，自主神经功能紊乱或外伤性蛛网膜下腔出血相关。4.颅压增高与脑疝继发于脑水肿和颅内血肿，表现为颅压增高三主征、瞳孔不等大和生命体征紊乱等。应注意与颅内血肿的鉴别。10.2颅脑损伤【临床表现】2.局灶症状和体征受伤后立即出现与伤灶相应的神经功能障碍或体征，如失语、失聪、锥体束征、偏瘫等。发生于哑区的损伤，则无局灶症状或体征出现。1.脑普液检查脑挫裂伤时，脑脊液常有红细胞。2.CT为首选，可显示脑挫裂伤的部位、范围，脑水肿程度和有无脑室受压及中线结构移3.MRI有助于明确诊断。【治疗要点】保持呼吸道畅通，防治脑水肿，营养支持和维持水、电解质及酸碱平衡，促进脑功能恢复，对症处理等非手术治疗。重度脑挫裂伤，出现脑疝迹象时，应做减压术或局部病灶清除术。【常见护理问题/诊断】1.意识障碍与头部损伤有关。2.清理呼吸道无效与意识障碍有关。3.有受伤的危险与昏迷、躁动有关。4.潜在并发症颅压增高、脑疝、癫斓、感染、压疮、废用综合征等。10.2颅脑损伤【辅助检查】

（1）意识状态是脑损伤患者最易出现的变化之一。意识障碍的程度可反映脑损伤的轻重。出现的迟早和有无加重可作为区别原发性和继发性脑损伤的重要依据。（2）生命体征伤后可出现生命体征紊乱。高热、深昏迷表示下丘脑受损；体温不升或中枢性高热表示伤及脑干；伤后体温逐渐升高且持续不退，常提示有感染存在。注意呼吸、脉率、血压和脉压的变化，及时发现颅内血肿和脑疝形成。

【护理措施】1.病情观察

10.2颅脑损伤（3）瞳孔：密切观察两侧瞳孔大小、形态、对光反射、眼裂大小、眼球位置及活动情况。正常瞳孔等大、等圆、直径3~4mm、直接和间接对光反射灵敏。（4）肢体运动和锥体束征：原发性脑损伤引起的局灶症状，伤后即出现，不再继续加重。继发性脑损伤的症状，在伤后逐渐出现，多呈进行性加重。（5）其他：观察有无脑脊液漏，有无呕吐及呕吐物性质，有无剧烈头痛等颅压增高或脑疝症状，及时查明颅压增高的原因并处理。10.2颅脑损伤（二）脑挫裂伤2.保持呼吸道畅通颅脑损伤患者出现意识障碍，丧失正常的咳嗽反射和吞咽功能，不能有效排除呼吸道分泌物，血液、脑脊液、呕吐物等均可引起误吸，舌根后坠也可引起窒息。为保证呼吸道通畅，应尽快清除口咽部血块、呕吐物和分泌物，将患者侧卧，昏迷者置口咽通气管，必要时行气管切开或人工辅助呼吸。同时预防性使用抗生素。3.加强营养支持，维持水、电解质和酸碱平衡每日输液量控制在1500~2000ml，输液速度不宜过快.注意补充电解质和维持酸碱平衡。及时补充能量和蛋白质。早期可用肠外营养，待肠蠕动恢复后改用肠内营养，以高维生素和高蛋白质的混合物为佳，定期评估患者的营养状况，及时调整营养供应。

【护理措施】10.2颅脑损伤4.控制脑水肿，降低颅压（1）遵医瞩应用脱水药、利尿药、糖皮质激素（详见颅压增高患者的护理）是减轻脑水肿、降低颅压的重要环节。（2）保持正确体位：采取斜坡卧位，抬高床头15°~30°，以利于脑静脉回流和减轻脑水肿，亦可防止不良卧姿造成呼吸道梗阻。5.对症护理（1）排尿异常：导尿及留置导管易引起尿路感染，尽量少用。应用时严格无菌操作，尿管留置时间3~5天。（2）便秘：便秘可引起腹胀、腹痛等，影响患者情绪和食欲，用力排便可诱发脑疝。（3）躁动：避免引起躁动的因素，（4）中枢性高热：常用物理降温，必要时应用冬眠低温疗法。10.2颅脑损伤【护理措施】

（1）五官及皮肤护理：去除口、鼻腔分泌物和血痂，用消毒棉球清洁；定期清除眼分泌物，并滴抗生素眼药水，防止发生角膜炎和角膜溃疡。（2）消化道出血：严重颅脑损伤及激素应用可诱发急性胃肠黏膜病变。一旦发生应停用激素和使用抑制胃酸分泌药如西味替丁等，必要时给予止血药物。（3）失用综合征：保持肢体功能位，防止足下垂。每天2~3次做四肢关节被动活动和肌肉按摩，防止肢体挛缩和畸形。（4）肺部感染：加强呼吸道管理，定期翻身拍背，保持呼吸道畅通，防止呕吐物误吸引起窒息和呼吸道感染。（5）预防和控制外伤性癫痫：可用苯妥英钠预防，发作时用地西津10~20mg，静脉注射，每日总量不超过100mg。癫痫完全控制后，继续用药1~2年，逐渐减量后停药，突然停药可使横痫再发。

10.2颅脑损伤6.并发症的预防和护理01心理指导02加强安全意识教育03康复训练脑外伤遗留的语言、运动和智力障碍，伤后1~2年有部分恢复的可能，制定康复计划，尽可能提高患者生活自理能力和社会适应能力。外伤性癫痫患者，应按时服药，不可单独外出、登高、游泳等，防止意外伤。脑外伤遗留的语言、运动和智力障碍，伤后1~2年有部分恢复的可能，制定康复计划，尽可能提高患者生活自理能力和社会适应能力。10.2颅脑损伤【健康指导】1.分类按血肿的来源和部位可分为硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿和脑内血肿三型。按血肿发展的速度可分为急性（<3天）、亚急性（3天~3周）和慢性（>3周）三型。2.病因（1）硬脑膜外血肿：占颅内血肿的30%~40%，仅次于硬膜下血肿。位于颅骨和硬脑膜之间的血肿，多见于颓部，常位于着力点及其邻近部位，出血多来自脑膜中动脉，出血急剧，易出现颅压增高和脑疝表现。（2）硬脑膜下血肿：占颅内血肿的50%~60%。位于硬脑膜与蛛网膜之间的血肿，多见于额题部。常继发于对冲性脑挫裂伤，出血多来自挫裂的脑实质血管损伤。（3）脑内血肿：仅占颅内血肿的5%左右。血肿发生在脑实质内。多伴有颅骨凹陷骨折或严重的卤挫裂伤10.2颅脑损伤

（三）颅内血肿

【病因与分类】

（1）意识障碍：血肿导致颅压增高和脑疝所致。硬脑膜外血肿典型表现为原发性意识障碍后经过中间清醒期，再度意识障碍，并逐渐加重。少数患者可表现为伤后昏迷并进行性加重或伤后无原发性昏迷，血肿形成后才出现继发性昏迷。（2）颅压增高及脑疝表现：头痛、呕吐、视盘水肿，患侧瞳孔先缩小后扩大，对光反射迟钝或消失以及生命体征紊乱。2.硬脑膜下血肿（1）伤后出现持续、进行性加重的意识障碍。（2）颅压增高症状明显，易形成脑疝。（3）慢性硬膜下血肿由于致伤外力小，出血缓慢，颅压增高症状不明显，少数患者出现记忆力减退、智力下降、精神异常等。10.2颅脑损伤1.硬脑膜外血肿【临床表现】3.脑内血肿以进行性加重的意识障碍表现为主，颅压增高表现明显，易出现脑疝，同时如果血肿压迫重要功能区，患者可出现偏瘫、失语等局灶症状。【辅助检查】CT检查有助于诊断，硬膜外血肿可明确定位，计算出血量，表现为颅骨内板与脑表面之间出现双凸镜形或弓形高密度影；硬膜下血肿表现为颅骨内板与脑表面之间出现高密度、等密度或混合密度的新月形、半月形影；脑内血肿表现为脑内高密度区，周围常伴有点状、片状高密度出血灶和低密度水肿区。【治疗要点】急性颅内血肿，一经确诊应立即手术清除血肿并彻底血；慢性硬膜下血肿多采用颅骨钻孔引流术。【常见护理问题/诊断】1.意识障碍与脑损伤、颅压增高有关。2.潜在并发症颅压增高、脑疝等。10.2颅脑损伤【护理措施】1.术前护理（1)尽快协助完成术前各项必需的特殊检查。（2）争取在手术前2小时内剃净头发，洗净头皮，涂擦70%乙醇并用无菌巾包扎。做好交叉配血、药物敏感试验等。2.术后护理手术后除继续执行非手术治疗的护理外，返回病房，搬运患者时动作要轻稳。小脑幕上开颅手术后，取健侧或仰卧位。小脑幕下开颅手术后，应取侧卧或侧俯卧位。手术中常规放置引流管，护理时严格注意无菌操作，预防颅内逆行感染。注意观察病情，及时发现手术后颅内出血、感染等并发症。10.2颅脑损伤【病因】颅内肿瘤的发病原因目前尚不清楚，包括遗传因素、物理和化学因素及生物因素等。【临床表现】1.颅压增高症状约90%的患者会出现颅压增高的表现，表现为逐渐加重的进行性头痛、喷射性呕吐及视神经盘水肿。2.局灶症状和体征随不同部位的肿瘤对脑组织浸润破坏、直接刺激和压迫不同引起的症状各异。一、颅内肿瘤

10.3颅内和椎管内肿瘤1.影像学检查（1）X线：包括头颅平片、脑室脑池造影、脑血管造影、数字减压血管造影（DSA）等。（2）CT、MRI:CT是目前应用最广的脑成像技术，MRI对脑组织的细微分辨优于CT。（3）脑电图及脑电地形图：对大脑半球凸面病灶有较高的定位价值。2.血清内分泌激素检测泌乳素（PRL）、生长激素（GH）、促肾上腺皮质激素（ACTH）等测定有助于垂体腺瘤的诊断。（2）硬脑膜下血肿：占颅内血肿的50%~60%。位于硬脑膜与蛛网膜之间的血肿，多见于额题部。常继发于对冲性脑挫裂伤，出血多来自挫裂的脑实质血管损伤。（3）脑内血肿：仅占颅内血肿的5%左右。血肿发生在脑实质内。多伴有颅骨凹陷骨折或严重的卤挫裂伤10.3颅内和椎管内肿瘤【辅助检查】

01手术治疗02放射治疗03化学药物治疗对于手术后残余的肿瘤组织或部分肿瘤对放疗不敏感的患者，可选择毒性低、小分子、高脂溶性和易透过血-脑屏障的化学药物，可进一步杀灭残余肿瘤组织，防止肿瘤复发。肿瘤位于重要功能区或部位深不宜手术，且对放射线敏感的恶性肿瘤可选用常规放射治疗，同时手术配合放疗也可增加手术治疗的效果。手术切除肿瘤是颅内肿瘤最主要的治疗方法。10.3颅内和椎管内肿瘤【治疗要点】“【常见护理问题/诊断】清理呼吸道无效自理缺陷急性疼痛10.3颅内和椎管内肿瘤01020304与颅压增高和手术伤口有关。与意识障碍、肿瘤手术有关。与脑肿瘤导致肢体瘫痪或开颅手术有关。颅压增高、脑疝、癫痫、感染等。潜在并发症（1）一般护理：①体位②饮食（2）加强生活护理：评估患者生活自理能力以及颅压增高与癫痫发作的危险因素。（3）术前准备：①口腔和鼻腔的清洁②皮肤准备③术前应用阿托品，以减少呼吸道分泌和抑制迷走神经。10.3颅内和椎管内肿瘤【护理措施】1.术前护理

1）体位：全麻未清醒的患者，取平卧位头偏向一侧或侧卧位，意识清醒，血压平稳后抬高床头15°~30°，以利于颅内静脉回流。（2）营养和补液：一般颅脑手术后，患者意识清醒，吞咽、咳嗽反射恢复后即可进流质，以后逐步过渡到普通饮食。较大的颅脑手术或全麻术后伴恶心、呕吐或消化道功能紊乱者，应禁食1~2天。（3）病情观察：观察生命体征、意识、瞳孔、肢体活动状况等，并按Glasgow昏迷计分法进行评分和记录。

（4）引流管的护理：观察引流管是否固定牢固和有效，观察引流液量和颜色及性状，不可随意降低或抬高引流袋，3~4天后血性脑脊液已转清，拔除引流管。（5）手术后并发症的观察和护理：①颅内出血②中枢性高热③其他10.3颅内和椎管内肿瘤2.术后护理10.3颅内和椎管内肿瘤2.术后护理【健康指导】颅内肿瘤患者一般均需接受放疗和化疗，向患者和家属介绍后续治疗的必要性，同时向患者指出放疗和化疗可能出现的不良反应。术后鼓励患者尽快适应社会和自身形象的改变。指导患者功能锻炼，包括肢体训练、语言训练和记忆力恢复。教会患者家属对患者的护理方法，尽可能提高生活质量。出院后定期复查。01刺激期02脊髓部分受压期03脊髓瘫痪期肿瘤长期压迫脊髓，导致脊髓功能完全丧失，表现为压迫平面以下的运动、感觉功能完全丧失，甚至完全瘫痪。随着肿瘤增大，可直接压迫脊髓，导致脊髓传导束出现受压症状，表现为受压平面以下肢体运动和感觉障碍。属早期，表现为神经根痛，疼痛部位固定并沿神经根的分布区域扩散，在咳嗽、用力排便时加重。部分患者会出现平卧痛和夜间痛。10.3颅内和椎管内肿瘤

二：椎管内肿瘤

【临床表现】【辅助检查】1.脑脊液检查蛋白质含量增加，在5g/L以上，但白细胞数正常，是诊断椎管内肿瘤的重要2.影像学检查MRl检查是目前临床上最有价值的辅助检查方法，X线、脊髓造影、CT等检查也有辅助意义。【常见护理问题/诊断】1.疼痛与肿瘤压迫脊髓、神经有关。2.潜在并发症截瘫。【治疗要点】手术切除是目前唯一有效的治疗手段。恶性椎管内肿瘤经手术切除辅以放疗，可使病情得到一定程度的缓解。10.3颅内和椎管内肿瘤【护理措施】1.严密观察病情观察患者肢体感觉、运动功能状况。对于肢体功能发生障碍的患者应注意加强生活护理。2.缓解疼痛采取适当体位，减少神经根刺激，减轻疼痛。必要时，遵医嘱应用镇痛药缓解疼痛。01颅内动脉瘤02颅内动静脉畸形03脑卒中有缺血性脑卒中和出血性脑卒中两种类型。前者主要因为在动脉粥样硬化基础上血栓形成，导致脑的供应动脉狭窄或闭塞，一旦血流缓慢和血压下降可诱发发作。后者是高血压病死亡的主要原因，常因为剧烈运动或情绪激动导致血压上升引发出血。因先天性脑血管发育异常引起。目前尚不完全明确。一般认为因先天性缺陷和后天性蜕变引起，后者主要因为颅内动脉粥样硬化和高血压使动脉弹力板破坏。10.4脑血管病变【病因】1.颅内动脉瘤小动脉瘤未出血者可无症状，较大动脉瘤可压迫邻近组织出现局灶症状，如动眼神经麻痹等。动脉瘤破裂出血多发生突然，部分患者可有运动、情绪波动、用力排便等诱因，表现为严重的蛛网膜下腔出血症状。2.颅内动静脉畸形畸形血管破裂导致出血，是最常见的首发症状，患者出现头痛、呕吐和意识障碍等症状。癫痫常发生在颅内出血时，与脑缺血、胶质样变以及出血后含铁血黄素刺激大脑皮质有关。【临床表现】10.4脑血管病变（1）缺血性脑卒中①短暂性脑缺血发作神经功能障碍持续时间不超过24小时，表现为突发的单侧肢体无力；②可逆性缺血性发病类似短暂性脑缺血发作，但持续时间超过24小时，可达数天，也可完全恢复；③完全性脑卒中：症状较上述更为严重，常有意识障碍，神经功能障碍长期不能恢复。（2）出血性脑卒中表现为突然出现意识障碍、呼吸急促、脉搏缓慢、血压升高，随后出现偏瘫、尿便失禁，严重者出现昏迷、完全性瘫痪及去大脑强直等。3.脑卒中

10.4脑血管病变1.脑血管造影是确诊的必须手段，可显示动脉瘤的位置、形态、大小、数目等，了解畸形血管团的部位、性质、范围、供血动脉、引流静脉，对确定手术方案十分重要。2.CT和MRI检查有助于颅内动脉瘤和颅内动静脉畸形的诊断，脑卒中患者可确定缺血和出血部位。【治疗要点】1.颅内动脉瘤（1）非手术治疗：主要是防止出血或再次出血。绝对卧床休息，控制血压，降低颅压。（2）手术治疗：发现病变应及时