(2025)医疗质量安全核心制度及病历书写规范考核试题及答案

(2025)医疗质量安全核心制度及病历书写规范考核试题及答案一、单项选择题（每题1分，共30分。每题只有一个正确答案，请将正确选项字母填入括号内）1.根据《医疗质量安全核心制度要点（2021版）》，首诊医师对急危重症患者必须完成的时限记录是（）A.2小时内完成首次病程记录B.6小时内完成首次病程记录C.8小时内完成首次病程记录D.即刻完成并记录于抢救记录单答案：B2.病历书写中，对“主诉”描述正确的是（）A.用医学术语概括患者最主要的不适B.字数不超过20个汉字，不得使用诊断名称C.可引用患者原话，但需加双引号D.允许出现多个症状并列，无需排序答案：B3.手术安全核查制度规定，手术安全核查表由谁最终签字确认（）A.手术医师B.麻醉医师C.手术护士D.三方共同签字答案：D4.下列关于“三级查房制度”的叙述，错误的是（）A.住院患者每日至少接受一次主治医师查房B.新入院患者48小时内须完成主任医师查房C.急危重症患者需每日主任医师查房D.主治医师查房记录可替代住院医师病程记录答案：D5.输血治疗知情同意书须由谁签署（）A.患者本人或法定代理人B.主管护士C.输血科技师D.住院医师答案：A6.病历中“既往史”不包括（）A.既往健康状况B.过敏史C.婚育史D.传染病史答案：C7.关于“危急值”报告制度，下列哪项正确（）A.护士接到危急值后5分钟内通知值班医师即可B.医师接到危急值后需在24小时内病程记录C.报告流程只需电话通知，无需记录D.接到危急值后需立即复查标本答案：A8.死亡病例讨论必须在患者死亡后多少时间内完成（）A.24小时B.3天C.7天D.14天答案：C9.下列哪项不是病历书写“客观、真实、准确、及时、完整、规范”六项原则的直接体现（）A.使用中文和医学术语B.严禁涂改，可刀刮贴C.日期时间采用24小时制D.上级医师修改用红笔并签名答案：B10.对“疑难病例讨论”参加人员最低要求（）A.科主任、主管医师、责任护士B.科主任、副主任医师以上、住院医师C.科主任、医务科、质控科D.科主任、副主任医师以上、药剂师答案：B11.电子病历系统应当具备的操作日志保存期限不少于（）A.5年B.10年C.15年D.30年答案：C12.下列哪项属于“术前讨论制度”必须涵盖的内容（）A.手术指征、手术方案、替代方案、术中风险、术后预案B.手术费用、医保报销比例C.手术器械供应商资质D.患者术后营养食谱答案：A13.住院病历首页中“出院诊断”填写顺序依据（）A.疾病严重程度B.住院时间长短C.对本次住院危害最大、花费最多、住院时间最长的疾病D.患者要求答案：C14.下列哪项属于“医疗安全（不良）事件报告制度”强制报告事件（）A.输液外渗面积<2cm²B.手术患者身份识别错误C.护士发错口服药但患者未服用D.标本采集量不足需重新采集答案：B15.关于“值班与交接班制度”，下列哪项正确（）A.口头交班即可，无需书面记录B.危重患者必须床旁交班C.交班记录可由实习生书写D.交班记录保存1年答案：B16.病历中“初步诊断”书写位置在（）A.入院记录首页右上角B.首次病程记录起始行C.入院记录末段单独一行居中D.医嘱单第一行答案：C17.下列哪项不是“分级护理制度”依据（）A.患者病情严重程度B.患者自理能力C.患者经济水平D.护理依赖程度答案：C18.对“抢救记录”书写要求，错误的是（）A.具体到分钟B.可补记但须注明“补记”C.6小时内完成D.只需记录用药名称无需剂量答案：D19.下列哪项属于“临床用血审核制度”中“谁发血谁负责”原则（）A.输血科发血者核对交叉配血结果B.护士床旁再次核对C.医师下达医嘱即可D.血站对血液质量负责答案：A20.关于“病历复印制度”，下列哪项正确（）A.患者本人持身份证可随时复印全部病历B.住院期间可复印客观病历资料C.主观病历资料可复印D.复印申请由护士审批答案：B21.下列哪项属于“新技术新项目准入制度”必须提交的材料（）A.经济效益预测表B.医疗器械采购合同C.患者满意度调查D.科室排班表答案：A22.对“会诊制度”规定，急会诊须于多少时间内到达（）A.5分钟B.10分钟C.30分钟D.2小时答案：B23.下列哪项不是“死亡病例讨论记录”必备内容（）A.死亡原因分析B.经验教训C.患者家庭收入D.改进措施答案：C24.关于“手术分级管理制度”，下列哪项正确（）A.一级手术由住院医师审批B.三级手术由副主任医师审批C.四级手术由科主任审批并报医务科备案D.手术分级与患者年龄无关答案：C25.病历书写出现笔误时，正确的修改方式是（）A.双线划去原文字，保留原记录清楚可辨，注明修改时间并签名B.使用修正液覆盖C.直接涂黑D.撕页重写答案：A26.下列哪项属于“抗菌药物分级管理”非限制使用级药物（）A.头孢曲松B.万古霉素C.亚胺培南D.头孢吡肟答案：A27.对“出院记录”完成时限要求（）A.患者出院后24小时内B.患者出院后48小时内C.患者出院当日D.患者结账后答案：A28.下列哪项属于“患者身份识别”核心信息（）A.床号B.姓名+出生日期C.疾病诊断D.医保卡号答案：B29.关于“病历质量评价标准”，下列哪项属于单项否决项（）A.首次病程记录缺项B.缺手术清点记录C.字迹潦草D.主诉超过20字答案：B30.下列哪项不是“医疗质量安全核心制度”十八项之一（）A.临床路径管理制度B.查对制度C.信息安全管理制度D.医疗废物管理制度答案：D二、多项选择题（每题2分，共20分。每题有两个或两个以上正确答案，多选、少选、错选均不得分）31.下列哪些属于“术前讨论”必须参加的人员（）A.手术医师B.麻醉医师C.手术室护士长D.患者家属代表E.输血科技师答案：ABC32.病历中“现病史”应包括（）A.起病情况与具体时间B.主要症状特点C.伴随症状D.诊疗经过E.预防接种史答案：ABCD33.下列哪些情况必须启动“危急值”报告流程（）A.血钾2.8mmol/LB.血小板500×10⁹/LC.血糖22.5mmol/LD.血红蛋白60g/LE.动脉血pH7.55答案：ACD34.关于“电子病历签名”，下列哪些符合规范（）A.采用CA认证电子签名B.可使用指纹签名C.必须打印后手写签名D.签名后病历内容不可篡改E.实习生可单独电子签名答案：ABD35.下列哪些属于“医疗安全（不良）事件”分级（）A.Ⅰ级警告事件B.Ⅱ级不良后果事件C.Ⅲ级未造成后果事件D.Ⅳ级隐患事件E.Ⅴ级轻微事件答案：ABCD36.下列哪些属于“死亡病例讨论”必须参加的人员（）A.科主任B.主管医师C.护理责任组长D.质控科代表E.患者家属答案：ABCD37.下列哪些属于“临床用血申请”分级审核要求（）A.同一患者24小时内申请红细胞≥6U须科主任审核B.申请血小板≥3U须医务科审批C.紧急用血可先使用后审批D.所有用血须输血科审核E.门诊患者用血须医务科审批答案：ACD38.下列哪些属于“病历首页”必填项目（）A.新生儿出生体重B.入院途径C.出院诊断编码D.手术操作编码E.患者婚姻状况答案：ABCD39.下列哪些属于“抗菌药物联合应用”指征（）A.病原未明的严重感染B.单一药物不能控制的混合感染C.防止耐药菌株产生D.免疫缺陷者感染E.所有术后预防用药答案：ABCD40.下列哪些属于“交接班记录”必备内容（）A.患者姓名、床号、住院号B.当日病情变化C.已完成的检查及结果D.未完成的医嘱及注意事项E.患者医保类型答案：ABCD三、填空题（每空1分，共20分）41.医疗质量安全核心制度共________项，其中要求“急危重症患者抢救结束后须于________小时内补记抢救记录”。答案：十八；642.病历书写应当使用________和________，日期和时间一律使用________制。答案：中文；医学术语；24小时43.首次病程记录需在患者入院后________小时内完成，手术记录应在术后________小时内完成。答案：8；2444.临床用血申请单中，同一患者24小时内申请红细胞________U及以上时，须报________审批。答案：8；医务科45.死亡病例讨论记录需由________主持，________记录，并在讨论结束后________小时内完成归档。答案：科主任；指定医师；2446.手术安全核查表共分________个时间节点，分别为________、________、________。答案：三；麻醉实施前；手术开始前；患者离开手术室前47.电子病历系统操作日志保存期限不少于________年，门（急）诊病历保存期不少于________年。答案：15；1548.危急值报告流程要求“________分钟通知、________分钟复查、________分钟记录”。答案：5；15；3049.抗菌药物分为________、________、________三级管理。答案：非限制使用级；限制使用级；特殊使用级50.病历质量评价实行________分制，单项否决项出现则该病历质量等级为________级。答案：100；丙四、判断题（每题1分，共10分。正确打“√”，错误打“×”）51.住院病历可以由实习医务人员单独书写并签名。答案：×52.手术清点记录单若术中发现纱布缺失，可术后24小时内补记说明即可。答案：×53.患者要求将“乙肝”诊断写入主诉，医师应尊重患者意见。答案：×54.电子病历采用CA认证后，可不再打印纸质病历保存。答案：×55.会诊医师未在规定时间内完成会诊，邀请科有权向医务科投诉。答案：√56.输血不良反应须在24小时内上报输血科并填写《输血不良反应回报单》。答案：√57.出院记录可交由患者携带，但无需在病历中留存。答案：×58.新生儿病历必须记录出生体重、Apgar评分及母亲孕周。答案：√59.病历中“过敏史”如患者否认，可写“否认”，无需进一步追问。答案：×60.临床路径变异记录属于病程记录的一部分，需分析原因并签字。答案：√五、简答题（每题6分，共30分）61.简述“三级查房制度”中对主任医师查房的时间及内容要求。答案：主任医师每周至少查房2次，新入院患者48小时内完成首次查房；急危重症患者每日查房；查房内容应包括病史补充、体检复核、诊断与鉴别诊断、治疗方案调整、预后评估、教学指导等，并在病程记录中体现。62.列举“手术安全核查制度”三个时间节点及各自核查重点。答案：（1）麻醉实施前：患者身份、手术部位、术式、过敏史、麻醉设备、出血预估；（2）手术开始前：再次确认患者身份、手术部位、术式、预计手术时间、出血量、特殊物品准备；（3）患者离开手术室前：清点器械、敷料、标本、引流管、患者去向、术后注意事项。63.简述“病历书写基本规范”对修改记录的具体要求。答案：不得涂改、刀刮、贴补；用双线划去原文，保留原记录清晰可辨；注明修改时间、修改人签名；电子病历修改需留痕，包括修改人、时间、内容前后对比；实习生修改需上级医师确认并签名。64.说明“危急值”报告与处理流程的“闭环管理”要点。答案：检验检查部门发现并确认危急值→5分钟内电话通知临床科室并记录→临床科室复述确认→医师立即评估患者并下达处理医嘱→护士执行医嘱并记录→15分钟内复查标本或项目→30分钟内完成病程记录或抢救记录→检验部门追踪结果，实现报告—处理—复查—记录—反馈闭环。65.简述“医疗安全（不良）事件报告制度”中Ⅰ级事件的定义及报告时限。答案：Ⅰ级事件为警告事件，指非预期的死亡或永久性功能丧失；发生后科室须立即（≤30分钟）口头报告医务科、分管院长；2小时内填写《医疗安全（不良）事件报告表》；24小时内科室组织初步分析；7天内完成根本原因分析并提交整改报告。六、应用题（含计算/分析/综合，共40分）66.计算分析题（10分）某病区2025年3月出院患者800例，其中发生医院感染24例，死亡16例，其中2例因医院感染直接导致死亡。求：（1）医院感染率；（2）医院感染死亡率；（3）上述指标是否达到国家三级公立医院绩效考核要求（≤2.5%，≤0.5%）。答案：（1）24/800×100%=3.0%；（2）2/24×100%=8.3%；（3）医院感染率3.0%高于2.5%，不达标；医院感染死亡率8.3%远高于0.5%，不达标，需立即整改。67.综合案例分析（15分）患者，男，65岁，因“突发胸痛2小时”于2025年4月15日15:30急诊入院。初步诊断：急性广泛前壁心肌梗死。15:40心电图示ST段抬高，16:00给予阿司匹林300mg、氯吡格雷600mg口服，16:10患者突发室颤，立即电除颤成功，16:30行急诊PCI，术中发现前降支近段完全闭塞，植入支架1枚，17:20返回病房。术后患者生命体征平稳。问题：（1）指出本例应启动的核心制度至少5项；（2）写出首次病程记录中“诊疗计划”应包括的要点；（3）若术后6小时患者出现再次胸痛，ST段再次抬高，列出需立即执行的制度及记录要求。答案：（1）首诊负责制度、急危重症