学生自己回家安全合同协议书模板

甲方（学校）：

法定代表人：

地址：

联系电话：乙方（学生）：

姓名：

性别：

年级：

班级：

身份证号：

家庭住址：

联系电话：丙方（学生监护人）：

姓名：

与学生关系：

身份证号：

家庭住址：

联系电话：鉴于：

1.学校为保障学生在校期间及上下学途中的安全，制定了一系列安全管理制度。

2.学生因自身原因，经学校和监护人同意，选择自己回家。

3.为明确各方权利和义务，保障学生回家途中的安全，经三方协商一致，达成如下协议。一、学生承诺1.遵守交通规则（1）学生承诺在回家途中严格遵守交通法规，按照交通信号灯指示行走，走人行横道，不随意横穿马路。

（2）不乘坐无牌无证、超载、超速、酒后驾驶等存在安全隐患的车辆。

（3）如果选择骑自行车回家，要确保自行车性能良好，遵守自行车通行规则，不骑车带人，不双手离把，不追逐打闹。2.注意自身安全（1）学生承诺在回家途中不与陌生人搭讪，不接受陌生人的食物、礼物等，避免上当受骗。

（2）遇到紧急情况或危险时，要及时向周围的成年人求助，或拨打报警电话110。

（3）不进入网吧、游戏厅、KTV等不适宜未成年人进入的场所。3.按时回家（1）学生承诺按照学校规定的放学时间，及时回家，不在路上逗留、玩耍。

（2）如果因特殊情况不能按时回家，要及时向监护人或学校老师说明原因。二、学校义务1.安全教育（1）学校应定期对学生进行交通安全、人身安全等方面的教育，提高学生的安全意识和自我保护能力。

（2）在学生选择自己回家前，学校应对学生进行专门的安全教育，告知学生回家途中可能遇到的安全风险及应对措施。2.信息沟通（1）学校应及时将学生的在校情况、放学时间等信息告知监护人。

（2）如果学生在学校出现异常情况，学校应及时与监护人取得联系。3.协助处理（1）如果学生在回家途中发生安全事故，学校应协助监护人处理相关事宜，提供必要的帮助。

（2）学校应配合有关部门对事故进行调查，提供相关信息。三、监护人义务1.监管责任（1）监护人应加强对学生的监管，了解学生的行踪和活动情况，确保学生按时回家。

（2）监护人应教育学生遵守安全规定，提高学生的安全意识。2.信息反馈（1）监护人应及时向学校反馈学生在家的情况，如学生的身体状况、情绪变化等。

（2）如果监护人发现学生在回家途中存在安全隐患或异常情况，应及时告知学校。3.应急处理（1）如果学生在回家途中发生安全事故，监护人应及时赶到现场，进行应急处理，并及时通知学校。

（2）监护人应配合学校和有关部门对事故进行调查和处理。四、责任划分1.学校责任（1）如果学校未按照本协议的约定履行安全教育、信息沟通等义务，导致学生在回家途中发生安全事故，学校应承担相应的责任。

（2）学校在学生发生安全事故后，未及时协助处理或提供必要帮助的，应承担相应的责任。2.学生责任（1）如果学生违反本协议的约定，不遵守交通规则、不注意自身安全等，导致发生安全事故，学生应承担相应的责任。

（2）学生在回家途中因自身原因造成他人人身伤害或财产损失的，应承担相应的赔偿责任。3.监护人责任（1）如果监护人未按照本协议的约定履行监管责任、信息反馈等义务，导致学生在回家途中发生安全事故，监护人应承担相应的责任。

（2）监护人应对学生造成的他人人身伤害或财产损失承担赔偿责任。五、协议变更与解除1.协议变更（1）经三方协商一致，可以变更本协议的内容。

（2）变更协议应采用书面形式，并由三方签字或盖章确认。2.协议解除（1）如果学生不再选择自己回家，本协议自动解除。

（2）如果一方严重违反本协议的约定，经另一方书面通知后仍不改正的，另一方有权解除本协议。

（3）协议解除后，各方应按照本协议的约定承担相应的责任。六、争议解决1.协商解决三方在履行本协议过程中发生争议，应首先通过友好协商解决。2.法律途径如果协商不成，任何一方均有权向学校所在地有管辖权的人民法院提起诉讼。七、其他条款1.协议生效本协议自三方签字（或盖章）之日起生效，有效期至学生不再选择自己回家为止。2.协议份数本协议一式三份，甲方、乙方、丙方各执一份，具有同等法律效力。甲方（学校盖章）：__________________

法定代表人（签字）：__________________

签订日期：______年____月____日乙方（学生签字