康复科护理记录单（含术后医护查房记录）

康复科护理记录单（含术后医护查房记录）基本信息姓名性别年龄住院号床号入院日期诊断康复评估日期护理级别□特级护理□一级护理□二级护理□三级护理记录日期及时间记录护士手术日期及时间手术名称一、生命体征及一般情况体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压/mmHg血氧饱和度%意识状态□清醒□嗜睡□昏睡□昏迷一般情况：□良好□尚可□差；食欲：□正常□尚可□差□禁食；睡眠：□正常□尚可□差；二便：□正常□异常（说明：）；术后伤口：□干燥□渗血□渗液（量：，颜色：）二、康复专科评估运动功能评估（Brunnstrom分期）部位上肢下肢分期□1期□2期□3期□4期□5期□6期□1期□2期□3期□4期□5期□6期具体表现感觉功能评估浅感觉（痛觉、温度觉、触觉）：□正常□减退□消失（部位：）深感觉（位置觉、运动觉、震动觉）：□正常□减退□消失（部位：）复合感觉（图形觉、两点辨别觉）：□正常□减退□消失（部位：）平衡功能评估（Berg平衡量表）评分：分；等级：□正常（41-56分）□轻度障碍（31-40分）□中度障碍（16-30分）□重度障碍（≤15分）具体表现：日常生活活动能力评估（ADL量表）评分：分；等级：□完全自理（100分）□基本自理（80-99分）□部分依赖（60-79分）□重度依赖（40-59分）□完全依赖（≤39分）重点评估项目：进食、穿衣、洗漱、如厕、转移、行走（具体情况：）其他专科评估（如言语功能、认知功能、吞咽功能等）：

三、术后医护查房记录查房时间：年月日时分

查房医师：（职称：）

查房参与人员：（护士、康复治疗师等，注明职称）

查房内容：

患者术后恢复情况：神志、精神状态、生命体征、伤口情况（有无红肿、渗血、渗液、感染迹象）、肢体活动及感觉功能恢复情况；医师查体意见：康复评估意见：结合术后恢复情况，调整康复训练方案（具体调整内容：）；诊疗及护理医嘱：

1.治疗医嘱：

2.护理医嘱：

3.康复训练医嘱：

医嘱执行情况：□全部执行□部分执行（未执行部分及原因：）□未执行（原因：）

护士记录：准确记录查房意见及医嘱，严格按照医嘱落实各项诊疗、护理及康复措施，密切观察患者术后恢复及医嘱执行效果，及时反馈异常情况。

四、护理措施执行情况体位护理：□定时翻身（每小时）□良肢位摆放（具体：）□体位转移训练（具体：），执行情况：□完成□未完成（原因：）

康复训练护理：

训练项目：训练时间：分钟/次，次/日执行情况：□完成□未完成（原因：）患者配合度：□良好□一般□差训练后反应：皮肤护理：□皮肤完整□存在压红（部位：）□压疮（部位、分期：），护理措施：，执行效果：

饮食护理：□普食□半流质□流质□特殊饮食（具体：），进食情况：，有无呛咳、误吸：□无□有（处理措施：）

用药护理：药物名称、剂量、用法：，用药后反应：□无异常□有（具体：）

心理护理：□患者情绪稳定□焦虑□抑郁□其他（具体：），护理措施：，效果：

术后专项护理：□伤口护理（具体措施：）□引流管护理（引流液量、颜色、性状：）□其他（具体：），执行情况：□完成□未完成（原因：）

其他护理措施：，执行情况：□完成□未完成（原因：）

五、病情观察及异常情况处理病情观察：患者神志、精神状态、肢体活动、感觉功能、生命体征等有无异常：□无□有（具体描述：）；术后伤口、引流管（如有）有无异常：□无□有（具体描述：）异常情况处理：

异常情况：处理时间：处理措施：处理效果：报告医生情况：□已报告□未报告（原因：）六、健康教育及患者反馈健康教育内容：（如术后康复训练注意事项、伤口护理要点、饮食指导、用药指导、体位护理要点等）患者及家属掌握情况：□完全掌握□基本掌握□未掌握（原因：）患者及家属反馈：七、护理小结及下一步计划护理小结：（总结当日患者术后恢复情况、护理措施执行情况、康复进展、查房医嘱落实情况等）下一步护理计划：（结合患者术后恢复情况、查房医嘱，制定次日护理重点及康复训练重点）八、签名确认记录护士签名：护士长审阅签名：审阅日期及时间：备注：1.记录需及时、准确、完整、客观，字迹清晰，不得涂改；2.异常情况需及时记录并报告医生，处理措施及效果需详细说明；