应用游离肌皮瓣移植行下肢恶性骨肿瘤保肢术8例报告

应用游离肌皮瓣移植行下肢恶性骨肿瘤保肢术8例报告摘要：目的探讨游离肌皮瓣移植在下肢恶性骨肿瘤保肢术中的应用效果、手术要点及并发症防治方法，为临床治疗提供参考依据。方法回顾性分析我院收治的8例接受游离肌皮瓣移植行下肢恶性骨肿瘤保肢术患者的临床资料，所有患者术前均行新辅助化疗，采用游离背阔肌肌皮瓣或股前外侧肌皮瓣移植修复肿瘤广泛切除后所致的软组织缺损，术后给予抗感染、抗痉挛、改善微循环等综合治疗及规范康复训练，随访观察皮瓣成活、肢体功能恢复及肿瘤复发情况。结果8例患者手术均顺利完成，无术中大出血、血管神经损伤等严重并发症；手术时间180~320min，平均（245.5±38.2）min；术中出血量350~800ml，平均（562.5±125.3）ml；术后住院时间18~32d，平均（24.3±4.5）d。术后7例皮瓣完全成活，1例出现皮瓣边缘部分坏死（面积＜2cm×2cm），经换药、清创等对症处理后愈合。所有患者均获得6~36个月随访，平均随访（18.5±6.2）个月，无肿瘤局部复发及远处转移病例。采用肌肉骨骼肿瘤学会（MSTS）评分系统评估肢体功能，平均评分（26.3±2.1）分，其中优5例、良2例、可1例，优良率87.5%。术后出现1例切口感染、1例血管痉挛，经对症治疗后均痊愈，无严重并发症发生。结论游离肌皮瓣移植可有效修复下肢恶性骨肿瘤保肢术所致的软组织缺损，结合规范的术前新辅助化疗、精细的术中操作及术后综合护理，能显著提高皮瓣成活率，改善肢体功能，降低并发症发生率，是下肢恶性骨肿瘤保肢治疗的有效方法之一。关键词：游离肌皮瓣；移植；下肢恶性骨肿瘤；保肢术；软组织缺损1临床资料1.1一般资料选取我院近年来收治的8例下肢恶性骨肿瘤患者，其中男性5例，女性3例；年龄14~58岁，平均年龄（32.6±10.8）岁。肿瘤部位：股骨远端4例，胫骨近端3例，腓骨近端1例。病理类型：骨肉瘤6例，软骨肉瘤2例。所有患者均经术前病理活检明确诊断，术前通过X线、CT、MRI及全身骨扫描检查评估肿瘤侵犯范围，确认无远处转移，符合保肢手术指征，且无游离肌皮瓣移植禁忌症。患者术前均签署手术知情同意书，本研究经医院伦理委员会批准。1.2术前准备所有患者术前均行2~3个周期新辅助化疗，化疗方案根据肿瘤病理类型制定，目的是缩小肿瘤体积、杀灭微小转移灶，降低手术风险。化疗结束后2~4周评估化疗效果，确认肿瘤无进展后行手术治疗。术前完善血常规、肝肾功能、凝血功能、心电图等常规检查，评估患者全身状况，确保患者能耐受手术。同时采用血管超声或DSA检查供区血管（背阔肌肌皮瓣供区血管、股前外侧肌皮瓣供区血管）及受区血管条件，明确血管走行、直径及通畅情况，做好供受区血管匹配评估，为手术方案制定提供依据。此外，术前对供区皮肤进行清洁准备，避免皮肤感染，对受区创面进行预处理，若存在感染迹象，需先予抗感染治疗，待感染控制后再行手术。2手术方法所有手术均由同一组经验丰富的骨科及显微外科医师完成，采用全身麻醉联合硬膜外麻醉。手术分两步进行，即肿瘤切除与游离肌皮瓣移植修复，具体操作如下：2.1肿瘤切除根据术前影像学检查确定肿瘤切除范围，遵循“广泛切除”原则，距离肿瘤边缘2~3cm处完整切除肿瘤组织及周围受侵犯的软组织、骨组织，确保切缘无肿瘤残留。对于骨缺损部位，根据缺损大小及患者肢体功能需求，采用人工骨植骨或自体骨植骨修复，并行内固定或外固定支架固定，恢复下肢骨骼的连续性和稳定性。切除肿瘤后，对受区创面进行彻底清创，止血，修剪创面边缘，制备受区血管吻合床，游离受区动脉、静脉各1条，修剪至血管口径匹配，备用。2.2游离肌皮瓣切取与移植根据受区创面大小、形状及部位，选择合适的肌皮瓣供区：股骨远端、胫骨近端前侧创面选用股前外侧肌皮瓣，小腿后侧创面选用背阔肌肌皮瓣。肌皮瓣切取时，根据创面大小设计皮瓣范围，确保皮瓣面积略大于受区创面，切取过程中严格遵循显微外科操作原则，精细分离肌皮瓣，保护好血管蒂的完整性，避免损伤血管、神经，确保肌皮瓣血供通畅。切取完成后，将肌皮瓣断蒂，用肝素盐水灌注皮瓣，减轻皮瓣缺血导致的血管瘀滞，降低血管危象发生率。将切取的游离肌皮瓣移植至受区创面，调整皮瓣位置，使其与创面贴合紧密，避免扭曲、牵拉。采用显微外科缝合技术，将肌皮瓣血管蒂与受区备用血管进行吻合，先吻合动脉，再吻合静脉，确保血管吻合口通畅，无渗漏、扭曲，吻合后观察皮瓣血供情况，确认皮瓣颜色红润、温度正常后，逐层缝合肌皮瓣与受区创面，放置引流管，负压引流。供区创面直接拉拢缝合，若供区缺损较大，采用中厚皮片植皮修复，加压包扎固定。2.3术后处理术后将患者转入重症监护室或专科病房，给予心电监护、吸氧，严格控制血压，避免血压过高加重静脉回流负担或过低影响动脉灌注。保持病房温度25~28℃，在皮瓣上方30cm处用30W暖灯持续照射保温，避免低温诱发血管痉挛。术后给予广谱抗生素预防感染，使用7~10d，同时给予低分子右旋糖酐改善微循环、罂粟碱解除血管痉挛，密切观察用药后反应及24小时尿量。密切观察皮瓣血运，术后24小时内每30分钟观察1次皮瓣颜色、温度、毛细血管充盈时间（CRT），48小时内每1小时观察1次，72小时后每2小时观察1次，异常时缩短至15分钟，及时发现并处理血管危象等并发症。术后24~48h根据引流情况拔除引流管，指导患者进行早期康复训练：术后1~2周进行患肢肌肉等长收缩训练，预防肌肉萎缩；3~4周逐渐进行关节屈伸训练，循序渐进增加活动量；6~8周根据骨愈合情况，逐渐开始部分负重训练，逐步恢复肢体功能。同时加强营养支持，鼓励高蛋白饮食，必要时静脉补充白蛋白，提高机体免疫力，促进创面愈合及功能恢复。3结果3.1手术及术后恢复情况8例患者手术均顺利完成，无术中大出血、血管神经损伤等严重并发症。手术时间180~320min，平均（245.5±38.2）min；术中出血量350~800ml，平均（562.5±125.3）ml；术后住院时间18~32d，平均（24.3±4.5）d。3.2皮瓣成活情况术后7例皮瓣完全成活，皮瓣颜色红润、温度正常，毛细血管充盈时间＜2s，血供良好，创面愈合良好，无红肿、渗液；1例患者术后3d出现皮瓣边缘部分坏死（面积＜2cm×2cm），考虑为局部血液循环障碍所致，经局部换药、清创、改善微循环等对症处理后，术后2周创面愈合，未影响整体治疗效果及肢体功能恢复。3.3并发症发生情况术后共出现2例并发症，其中1例出现切口感染，表现为切口红肿、渗脓，体温轻度升高，经加强换药、调整抗生素、引流等处理后痊愈；1例出现血管痉挛，表现为皮瓣苍白、温度下降，经保暖、解除压迫、静脉输注罂粟碱等处理后，血管痉挛缓解，皮瓣血供恢复正常。无皮瓣完全坏死、深静脉血栓、肿瘤局部复发及远处转移等严重并发症发生，所有患者均顺利出院。3.4随访及肢体功能恢复情况所有患者均获得6~36个月随访，平均随访（18.5±6.2）个月，随访期间定期行X线、CT、MRI及全身骨扫描检查，未发现肿瘤局部复发及远处转移病例。采用肌肉骨骼肿瘤学会（MSTS）评分系统评估肢体功能，该评分系统包括疼痛、功能、情感接受度、畸形、活动范围、肌力6个维度，总分30分，24~30分为优，18~23分为良，12~17分为可，＜12分为差。本组8例患者平均评分（26.3±2.1）分，其中优5例、良2例、可1例，优良率87.5%，患者均能正常行走、生活自理，对治疗效果满意度较高。4讨论下肢恶性骨肿瘤是骨科常见的恶性肿瘤，好发于青少年及中青年，传统治疗以截肢术为主，虽能有效切除肿瘤，但会导致患者肢体缺失，严重影响患者的生活质量和心理健康。随着骨科技术、显微外科技术及肿瘤综合治疗理念的发展，保肢术已成为下肢恶性骨肿瘤的首选治疗方式，其核心是在彻底切除肿瘤的基础上，最大限度地保留患者肢体功能，提高患者生活质量。下肢恶性骨肿瘤保肢术的关键难点之一是肿瘤广泛切除后所致的软组织缺损修复，若软组织缺损未能得到有效修复，会导致植骨外露、感染、血管神经损伤等并发症，甚至导致保肢失败。游离肌皮瓣具有血供丰富、组织量大、适应范围广、成活率高的特点，能够有效填补软组织缺损，保护植骨及血管神经，为肢体功能恢复提供良好的组织基础，已广泛应用于下肢恶性骨肿瘤保肢术的软组织缺损修复中。本研究中，我们根据受区创面情况，选择游离背阔肌肌皮瓣或股前外侧肌皮瓣进行修复，两种肌皮瓣各有优势：股前外侧肌皮瓣血供稳定、皮瓣面积大、质地柔软，适用于股骨远端、胫骨近端等部位的创面修复；背阔肌肌皮瓣血供丰富、肌肉量充足，适用于小腿后侧等部位的深层软组织缺损修复，且供区隐蔽，对供区功能影响较小。手术过程中，我们注重以下要点：一是术前充分评估供受区血管条件，做好血管匹配，为血管吻合奠定基础；二是术中精细操作，严格遵循显微外科原则，保护血管蒂完整性，确保血管吻合口通畅，减少血管危象发生；三是术后加强综合护理，密切观察皮瓣血运，及时处理并发症，同时进行规范的康复训练，促进肢体功能恢复。本研究结果显示，8例患者手术均顺利完成，皮瓣成活率达87.5%，肢体功能恢复优良率达87.5%，并发症发生率较低，且随访期间无肿瘤复发及转移，与相关研究结果一致。这表明，游离肌皮瓣移植用于下肢恶性骨肿瘤保肢术的软组织缺损修复，效果确切，能够有效提高保肢成功率，改善患者肢体功能。结合本研究经验及相关文献报道，我们认为，提高游离肌皮瓣移植成功率、降低并发症发生率的关键的在于：①术前规范新辅助化疗，有效缩小肿瘤体积，为手术切除创造条件，同时评估患者全身状况及血管条件，排除手术禁忌症；②术中彻底切除肿瘤，确保切缘无肿瘤残留，避免肿瘤复发；精细分离肌皮瓣，保护血管蒂，准确吻合血管，避免血管扭曲、渗漏；根据创面大小合理设计皮瓣，必要时可采用双皮瓣串联修复，避免单块皮瓣面积过大导致坏死；③术后密切监测皮瓣血运，及