中国慢性乙型肝炎防治指南（2025版）

中国慢性乙型肝炎防治指南（2025版）慢性乙型肝炎（CHB）是由乙型肝炎病毒（HBV）持续感染引起的慢性肝脏炎症性疾病，可进展为肝硬化、肝细胞癌（HCC）等终末期肝病，严重威胁公众健康。我国作为HBV感染高流行区，经过多年防控，人群HBsAg流行率已显著下降，但现存CHB患者仍超2000万，防治工作需进一步精细化、规范化。本指南基于最新循证医学证据，结合我国疾病特征与医疗资源现状，围绕预防、诊断、治疗及长期管理提出核心建议。一、预防策略：全人群覆盖的免疫屏障构建1.新生儿与婴幼儿免疫新生儿是HBV感染防控的关键人群。对HBsAg阳性母亲所生新生儿，应在出生后12小时内（越早越好）同时接种乙型肝炎免疫球蛋白（HBIG，100IU）和首剂乙肝疫苗（10μg重组酵母疫苗或20μg仓鼠卵巢细胞疫苗），后续于1月龄和6月龄完成第2、3剂疫苗接种。HBsAg阴性母亲所生新生儿按0-1-6月程序接种3剂疫苗（10μg/剂）。早产儿（出生体重＜2000g）应在体重达标后（≥2000g）补种首剂疫苗，全程接种后1-2个月检测HBsAb，未达标者需加强免疫。2.成人高危人群补种未接种或未全程接种疫苗的成人高危人群（如HBV感染者家庭成员、医务人员、静脉药瘾者、男男性行为者等）需进行乙肝疫苗接种。接种前建议检测HBsAg、抗-HBs和抗-HBc，无免疫力（抗-HBs＜10mIU/mL）且未感染者按0-1-6月程序接种3剂（20μg/剂）。免疫功能低下者（如HIV感染者、肿瘤患者）可增加剂量（40μg/剂）或接种次数（4剂，0-1-2-6月）。3.暴露后预防意外暴露（如针刺伤、黏膜接触感染者血液）后，应立即检测暴露者HBsAg、抗-HBs、抗-HBc及ALT，并在24小时内根据暴露源HBsAg状态采取措施：若暴露源HBsAg阳性，暴露者未接种疫苗或免疫无应答，需注射HBIG（200-400IU）并全程接种疫苗；若已接种且抗-HBs≥10mIU/mL，无需额外处理；若抗-HBs＜10mIU/mL，需加强1剂疫苗。二、诊断与评估：多维度精准分层1.病原学与血清学检测HBV感染诊断依赖HBsAg、HBsAb、HBeAg、HBeAb、抗-HBc（乙肝两对半）及HBVDNA定量检测。HBsAg阳性持续＞6个月可诊断慢性HBV感染，结合HBeAg状态分为HBeAg阳性CHB（HBeAg阳性，HBVDNA＞2000IU/mL，ALT升高或肝组织学炎症）和HBeAg阴性CHB（HBeAg阴性，HBVDNA＞2000IU/mL，ALT持续或间歇升高）。HBVDNA定量需采用高灵敏度检测（下限≤20IU/mL），以准确评估病毒复制水平。2.肝脏炎症与纤维化评估ALT是反映肝脏炎症活动的核心指标，正常上限（ULN）男性定义为30U/L，女性20U/L（基于种族特异性标准）。肝纤维化评估推荐无创检查为主，首选瞬时弹性成像（FibroScan，LSM），结合血清学标志物（如FIB-4指数：年龄×AST/(PLT×√ALT)，APRI：AST/ULN×100/PLT）。LSM≥12.4kPa提示肝硬化，LSM≥9.4kPa提示显著肝纤维化（S≥3）；FIB-4＞3.25或APRI＞2.0可作为肝硬化替代指标。肝穿刺活检（G≥2或S≥2）仍为金标准，适用于无创检查结果不确定或需排除其他肝病者。3.肝癌风险分层CHB患者HCC发生风险与HBVDNA水平、肝纤维化程度、年龄（＞40岁）、男性、饮酒、糖尿病等因素相关。高风险人群定义为：肝硬化（无论病毒载量）、HBVDNA持续阳性（＞2000IU/mL）伴中度以上肝纤维化（S≥2）或年龄＞50岁男性/＞55岁女性。中风险人群为HBVDNA阳性伴轻度肝纤维化（S1）或年龄40-50岁男性/45-55岁女性。低风险人群为HBVDNA阴性或持续抑制且无肝纤维化（S0）。三、抗病毒治疗：以临床治愈为目标的个体化策略1.治疗目标首要目标是长期抑制HBV复制（HBVDNA＜20IU/mL），减轻肝脏炎症坏死及纤维化，降低肝硬化、HCC发生风险；终极目标是追求临床治愈（HBsAg消失，伴或不伴抗-HBs血清学转换）。2.治疗适应症以下情况需启动抗病毒治疗：（1）HBVDNA阳性且ALT持续升高（＞ULN）；（2）HBVDNA阳性伴肝组织学炎症活动度G≥2或纤维化程度S≥2（无创或肝活检证实）；（3）肝硬化患者（无论HBVDNA和ALT水平）；（4）肝癌术后患者（无论HBVDNA水平）；（5）高风险人群（如HBVDNA阳性伴糖尿病、长期饮酒、家族HCC史）。3.一线药物选择推荐强效低耐药核苷（酸）类似物（NA）作为首选，包括恩替卡韦（ETV）、替诺福韦酯（TDF）、丙酚替诺福韦（TAF）。ETV（0.5mg/日）适用于无肝硬化且肾功能正常者；TDF（300mg/日）抗病毒作用强，但需监测肾功能及骨密度；TAF（25mg/日）为靶向肝脏的替诺福韦前体药，肾毒性及骨毒性更低，优先推荐用于肝硬化、肾功能不全或骨病患者。干扰素（IFN）α（普通IFN-α或聚乙二醇干扰素，Peg-IFN-α）适用于有临床治愈意愿、基线HBsAg＜1500IU/mL、HBeAg阳性且HBVDNA＜2×10^5IU/mL的年轻患者（＜40岁），疗程48周（可延长至96周）。4.特殊人群管理（1）妊娠期患者：妊娠前已接受NA治疗且病情稳定者，可继续使用TDF或TAF（妊娠B级）；妊娠中发现HBVDNA＞2×10^5IU/mL者，于24-28周启动TDF抗病毒，降低母婴传播风险；产后4-12周评估病毒学应答，决定是否继续治疗。（2）儿童患者（≥2岁）：ETV（0.015mg/kg，最大0.5mg/日）或TAF（体重＜32kg者12mg/日，≥32kg者25mg/日）为首选，IFN-α（3-6MU/m²，皮下注射）可用于≥5岁儿童。（3）肝硬化患者：代偿期推荐NA长期治疗（不可随意停药），失代偿期需立即启动NA（优先TDF/TAF），并监测肝功能及并发症；HBsAg消失者仍需继续治疗，避免病毒学复发。（4）合并HIV感染者：需选择同时抑制HIV的药物（如TDF+拉米夫定），若HIV已控制，可换用TAF单药。（5）肝移植患者：术前HBVDNA需＜20IU/mL，术后长期使用NA（如TDF）联合HBIG（维持抗-HBs＞100mIU/mL），或高剂量NA单药（TAF）。5.停药与随访HBeAg阳性患者经NA治疗获得HBeAg血清学转换（HBeAg消失+抗-HBe阳性）且HBVDNA持续抑制≥3年（每6个月检测1次），可考虑停药，但需密切随访（停药后前3个月每月检测HBVDNA和ALT，之后每3个月1次，至少1年）。HBeAg阴性患者需HBsAg消失且HBVDNA持续抑制≥12个月方可停药，否则复发风险极高（＞90%）。干扰素治疗患者疗程结束后无论应答如何均需停药，持续应答者（HBsAg消失）每6个月随访，未应答者转为NA长期治疗。四、长期监测与并发症管理1.治疗期监测NA治疗期间每3个月检测HBVDNA、ALT，每6个月检测HBsAg、HBeAg/抗-HBe、肾功能（血肌酐、估算肾小球滤过率eGFR）及骨密度（高危人群）。IFN-α治疗期间每2周检测血常规（关注白细胞、血小板），每4周检测ALT、HBVDNA及甲状腺功能（TSH、FT3、FT4），出现抑郁等精神症状时及时干预。2.停药后随访所有停药患者需每3个月检测HBVDNA和ALT（持续1年），之后每6个月检测1次（至少3年）。若HBVDNA复阳或ALT升高，需重新启动抗病毒治疗。3.肝癌筛查高风险人群每6个月进行腹部超声（≥1cm病灶检出率＞80%）和血清AFP检测（阈值20ng/mL），超声联合AFP可提高早期HCC检出率（约90%）。超声发现可疑结节（≥1cm）或AFP升高者，需行增强CT/MRI或肝穿刺活检确诊。4.肝外表现处理HBV相关肾炎（HBV-GN）需在抗病毒基础上联用ACEI/ARB控制蛋白尿，重症者短期使用小剂量激素（需评估病毒激活风险）。HBV相关血管炎（如结节性多动脉炎）以NA抗病毒为主，必要时加用免疫抑制剂（如吗替麦考酚酯），避免使用强的松等可能激活病毒的药物。五、患者教育与社会支持提高患者治疗依从性是成功管理的关键。需向患者强调：（1）HBV感染的慢性化风险及规范治疗的重要性；（2）随意停药可能导致病毒反弹、肝炎活动甚至肝衰竭；（3）避免饮酒、熬夜及肝毒性药物；（4）家庭成员需进行乙肝筛查和疫苗接种。医疗机构应建立CHB患者管理数据库，通过随访门诊、互联网平台等方式提供