中国脑卒中防治指南（2025版）

中国脑卒中防治指南（2025版）脑卒中是我国居民第一位致死致残病因，据最新流行病学数据显示，我国40岁以上人群卒中患病率达2.6%，每年新发患者约394万，存活患者中75%遗留不同程度功能障碍。面对如此严峻的疾病负担，2025版防治指南以"全周期管理、精准干预、体系优化"为核心策略，从危险因素控制、早期识别救治、全程康复管理到医疗体系建设提出系统性指导。一、危险因素分层干预与精准防控可干预危险因素控制是降低卒中发生的关键环节，需针对不同人群实施分层管理。1.高血压管理高血压是卒中最重要的可干预危险因素，约58%的卒中事件与未控制的高血压相关。指南强调：（1）普通人群血压目标值<140/90mmHg，合并糖尿病、慢性肾病或曾发生卒中的患者应降至<130/80mmHg；（2）药物选择优先长效钙通道阻滞剂（CCB）或血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB），合并房颤者避免使用β受体阻滞剂；（3）基层医疗机构需每3个月对高血压患者进行随访，家庭血压监测应每日早晚各测2次（间隔1分钟），连续7天取后6天平均值；（4）对难治性高血压（使用3种及以上降压药仍未达标）需排查继发性因素，如肾动脉狭窄、原发性醛固酮增多症等。2.糖尿病与糖代谢异常干预高血糖通过损伤血管内皮、促进动脉粥样硬化增加卒中风险。指南明确：（1）空腹血糖控制目标为4.4-7.0mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）<7.0%（预期寿命长、无严重并发症者可降至<6.5%）；（2）优先选择具有心脑血管保护证据的药物，如钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT-2i）或胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）；（3）每6个月检测一次尿微量白蛋白/肌酐比值（UACR），早期发现糖尿病肾病；（4）对糖尿病前期人群（空腹血糖5.6-6.9mmol/L或OGTT2小时血糖7.8-11.0mmol/L），建议通过饮食控制（每日碳水化合物占比45-60%）和每周150分钟中等强度运动（如快走、游泳）进行生活方式干预，3个月未达标者启动药物干预。3.血脂异常与动脉粥样硬化管理低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）每升高1mmol/L，卒中风险增加21%。指南提出：（1）极高危人群（有缺血性卒中/TIA且合并糖尿病或冠心病）LDL-C目标值<1.4mmol/L且降幅≥50%；高危人群（有缺血性卒中/TIA无其他动脉粥样硬化疾病）目标值<1.8mmol/L且降幅≥50%；（2）首选高强度他汀（如阿托伐他汀20-40mg/日或瑞舒伐他汀10-20mg/日），不耐受者换用中等强度他汀联合依折麦布，仍不达标可加用PCSK9抑制剂；（3）颈动脉超声检查显示斑块且狭窄率≥50%者，需强化降脂并每年复查超声；狭窄率≥70%且有症状者，建议多学科评估是否行颈动脉内膜剥脱术（CEA）或支架置入术（CAS）。4.心源性卒中预防房颤是心源性卒中的主要病因，占缺血性卒中的20-30%。指南强调：（1）所有房颤患者需进行CHA₂DS₂-VASc评分（充血性心衰1分，高血压1分，年龄≥75岁2分，糖尿病1分，卒中/TIA史2分，血管疾病1分，年龄65-74岁1分，女性1分），评分≥2分（男性）或≥3分（女性）推荐抗凝治疗；（2）新型口服抗凝药（NOACs）如达比加群、利伐沙班、阿哌沙班作为首选，华法林仅用于无法使用NOACs或中重度二尖瓣狭窄患者；（3）抗凝治疗需评估HAS-BLED出血风险（高血压1分，肝肾功能异常各1分，卒中史1分，出血史1分，INR波动1分，年龄>65岁1分，药物/酒精使用各1分），评分≥3分需密切监测；（4）对不能长期抗凝的高危患者，可考虑左心耳封堵术（LAAO），术后需双联抗血小板治疗3-6个月。二、快速识别与急性期规范救治早期识别与及时转运是改善预后的关键，需构建"院前-院中-院后"无缝衔接的救治体系。1.公众与基层识别能力提升推广"BE-FAST"识别法（Balance平衡障碍：无法独立站立；Eyes视力异常：单眼或双眼视物模糊；Face面部不对称：口角歪斜；Arms手臂无力：单侧抬举困难；Speech言语障碍：吐字不清；Time时间就是大脑）。要求：（1）社区卫生服务中心每季度开展1次卒中识别培训，覆盖社区工作者、物业人员等；（2）体检机构将BE-FAST测试纳入40岁以上人群体检项目；（3）媒体平台每日滚动播放卒中识别科普视频，目标3年内公众知晓率≥80%。2.院前急救规范急救中心需做到：（1）接到卒中疑似患者呼叫后5分钟内派出救护车，途中通过电话指导家属记录症状起始时间；（2）救护车上配备便携式心电图机、血糖仪，完成基本生命体征监测及快速血糖检测；（3）优先转运至有卒中中心资质的医院（距离<30公里时选择最近的高级卒中中心，>30公里时选择有静脉溶栓能力的卒中中心）；（4）建立"120-医院"信息共享平台，救护车出发后10分钟内将患者信息（症状、生命体征、发病时间）推送至目标医院，启动院内绿色通道。3.院内救治流程优化卒中中心需严格执行：（1）患者到达医院至完成头颅CT的时间（门-影时间）≤20分钟，CT排除出血后立即启动溶栓评估；（2）静脉溶栓（rt-PA）时间窗为发病4.5小时内，剂量按0.9mg/kg（最大90mg），其中10%静脉推注，剩余90%持续静滴60分钟；（3）血管内治疗（取栓）时间窗扩展至发病24小时内（需通过多模式影像学评估核心梗死体积与缺血半暗带），从入院到股动脉穿刺的时间（门-针时间）≤90分钟；（4）建立多学科联合诊疗（MDT）团队，神经科、放射科、麻醉科、心内科医师24小时在岗，确保夜间急救能力与日间无差异；（5）溶栓/取栓后24小时内复查头颅CT，监测出血转化，血压控制目标为收缩压140-180mmHg（无出血者）或<140mmHg（出血者）。三、二级预防与长期管理卒中后1年内复发风险高达17.7%，需根据病因分型制定个体化预防方案。1.病因学分型管理（1）大动脉粥样硬化型：强化抗血小板治疗（阿司匹林100mg/日+氯吡格雷75mg/日双抗治疗90天，之后单药长期维持），严格控制LDL-C<1.4mmol/L，颈动脉狭窄≥70%者建议CEA/CAS；（2）心源性栓塞型：规范抗凝治疗（NOACs优先），合并冠心病需抗凝+单药抗血小板时，双联治疗不超过12个月；（3）小动脉闭塞型：控制血压<130/80mmHg，抗血小板单药治疗，避免过度降压导致低灌注；（4）其他明确病因型：如烟雾病需血管重建手术，自身免疫性血管炎需激素/免疫抑制剂治疗。2.生活方式综合干预（1）饮食：推荐地中海饮食模式（每日蔬菜≥300g、水果≥200g、全谷物占主食50%以上，每周鱼类≥2次，限制红肉<500g/周，盐<5g/日）；（2）运动：卒中后病情稳定者，每周进行150分钟中等强度有氧运动（如快走、骑自行车）+2-3次抗阻训练（如弹力带、哑铃），每次运动前需5-10分钟热身，运动中监测心率（不超过静息心率+60次/分）；（3）戒烟：吸烟者需在卒中后2周内启动戒烟干预，联合尼古丁替代疗法（NRT）和盐酸安非他酮，社区医生每2周随访1次直至戒烟成功；（4）限酒：男性每日酒精摄入<25g（相当于啤酒750ml或葡萄酒250ml或白酒50ml），女性<15g，卒中患者建议完全戒酒。四、康复医疗与功能重建早期、系统的康复治疗可使30%的患者恢复独立生活能力，需构建"医院-社区-家庭"三级康复网络。1.急性期康复（发病后2周内）（1）生命体征平稳24小时后即开始康复评估，重点关注意识状态、运动功能（Brunnstrom分期）、吞咽功能（洼田饮水试验）；（2）良肢位摆放（患侧上肢外展20-40°、下肢稍内旋，避免肩手综合征）；（3）被动关节活动（每个关节每日活动2-3次，每次5-10个循环）；（4）吞咽障碍者给予糊状饮食，误吸风险高时短期留置鼻胃管；（5）呼吸训练（腹式呼吸、缩唇呼吸）预防坠积性肺炎。2.恢复期康复（发病2周至6个月）（1）运动功能训练：采用运动再学习疗法（MRP），重点训练坐站转移、步行平衡（使用平行杠或助行器），下肢肌力<3级者可配合功能性电刺激（FES）；（2）手功能训练：通过作业疗法（OT）进行抓握、释放等精细动作练习，握力<10kg者使用分指板防止挛缩；（3）言语障碍治疗：失语症患者进行命名、复述训练，构音障碍者练习舌唇运动（如伸舌、鼓腮）；（4）认知干预：记忆障碍者使用记忆辅助工具（如日程表、手机提醒），执行功能障碍者进行任务分解训练；（5）心理支持：焦虑/抑郁量表（GAD-7/PHQ-9）评分≥10分者，联合心理治疗（认知行为疗法）和5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）。3.后遗症期康复（发病6个月后）（1）维持性训练：每周3-5次家庭康复（如爬楼梯、家务劳动），社区康复站每2周评估1次功能状态；（2）辅具适配：垂足者使用踝足矫形器（AFO），行走困难者配置四脚拐杖；（3）并发症管理：痉挛患者局部注射肉毒毒素（BTX），肩痛者进行关节松动术；（4）社会参与：鼓励参加卒中患者互助小组，逐步恢复工作或社会活动。五、特殊人群与薄弱环节强化针对不同人群特点制定差异化策略，减少防治盲区。1.老年卒中患者（1）共病管理：合并痴呆者避免使用抗胆碱能药物，合并帕金森病者调整左旋多巴剂量防止低血压；（2）药物调整：根据肌酐清除率（CrCl）调整抗凝/抗血小板药物剂量（CrCl<30ml/min时，达比加群减量至110mgbid）；（3）营养支持：体重指数（BMI）<20kg/m²者，补充蛋白质（1.2-1.5g/kg/日）和维生素D（800-1000IU/日）。2.青年卒中（18-45岁）（1）病因筛查：常规检查抗心磷脂抗体、同型半胱氨酸（Hcy）、甲状腺功能，怀疑血管炎者检测ANCA、抗核抗体（ANA），隐源性卒中建议行经食管超声心动图（TEE）排查卵圆孔未闭（PFO）；（2）PFO管理：有明确右向左分流且无其他卒中病因者，建议介入封堵（年龄<45岁、卒中发作≥2次或为大面积梗死时优先）；（3）妊娠相关卒中：妊娠期女性出现头痛、肢体无力需立即就诊，避免使用华法林（孕6-12周致畸风险高），可选用低分子肝素（LMWH）抗凝。六、医疗体系与质量控制构建"国家-区域-基层"三级防治网络，提升整体防控效能。1.区域卒中中心建设（1）每个地级市至少建设1家高级卒中中心（具备取栓、CEA/CAS能力），每个县至少建设1家卒中中心（具备静脉溶栓能力）；（2）建立卒中中心认证与动态评估机制，每3年复评1次，重点考核DNT时间（目标≤60分钟）、取栓比例（目标≥15%）、3个月mRS评分≤2分比例（目标≥60%）；（3）推动"防治结合型"卒中中心发展，将健康管理科纳入中心架构，负责出院患者随访（出院后1周、1月、3月、6月、1年）。2.基层能力提升（1）县级医院神经科医生每年接受≥40学时卒中专项培训（重点为溶栓适应症判断、并发症处理）；（2）社区卫生服务中心配备便携式超声仪、动态血压监测仪，开展颈动脉斑块、房颤筛查（40岁以上人群每年1次心电图，65岁以上每年1次Holter）；（3）建立"上级医院-基层机构"双向转诊机制，明确转诊标准（如基层无法处理的大面积梗死、出血转化），转诊信息通过区域健康信息平台实时共