中国免疫性血小板减少症诊疗指南（2025版）

中国免疫性血小板减少症诊疗指南（2025版）免疫性血小板减少症（immunethrombocytopenia，ITP）是一种获得性自身免疫性疾病，以血小板计数减少（PLT＜100×10⁹/L）和/或出血风险增加为主要特征，发病机制涉及体液免疫与细胞免疫异常介导的血小板破坏及巨核细胞生成抑制。本指南基于近年国内外高质量临床研究证据、真实世界数据及中国人群特点，系统阐述ITP的诊断流程、分层治疗策略及全病程管理要点，旨在为临床实践提供科学、规范的指导。一、诊断与鉴别诊断ITP的诊断为排他性诊断，需在排除其他导致血小板减少的疾病后确立。诊断流程需遵循“两步法”原则：首先通过临床特征与基础检查明确血小板减少的存在及出血风险；其次通过系统排查排除继发性因素。（一）临床表现与基础检查1.症状与体征：多数患者以皮肤黏膜出血为首发表现（如瘀点、瘀斑、牙龈出血），严重者可出现内脏出血（如消化道、颅内出血），但需注意约30%的成人ITP患者无明显出血症状。儿童ITP多为急性起病（病程＜3个月），常伴前驱病毒感染史；成人ITP以慢性多见（病程≥12个月），女性略多于男性（男女比约1:2）。2.实验室检查：-血常规：需采用EDTA抗凝管检测，排除假性血小板减少（必要时复查血涂片）；-血涂片：观察血小板形态、大小及是否存在破碎红细胞（排除血栓性血小板减少性紫癜等）；-生化与免疫指标：肝肾功能、甲状腺功能（排除甲状腺疾病相关血小板减少）、抗核抗体（ANA）、抗磷脂抗体（排除系统性红斑狼疮、抗磷脂综合征）；-感染筛查：乙肝病毒（HBV）、丙肝病毒（HCV）、人类免疫缺陷病毒（HIV）检测（排除感染相关性血小板减少）。（二）排除性诊断要点继发性ITP的常见病因包括：-自身免疫性疾病：如系统性红斑狼疮（SLE）、干燥综合征（约5%患者以血小板减少为首发表现）；-感染相关性：HBV感染可通过免疫复合物介导血小板破坏（中国人群中约10%的慢性ITP与HBV相关）；-药物诱导：常见药物包括肝素（HIT）、喹诺酮类、抗癫痫药（如丙戊酸钠），需详细询问用药史；-淋巴增殖性疾病：如慢性淋巴细胞白血病（CLL）、脾淋巴瘤（约2%的CLL患者以血小板减少为初始症状）。对于疑似ITP患者，若存在以下情况需进一步行骨髓穿刺：-年龄＞60岁（排除骨髓增生异常综合征）；-血小板减少伴贫血/白细胞异常；-一线治疗无效（评估巨核细胞数量及形态，ITP患者骨髓巨核细胞多正常或增多，但成熟障碍）。二、治疗策略：基于出血风险与血小板计数的分层管理ITP治疗目标为控制出血症状、维持血小板安全水平（避免重要器官出血），而非追求血小板计数完全正常。治疗决策需综合评估患者出血风险（如出血症状、年龄、合并症）、血小板计数、治疗意愿及药物可及性。（一）一线治疗：快速提升血小板的关键选择适用于新诊断ITP（病程＜3个月）或出血风险较高的持续性ITP（病程3-12个月）患者（PLT＜30×10⁹/L或有活动性出血）。1.糖皮质激素：-方案选择：首选地塞米松（40mg/d，口服，连续4天，间隔2-4周重复）或泼尼松（0.5-1mg/kg/d，口服，2-4周后逐渐减量）。地塞米松短疗程方案因疗效确切（初始反应率约70%-80%）、副作用相对较少（如骨质疏松风险低于长疗程泼尼松），更推荐用于成人患者；-注意事项：治疗前需评估患者基础疾病（如糖尿病、高血压），治疗期间监测血糖、血压及骨密度（建议补充钙剂及维生素D）；-疗效评估：治疗后1周复查PLT，若2周内无反应（PLT未升至30×10⁹/L或出血未改善），需考虑联合治疗或换用二线方案。2.静脉注射免疫球蛋白（IVIG）：-适应症：急性出血（如颅内出血、消化道大出血）、手术/创伤前紧急提升血小板、妊娠期ITP（避免对胎儿影响）；-用法：0.4g/kg/d×5天或1g/kg/d×2天，起效快（24-48小时内PLT上升），但疗效持续时间短（约2-4周）；-注意事项：过敏反应（罕见）、肾功能不全者需调整剂量（监测血肌酐）。（二）二线治疗：慢性/难治性ITP的核心方案适用于一线治疗无效（治疗4周后PLT仍＜30×10⁹/L）、依赖激素（减药后PLT下降）或反复出血的患者。1.血小板生成素受体激动剂（TPO-RA）：-药物选择：包括罗米司亭（皮下注射）、艾曲泊帕（口服）及海曲泊帕（国产口服）。艾曲泊帕（25-75mg/d）与海曲泊帕（2.5-7.5mg/d）因口服便利性更受青睐；-疗效与管理：治疗4周后评估，约60%-70%患者可获得持续反应（PLT≥50×10⁹/L）。需长期用药维持疗效（停药后约50%患者复发）；-安全性：常见副作用为头痛、乏力，长期使用需监测肝功能（艾曲泊帕有肝酶升高风险）及骨密度（可能增加骨吸收）；-特殊人群：老年患者（≥65岁）无需调整剂量，但需注意合并心血管疾病者（艾曲泊帕可能增加血栓风险，需谨慎）。2.利妥昔单抗（抗CD20单抗）：-用法：375mg/m²，每周1次×4次（或100mg/周×4次低剂量方案）；-疗效：初始反应率约50%-60%，其中1/3患者可获得持续缓解（＞12个月）；-注意事项：治疗前需筛查HBV（HBsAg阳性者需抗病毒预防），感染风险（CD20⁺B细胞减少），不推荐用于妊娠期及严重感染患者。3.其他二线方案：-硫唑嘌呤（50-100mg/d）：起效慢（需8-12周），适用于低出血风险的慢性ITP，需监测血常规及肝功能；-环孢素A（3-5mg/kg/d）：适用于合并自身免疫病的ITP，需监测血药浓度及肾功能。（三）三线治疗：难治性ITP的个体化选择难治性ITP定义为一线（激素/IVIG）、二线（TPO-RA/利妥昔单抗）治疗均无效，或需持续高剂量治疗维持安全PLT的患者。1.脾切除术：-适应症：药物治疗无效且出血风险高（如PLT＜10×10⁹/L伴反复出血），或药物副作用无法耐受；-疗效：手术有效率约60%-70%，但5年内约30%患者复发（可能与副脾存在或免疫异常持续有关）；-风险：术后感染（尤其是肺炎链球菌、流感嗜血杆菌）风险增加，需术前接种疫苗（如肺炎球菌疫苗），术后长期预防性使用抗生素（如青霉素）；-替代方案：对于不愿手术或手术禁忌者（如严重心肺疾病），可考虑联合TPO-RA与利妥昔单抗，或尝试新型药物（如Fostamatinib，脾酪氨酸激酶抑制剂）。2.新型靶向药物：-Fostamatinib（100-150mgbid）：通过抑制脾酪氨酸激酶（Syk）减少血小板破坏，适用于TPO-RA治疗失败的患者，初始反应率约30%-40%，常见副作用为腹泻、高血压；-BTK抑制剂（如伊布替尼）：通过抑制B细胞受体信号通路，初步研究显示对部分难治性ITP有效（反应率约40%），但需关注出血及感染风险。三、特殊人群管理（一）儿童ITP儿童ITP以急性自限性为主（约80%病程＜6个月），多数无需积极治疗（PLT≥20×10⁹/L且无出血症状时可观察）。治疗指征为：-PLT＜10×10⁹/L（无论是否出血）；-PLT＜20×10⁹/L伴黏膜出血；-重要器官出血（如颅内出血）。一线治疗首选IVIG（1g/kg×1-2天）或低剂量地塞米松（0.6mg/kg/d×4天），避免长期使用激素（防止生长发育影响）。慢性儿童ITP（病程≥12个月）治疗参考成人方案，但需调整药物剂量（如艾曲泊帕起始剂量为12.5mg/d）。（二）妊娠期ITP妊娠期ITP需与妊娠期血小板减少症（GT，占妊娠期血小板减少的70%）鉴别，GT多为轻度（PLT＞70×10⁹/L），无出血症状，分娩后自行恢复。ITP治疗目标为PLT≥20×10⁹/L（无出血）或≥50×10⁹/L（临近分娩）。-一线治疗：IVIG（0.4-1g/kg/d）或低剂量泼尼松（≤15mg/d），避免使用地塞米松（可通过胎盘）；-二线治疗：TPO-RA（如艾曲泊帕）仅用于严重出血且其他方案无效者（需充分评估胎儿风险）；-分娩管理：PLT＜50×10⁹/L时建议剖宫产，避免产道损伤；产后需监测新生儿血小板（约10%-20%发生新生儿血小板减少）。（三）老年ITP老年患者（≥65岁）ITP常合并心脑血管疾病、糖尿病等基础病，治疗需权衡出血与药物副作用风险。优先选择TPO-RA（减少激素相关代谢异常）或利妥昔单抗（避免免疫抑制过度），激素仅用于短期急救。PLT安全阈值可适当放宽（如无出血症状时PLT≥20×10⁹/L），避免过度治疗。四、监测与随访ITP患者需建立长期随访档案，随访内容包括：-血小板计数：初始治疗期（前3个月）每1-2周检测1次，稳定后每1-3个月检测1次；-出血评估：采用WHO出血评分（0级：无出血；1级：皮肤黏膜出血；2级：明显出血需干预；3级：内脏出血；4级：危及生命出血）；-药物副作用监测：长期激素使用者监测骨密度、血糖；TPO-RA使用者监测肝功能；利妥昔单抗治疗后监测免疫球蛋白水平（预防感染）；-继发疾病筛查：慢性ITP患者每1-2年复查ANA、抗磷脂抗体（排除SLE等），HBV携带者定期检测病毒载量。五、未来方向近年ITP发病机制研究深入，为靶向治疗提供新靶点：-F