骨折相关感染细菌生物膜防治的研究现状

骨折相关感染细菌生物膜防治的研究现状【摘要】骨折相关感染（ＦＲＩ）因其复杂性与顽固性，是目前骨折治疗的难点，而生物膜的形成是其核心机制。本文以生物膜的防治为出发点，从内科药物的发展、外科技术与材料的发展两个维度入手，系统综述了近年来对ＦＲＩ生物膜防治的研究进展，包括内科药物方面，超级细菌疫苗对生物膜的预防作用、达托霉素对细菌生物膜的治疗和噬菌体疗法对细菌生物膜的综合防治；外科技术与材料方面，负压引流、抗菌涂层以及局部抗生素载体等技术与材料的研究进展，同时也指出了当前各项防治技术的局限性。最后，本文以水凝胶为例，探讨了多种内、外科新技术联合应用的基础研究和临床实践，包括水凝胶与３Ｄ打印的结合、水凝胶与噬菌体及抗生素结合等综合防治手段在ＦＲＩ多方面、多阶段的应用，并深入探讨了生物膜防治的未来方向。【关键词】感染；生物膜；骨髓炎；水凝胶；噬菌体；抗生素随着经济社会的发展，内固定术已经广泛运用于骨折的临床治疗。但骨折相关感染(fracture-relatedinfection,FRI)发病率居高不下，一直是创伤骨科治疗的难点所在。研究表明，FRI发生率为0.4%~16.1%,而在开放性骨折中，这一比例可高达15%~55%[1]。面对此种困境，科研和临床上亟待探索出针对FRI切实有效的防治措施[2-3]。生物膜是一种附着在固体表面并被细菌产生的胞外聚合物基质所包埋的微生物群落。根据Kanakaris和Giannoudis[4]给出的定义，生物膜是一种由细菌细胞及其自身分泌的胞外基质组成的有序三维多细胞结构，而它的形成正是FRI发生、发展的核心机制：正是因为生物膜的结构将菌群严密包裹，使其有效躲避抗菌药物和人体免疫系统的攻击，才导致FRI异常顽固，难以处理。既然在机制层面已经认识到细菌生物膜在FRI发生、发展中起到核心作用，那么FRI的防治关键也就在于如何防止细菌生物膜的形成和发展。因此本文将系统介绍针对细菌生物膜防治的新技术的研究现状。一、内科药物防治细菌生物膜的新方向（一）超级细菌疫苗对生物膜的预防多重耐药菌感染是骨科手术的重大难题。即使采用规范的预防性抗生素干预，FRI的发生率仍然不容忽视。根据Moriarty等[5]的研究，FRI的病原菌以金黄色葡萄球菌为主（占术后感染的20%~30%),其次是凝固酶阴性葡萄球菌（占20%~40%),少数为耐药革兰氏阴性菌（铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌等）。由此可见，传统抗菌策略难以从根本上遏制术后多重耐药菌的感染，必须从预防端采取新的手段。针对多重耐药菌（超级细菌）的预防性疫苗是一种从免疫层面阻断感染链的新兴策略，其核心优势包括：①此疫苗不会受现有耐药机制影响：疫苗通过诱导针对病原菌特定抗原的免疫应答，从而抑制感染的发生，并且其保护效力不会被细菌已有的耐药性机制所削弱。②它可以降低感染率、减少抗生素使用：接种疫苗可以使病原菌感染发生率显著下降，从而大幅减少临床上对抗菌药物的使用频次。世界卫生组织报告指出，针对23种病原体的疫苗应用可使全球抗生素使用量每年降低约22%,从而减轻耐药选择压力，延缓耐药菌株的产生与扩散[6]。由此可以看出，疫苗的介入可有效切断“用药-耐药”这一恶性循环。③高度靶向、不扰乱菌群平衡：疫苗针对特定病原菌设计，不像广谱抗生素那样同时杀灭大量共生菌，因此能避免常规抗菌治疗所致的菌群失调和微生态的破坏。上述优势使得超级细菌疫苗成为控制耐药性感染的有效手段。目前，已有多种超级细菌疫苗候选方案进入研发阶段。含有4种抗原的金黄色葡萄球菌疫苗(SA4Ag)作为迄今进展最为成熟的候选疫苗，已进入Ⅱb/Ⅲ期临床试验，正用于择期脊柱融合术等骨科手术患者的保护效果评估[7]。我国的研究团队也研发了一种重组金葡菌疫苗，已于2022年6月启动Ⅲ期临床试验[8]。（二）达托霉素对细菌生物膜的治疗达托霉素是一种从玫瑰链霉菌发酵产物中提取的新型环状脂肽抗生素。相较于万古霉素等传统抗生素，达托霉素在FRI的治疗中展现出多方面的优势：①针对革兰阳性耐药菌的抗菌谱广：达托霉素可以有效杀灭耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、耐万古霉素金黄色葡萄球菌、耐万古霉素肠球菌等临床难治菌株，其浓度依赖的杀菌特性使其对革兰阳性菌的杀灭率显著高于同剂量万古霉素。刘心如等[9]研究证实，在对抗产生物膜的葡萄球菌时，达托霉素的效力与万古霉素、利奈唑胺或替加环素相当，甚至更优，这对清除FRI中的生物膜菌株至关重要。②优异的骨组织渗透性：体外实验与动物研究均证实，达托霉素在骨内的穿透能力突出，可在骨髓腔以及骨周组织中达到有效抗菌浓度，从而更精准地作用于深部感染灶。③强效抑制生物膜：在形成生物膜的葡萄球菌感染中，达托霉素的抗菌活性与万古霉素相当，甚至更优[9]。此外，临床研究表明，达托霉素联合利福平等药物可显著增强对生物膜感染的清除效果[10]。④耐受性良好，不良反应少：与万古霉素等糖肽类药物相比，达托霉素的不良反应发生率更低，患者耐受性更佳。姜楠等[11]指出，随机对照试验表明，达托霉素(6~8mg/kg,疗程6周）与万古霉素等传统药物疗效相当且安全性更优。总体而言，达托霉素肾毒性更小，对骨髓的抑制作用也较弱，为骨感染患者提供了更安全的用药选择。⑤与骨水泥相容性佳，力学性能优异：达托霉素掺入聚甲基丙烯酸甲酯(polymethylmethacrylate,PMMA)骨水泥后，对其力学性能无显著负面影响。体外研究显示，含1.0g达托霉素的样本弯曲强度达72MPa,远高于国际标准规定的最低要求50MPa,所有达托霉素添加组的压缩强度(90~93MPa)也均满足参考标准[12]。这表明达托霉素骨水泥具有足够的力学强度，可用于感染部位固定或假体周围感染的局部骨水泥填塞。⑥药物释放特性优良：达托霉素-PMMA骨水泥具有理想的爆发释放与持续释放特性。当达托霉素与庆大霉素联合载入骨水泥时，可协同促进庆大霉素的释放，例如含1.5g达托霉素的样本前5d达托霉素总释放量约1039.7μg,显著高于低含量达托霉素的组别[12]。这种释放模式既利于在感染局部形成高浓度杀菌环境，又可避免全身血药浓度过高引发的不良反应。综上，达托霉素在骨感染治疗中具备抗菌谱广、骨内渗透性佳、耐药性低、副作用少、骨水泥相容性好和抗菌活性强等优势，成为万古霉素等传统药物的重要补充与替代选择。（三）噬菌体疗法对于细菌生物膜的综合防治随着多重耐药菌导致的骨科感染增多，传统抗生素治疗效果不太理想。而噬菌体作为一种能专一裂解细菌的病毒载体，可以通过酶降解细菌的胞外基质，并裂解细菌，从而破坏生物膜。同时，它具有特异性、生物膜降解能力以及可与细菌共进化的特性，这使其成为解决生物膜感染的新兴策略。1.噬菌体疗法在FRI中的研究进展：目前，噬菌体疗法在骨科植入物感染预防和治疗方面展现出了巨大潜力。Jeyaraman等[13]指出，现有的体外和动物研究表明，将噬菌体应用于植入物表面或局部感染部位，可以抑制生物膜形成并协同抗菌药物清除耐药菌。体外模型显示噬菌体能够预防或溶解形成的植入物生物膜，并与抗菌药物协同提高灭菌效果。尽管噬菌体疗法在个案或小规模队列研究中的安全性和有效性初步得到肯定，但仍需更多研究以系统评估其治疗效果。2.噬菌体与传统抗生素联合(phage-antibioticcombination,PAC)治疗：PAC治疗正成为治疗生物膜感染的潜在策略之一。已发现低浓度抗生素既可以促进噬菌体复制，又能降低抗生素清除生物膜的最低浓度。这意味着PAC治疗下，二者相辅相成：噬菌体降解生物膜基质后，抗生素更易渗透并杀灭细胞内残余菌；另一方面，抗生素可使细菌表型改变，提高了它对噬菌体的敏感性。例如，在耐碳青霉烯铜绿假单胞菌感染模型中，联合噬菌体与头孢他啶的治疗可以显著降低组织的细菌负荷，并且噬菌体可以诱导细菌出现荚膜缺失，使细菌对头孢类抗生素重新敏感[14]。尽管具体机制可能因菌种和药物而异，但已有证据表明PAC可延缓耐药菌的产生，并在多种体内、外模型中产生优于单药治疗的疗效。二、外科治疗细菌生物膜的新热点（一）负压封闭引流(vacuumsealingdrainage,VSD)对生物膜的预防VSD是一种和传统引流方式不同的新引流技术。它可以在伤口处建立负压环境，从而持续吸除创面渗出物，减少伤口张力，加速创面愈合，在FRI的不同阶段均有作用。在FRI的急性期及延迟期，感染病灶尚未形成成熟的生物膜，这时候VSD可作为切开引流的辅助手段，通过负压持续吸引，加速清除脓液与炎性渗出物，减少局部组织肿胀，从而有助于抗生素发挥作用，防止感染进入慢性化。同时，VSD也能够加速创面干燥，由此避免早期细菌繁殖[15]。而在慢性期，局部软组织屏障遭到破坏，骨组织发生坏死，细菌常藏匿于死骨和生物膜中，常规抗生素难以到达。VSD在这个阶段也同样能够持续清除切创后的伤口分泌物和死腔积液，减少细菌滋生，为二期植骨或皮瓣修复创造有利条件[15]。总体而言，VSD清除生物膜的具体优势可体现在以下几个方面：①能够持续引流生物膜代谢产物，破坏其生存环境；②可以协同抗生素局部高浓度释放，促进抗生素扩散至生物膜深；③有助于消除死腔，促进肉芽组织增殖，消灭细菌增殖空间。（二）抗菌涂层对生物膜的预防表面涂层技术可以让植入物产生抗菌特性，既不会损害植入物的力学性能和生物相容性，又可以有效抑制细菌黏附，防止细菌在植入物的表面形成生物膜。根据所含成分的不同，抗菌涂层大致可分为抗生素涂层与非抗生素涂层。1.抗生素涂层：抗生素涂层是负载了广谱抗生素的植入物表面涂层，能够通过在植入部位提供高浓度抗生素，从而针对性地杀灭敏感菌，并显著抑制早期细菌定植和生物膜形成。同时，抗生素涂层可以直接将抗生素带到感染部位，使抗生素的局部释放不受血流限制，从而减少手术后植入物导致的感染风险。文献表明，负载抗生素的羟基磷灰石涂层或钛合金纳米管涂层，对于局部微生物的生长和黏附有明显的抑制作用，并且这种处理技术不会损害材料的细胞相容性，有利无害[16]。然而，抗生素涂层也存在细菌耐药以及影响骨愈合的风险，需要综合考虑安全性与疗效。2.非抗生素涂层：顾名思义，非抗生素涂层就是不含有抗生素而通过其他成分杀灭细菌的涂层。这些涂层通过金属离子、天然抗菌物质或表面抗黏附材料等发挥作用，因而可以避免上述抗生素涂层的一些缺点。其具体分类如下：①金属离子涂层：指含有银(Ag+)、铜(Cu2+)、锌(Zn2+)等金属离子的涂层，这种涂层具有广谱抗菌活性且不易引起耐药[17]。Chen等[16]指出，Ag+具有强效杀菌作用，可破坏细菌细胞膜并产生氧化作用，其对多种革兰氏阳性和阴性菌均有效，并且在低浓度下对骨细胞影响较小。然而，Ag+也存在一定的细胞毒性，会对组织愈合产生不利影响。但从技术上可以通过降低Ag+的含量或加入Zn2+来改善该缺陷。研究表明，含银／含锌的复合涂层可维持5周以上的抑菌作用，并且Zn2+可降低银离子的毒性[18]。②无机化合物涂层：指含有氯己定、碘等无机抗菌剂的涂层。碘涂层具有广谱抗菌性能，可显著抑制植入物表面生物膜的形成[19]。Chen等[16]指出，碘处理的植入物不仅在动物实验中可显著减少骨内感染，临床上的随访结果也证明了碘涂层在预防植入物感染方面的有效性。③抗黏附／抗污染涂层：指由亲水高分子组成的涂层（如聚乙二醇）。这种涂层能够在植入物表面形成厚水化层，排斥蛋白质和细菌吸附，从而起到抗生物膜作用。Gaetano等[20]发现，在体外实验中，由透明质酸／聚乳酸组成的涂层组在钛片上的附着菌数相对于未涂层组减少了约86.8%,这表明该涂层有明显的抗菌作用。④天然抗菌物质：抗菌肽是近年来备受关注的天然抗感染物质。抗菌肽含有阳离子序列，能够与细菌膜发生静电相互作用并破坏菌膜结构。将抗菌肽负载于内固定物表面制成的涂层可以有效杀灭细菌，并且不易诱导耐药菌产生[19]。这类基于天然抗菌分子的涂层兼具抗菌活性和安全性，是未来研究热点之一。（三）局部抗生素载体对生物膜的治疗局部应用含抗生素的植入材料既可填充缺损、闭合死腔，又能在局部提供高药物浓度，从而有效杀灭细菌，对抗生物膜。目前最常用的局部抗生素载体包括PMMA骨水泥和可吸收硫酸钙制剂，但它们各自存在诸多局限性。1.理论的理想载体：适合慢性骨髓炎治疗的理想载体材料，需要具有优异的组织兼容性、可调节的分解速率、较高的药物负载能力，以及能维持药物零级释放动力学等特性。基于此理论框架，当前新型缓释系统的研发应当聚焦于选择性表面侵蚀型聚合物[11]。2.聚三亚甲基碳酸酯(polytrimethylenecarbonate,PTMC)载体及其优势：PTMC是一种表面侵蚀型可降解聚合物，其分子结构中的碳酸酯键赋予了这种材料独特的降解特性和良好的生物学性能。相较于传统的聚乳酸、聚乙醇酸，PTMC在降解过程中不会产生酸性产物，从而有效避免了因局部pH值下降引发的炎症反应和组织损伤。这一关键特性使PTMC成为了高生物相容性材料的理想选择。总体而言，PTMC作为局部抗生素载体的优势主要体现在以下几个方面：①PTMC表面侵蚀可控且无酸性降解产物：PTMC通过表面侵蚀的机制发生降解，因此不会产生乳酸等酸性化合物，由此能够防止材料周围微环境pH值过低所引发的炎症反应。这种表面侵蚀的降解形式，再加上它的降解产物不含有酸性物质的特性，使得PTMC可以成为理想的持续缓释载体[21]。②PTMC有着优异的生物相容性与成骨诱导性：PTMC聚合物具有良好的柔韧性和高度的生物相容性，通常不会引发明显的炎症反应。黄燕妮等[22]研究发现，PTMC/β-磷酸三钙微球支架在大鼠骨缺损修复模型中表现出了良好的生物相容性和骨诱导活性，这也说明PTMC有较大的临床价值。③PTMC载药量高并且缓释性能优越：将PTMC支架与高孔隙度的陶瓷材料复合，可实现高载药量。同时，PTMC聚合物本身具有较强的亲水性，这使得其制成的支架具有良好的吸水性和药物释放性能。刘鑫钢等[21]的实验观察到，聚乳酸/PTMC-磷酸三钙支架亲水性较强，这有利于体液渗透和药物扩散。因此，PTMC复合载体在实现高效载药的同时，具有实现药物接近零级释放、长效缓释的潜力。3.水凝胶载体及其优势：水凝胶是一类由亲水性聚合物通过交联形成、具有三维网络结构的材料统称。这种材料具有优异的亲水性、可注射性和可控降解性。正如Johnson等[23]研究表明，抗菌抗生物膜水凝胶具有局部高抗菌效力以及良好的生物相容性。水凝胶对抗生物膜的机制主要有以下几种：①水凝胶可以抗细菌黏附或通过接触杀灭细菌：在水凝胶中引入疏水／超亲水聚合物、季铵盐、银离子或抗菌肽等组分，可形成抑制细菌黏附的表面，甚至可以直接杀灭附着菌；②水凝胶可携带治疗药物并促使其释放：通过采用对生物膜微环境敏感的材料（如可被酶降解、响应pH或温度变化的聚合物），在技术上可以实现水凝胶在感染部位加速释放负载的抗生素，从而达到“按需”杀灭生物膜内细菌的效果；③水凝胶可以渗透进入生物膜：柔性水凝胶可携带抗生素渗入生物膜结构，增强抗生素的渗透能力。有文献指出，负载庆大霉素／克林霉素的人源胶原蛋白水凝胶，可持续释放抗生素长达48h,从而有效抑制耐甲氧西林金黄色葡萄球菌与艰难梭菌的体外生物膜形成，且对宿主细胞无明显损伤[24]。该实验表明，水凝胶可靶向瓦解生物膜，提升感染控制效率，是良好的局部抗生素载体[24]。三、内外科手段的联合应用FRI的治疗包括清创、处理内固定、全身和局部应用抗生素以及修复骨与软组织等多种手段的联合治疗。前文所提及的各种新药物、新材料和新疗法虽然均对细菌生物膜的防治有良好的效果，但其往往只能弥补一种现行治疗手段的缺陷与不足，因此可以预见的是，在未来，多种新技术联合应用，实现对现行治疗手段的全面更新和替代将会成为主流[25]。水凝胶是目前较为热门，并且能与多种药物联合应用的新材料。其良好的可塑性又能使其适配3D打印技术，实现精准治疗。本章节将以水凝胶为例，介绍内外科手段联合应用的研究现状与临床治疗的新思路。（一）水凝胶与3D打印3D打印支架与水凝胶相结合，能够有效整合两者的优势，从而起到取长补短、相辅相成的功效。3D打印支架能够给水凝胶提供必要的结构支撑，从而避免水凝胶因力学性能不足而无法承受负载，而水凝胶具有负载抗生素并调控其持续可控地释放的功能，这可以使3D打印支架能够抑制微生物的黏附与生长[26]。不仅如此，3D打印支架可以为新骨生长提供坚固骨传导骨架，水凝胶则可以引入成骨因子，模拟天然血肿的结构，从而共同促进细胞定植、分化和血管生成[27]。Qiao等[28]研究表明，某些水凝胶与3D支架组合物不仅表现出了广谱抗菌活性，而且可以在体外刺激骨髓间充质干细胞表达ALP、Runx2、OCN等成骨基因，表明其具有良好的诱导成骨能力。另外，3D打印可使得支架的形态与骨缺损精准匹配，而水凝胶也正好适合注射进复杂狭窄的微环境，两者能够共同实现个性化的精准治疗。目前，常见的复合策略主要包括以下两类：①在3D支架表面涂覆水凝胶层：这种策略是指通过对3D打印的多孔钛支架进行表面预处理，在其表面涂布负载有抗生素或其他抗菌剂的功能性水凝胶层，从而实现抗菌物质的局部定向释放。②将载药微球／纳米粒与支架复合：这种策略的核心是将抗生素或生长因子预先负载于微载体中（如PLGA微球、水凝胶微球或脂质体等），随后将这些载药微载体植入3D打印骨支架的孔隙结构中，形成复合功能体系，从而使支架具有抗菌或者治疗的效果[29]。（二）水凝胶与噬菌体就像前文所述一样，水凝胶具有高含水量和良好的生物相容性，能够有效承载各种药物甚至噬菌体。与此同时，水凝胶的物理化学性质可通过不同的物质组合以及不同的配比进行调控，进而精确控制噬菌体的释放速率，实现噬菌体的持续释放[30]。不仅如此，水凝胶还可同时负载抗生素与噬菌体，实现两者的协同作用，更好地清除生物膜。Chen等[31]实验发现，噬菌体与万古霉素共同递送的凝胶可使MRSA生物膜减少超过99.7%,证明了水凝胶、抗生素与噬菌体联合作用的效果。相较于直接注射含噬菌体溶液，将其封装于生物相容性水凝胶中，更能实现噬菌体的局部缓释和可控递送，从而在感染部位维持有效浓度。噬菌体与水凝胶联合应用的优势主要包括：①含噬菌体水凝胶具有强大的生物膜清除能力,②水凝胶封装可提高噬菌体的活性与稳定性。Alt等[32]将噬菌体疗法应用于1例复杂的股骨远端与胫骨近端骨缺损伴多重耐药菌感染病例，验证了该疗法的临床可行性。Alt团队将包含多种噬菌体的“佐治亚肠杆菌噬菌体鸡尾酒”(IntestiPhage)溶解于改良的药物亲和载体(drugaffinitycomplex,DAC)水凝胶中，并涂覆于钢板进行局部的应用。临床随访显示，该患者术后1年没有发生感染的复发，骨缺损也愈合良好，无须再次手术。此病例初步证明了局部应用噬菌体水凝胶治疗复杂骨感染的可行性和潜在疗效。（三）水凝胶作为抗菌涂层的应用水凝胶的优良特性不仅使其在局部抗生素载体方面备受关注，其作为抗菌涂层在预防植入物导致的FRI方面也有很大价值。其优势如下：①局部持续释放抗菌药物：与单纯的抗生素涂层相比，水凝胶涂层可携带更多药物，并在植入后局部稳定释放，形成高浓度药物屏障，从而有效抑制菌落生长。Malizos等[33]发现，在256例闭合骨折患者的内固定手术中，使用DAC水凝胶涂层的治疗组18个月内无一患者发生术后感染，而未使用涂层的对照组感染率为4.6%。②抗生物膜形成：水凝胶涂层可通过多种方式抑制生物膜形成，包括通过带电基团降低细菌表面黏附性，从而阻断生物膜的最初形成，以及通过表面键合带正电荷的基团，与细菌细胞膜结合并破坏膜结构，引发细菌死亡。Chen等[31]将阳离子抗菌肽和纳米颗粒共价交联于明胶甲基丙烯酰化水凝胶表面，发现其对防止金黄色葡萄球菌生物膜形成具有良好效果。③智能响应释放：传统被动释放型涂层会在体内持续释放药物，即使没有感染也会释放，这会导致药物的浪费和毒性反应。为实现更精准的抗菌效果，研究者研发出了对感染微环境敏感的响应型涂层。在出现局部感染时，细菌代谢产物导致微环境发生变化，从而触发涂层的降解，导致药物的释放；而无感染时，涂层可以保持稳定，不释放药物。该类涂层主要包括温度控制型（如聚N-异丙基丙烯酰胺水凝胶）、电信号控制型（如壳聚糖水凝胶）以及pH控制型（如聚甲基丙烯酸水凝胶）。这些智能响应释放的水凝胶涂层具有广阔的临床前景，但如何控制相关因素从而使涂层可以对感染做出迅速响应，仍需更多的探索。四、总结与展望本文系统介绍了达托霉素、聚三亚甲基碳酸酯、水凝胶、超级细菌疫苗和噬菌体等生物膜防治的新技术及其研究现状，而内外科手段联合应用将成为未来的研究热点。FRI与生物膜的防治一直是骨折治疗的难点，需要多技术、多手段的联合作用与协同配合。上述新药物对于生物膜的防治作用均已有研究报道，而探究内外科手段的联合应用，从而促进科研成果向临床应用转化是未来的研究方向。近年来，水凝胶良好的可塑性与负载释放特性以及组织相容性使其成为局部抗生素载体的研究热点。目前，探究水凝胶与3D打印技术以及噬菌体联合应用的文献国内外均有报道，但水凝胶负载达托霉素的研究极少，值得进一步探索。参考文献[1]医学会骨科学分会创伤骨科学组，中华医学会骨科学分会外固定与肢体重建学组，中国医师协会创伤外科医师分会创伤感染专家委员会，等.中国骨折内固定术后感染诊断与治疗专家共识（2018版）[J].中华创伤骨科杂志,2018,20(11):929-936.DOI:10.3760/cma.j.issn.1671-7600.2018.11.002.TraumatologyGroupofChineseOrthopaedicAssociation,ExternalFixationandLimbReconstructionGroupofChineseOrthopaedicAssociation,TraumaInfectionExpertCommitteeofChineseAssociationofTraumaSurgeons,etal.Chineseexperts'consensusondiagnosisandtreatmentofinfectionafterinternalfixation(2018)[J].ChinJOrthopTrauma,2018,20(11):929-936.DOI:10.3760/cma.j.issn.1671-7600.2018.11.002.[2]姜楠,余斌.骨折相关感染诊疗面临的挑战与应对策略[J].中华创伤杂志,2025,41(7):627-634.DOI:10.3760/501098-20250110-00025.JiangN,YuB.Challengesandcountermeasuresindiagnosisandtreatmentoffracture-relatedinfection[J].ChinJTrauma,2025,41(7):627-634.DOI:10.3760/501098-20250110-00025.[3]中华医学会骨科学分会创伤骨科学组,中华医学会骨科学分会外固定与肢体重建学组,中华医学会创伤学分会,等.中国-中亚五国骨折相关感染诊断与治疗指南(2024)[J].中华创伤骨科杂志,2024,26(1):6-15.DOI:10.3760/115530-20231101-00178.TraumatologyGroupofChineseOrthopaedicAssociation,ExternalFixationandLimbReconstructionGroupofChineseOrthopaedicAssociation,ChineseSocietyofTraumatology,etal.Clinicalguidelinesfordiagnosisandtreatmentoffracture-relatedinfectioninChinaandfivecentralAsiancountries(2024)[J].ChinJOrthopTrauma,2024,26(1):6-15.DOI:10.3760/115530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