国家基本公共卫生服务规范(第三版)

附件

国家基本公共卫生服务规范（第三版）

国家卫生计生委

2024年2月

附件1

居民健康档案表单书目

1.居民健康档案封面

2.个人基本信息表

3.健康体检表

4.重点人群健康管理记录表（见各服务规范相关表单）

4.10〜6岁儿童健康管理记录表

4.1.1新生儿家庭访视记录表

4.1.21〜8月龄儿童健康检查记录表

4.1.312〜30月龄儿童健康检查记录表

4.1.43-6岁儿童健康检查记录表

4.1.5男童生长发育监测图

4.1.6女童生长发育监测图

4.2孕产妇健康管理记录表

4.2.1第1次产前检查服务记录表

4.2.2第2〜5次产前随访服务记录表

4.2.3产后访视记录表

4.2.4产后42天健康检杳记录表

4.3高血压患者随访服务记录表

4.42型糖尿病患者随访服务记录表

4.5严峻精神障碍患者管理记录表

4.5.1严峻精神障碍患者个人信息补充表

4.5.2严峻精神障碍患者随访服务记录表

4.6肺结核患者管理记录表

4.6.1肺结核患者第一次入户随访记录表

4.6.2肺结核患者随访服务记录表

4.7中医药健康管理服务记录表

4.7.1老年人中医药健康管理服务记录表

4.7.2儿童中医药健康管理服务记录表

5.其他医疗卫生服务记录表

5.1接诊记录表

5.2会诊记录表

6.居民健康信息卡

附件2

居民健康档案封面

居民健康档案

姓名：____________________________________

现住址：____________________________________

户籍地址：____________________________________

联系电话：____________________________________

乡镇（街道）名称：___________________________

村（居）委会名称：___________________________

建档单位：________________________

建档人：________________________

责任医生：________________________

建档日期：年—月—日

个人基本信息表

姓名：编号□

性别1男2女9未说明的性别0未知的性别口诞生日期□□□□□□□□

身份证号工作单位

本人电话联系人姓名联系人电话

常住类型1户籍2非户籍口民族01汉族99少数民族________□

血型1A型2B型30型4AB型5不详/Rh:l阴性2阳性3不详□/口

1探讨生2高校本科3高校专科和专科学校4中等专业校5技工学校6中学7初中

文化程度

8小学9文盲及半文盲10不详口

1国家机关、党群组织、企、事业单位负责人2专业技术人员3办事人员和有关人员

职业4商业、服务业人员5农、林、牧、渔、水利业生产人员6生产、运输设备操

作人员及有关人员7军人8不便分类的其他从业人员8无职业口

赂姻状况1未婚2已婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况口

医疗费用1城镇职工基本医疗，呆险2城镇居民基本医疗保险3新型农村合作医疗

□/□/□

支付方式4贫困救助5商业医疗保险6全公费7全自费8其他____________

药物过敏史1无2青霉素3磺胺4链霉素5其他_______________□/□/□/□

暴露史1无2化学品3毒物4射绶□/□/□

1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性堵塞性肺疾病6恶性肿瘤________

7脑卒中8严峻精神障碍9结核病10肝炎11其他法定传染病12职业病_________

13其他_______

疾病

□确诊时间年月/口确诊时间年月/口确诊时间年月

既

往□确诊时间年月/口确诊时间年月/口确诊时间年月

也

手术［无2有：名称①__________时间_______/名称②___________时间__________□

外伤1无2有：名称①__________时间_______/名称2___________时间__________□

输血1无2有：缘由①__________时间_______/缘由②___________时间__________□

父亲□/□/□/□/□/□_____母去□/□/□/□/□/□_____

兄弟姐妹□/□/□/□/□/□_____子女□/□/□/□/□/□_____

家族史

1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性堵塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中

8严峻精神障碍9结核病10肝炎11先天畸形12其他_________________________

堂传病史［无2有：疾病名称___________________________□

1无残疾2视力残疾3听力残疾4言语残疾5肢体残疾

丧疾状况

6智力残疾7精神残疾8其他残疾__________________□/□/□/□/□/□

厨房排风设施1无2油烟机3换气扇4烟囱口

燃料类型1液化气2煤3自然气4沼气5柴火6其他口

饮水自来水经净化过滤的水井水河湖水塘水其他口

生活环境*123456

厕所1卫生厕所2一格或二格粪池式3马桶4露天粪坑5简易棚厕口

禽畜栏1无2单设3室内4室外口

填表说明

1.本表用于居民首次建立健康档案时填写。假如居民的个人信息有所变动，可在原条

目处修改，并注明修改时间或重新填写。若失访，在空白处写明失访缘由；若死亡，写明死

亡日期和死亡缘由。若迁出，记录迁往地点基本状况、档案交接记录。0〜6岁儿童无需填

写该表。

2.性别：依据国标分为男、女、未知的性别及未说明的性别。

3.诞生日期：依据居民身份证的诞生日期，依据年（4位）、月（2位）、日（2位）依

次填写,如19490101。

4.工作单位：应填写目前所在工作单位的全称。离退休者填写最终工作单位的全称：

卜岗待业或无工作经验者须详细注明。

5.联系人姓名：填写与建档对象关系紧密的亲友姓名。

6.民族：少数民族应填写全称，如彝族、回族等。

7.血型：在前一个“口〃内二真写与ABO血型对应编号的数字；在后一个“口”内填写是否为

“Rh阴性”对应编号的数字。

8.文化程度：指截至建档时间，本人接受国内外教化所取得的最高学历或现有水平所

相当的学历。

9.药物过敏史：表中药物过敏主要列出青霉素•、磺胺或者链霉素过敏，如有其他药物

过敏，请在其他栏中写明名称。

10.既往史：

（I）疾病填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时还未治愈的慢性病或某

些反复发作的疾病，并写明确诊时间，如有恶性肿瘤，请写明详细的部位或疾病名称，如有

职业病，请填写详细名称。对于经医疗单位明确诊断的疾病都应以一级及以上医院的正式诊

断为依据，有病史卡的以卡上1勺疾病名称为准，没有病史卡的应有证据证明是经过医院明确

诊断的。可以多选。

（2）手术填写曾经接受过的手术治疗。如有，应填写详细手术名称和手术时间。

（3）外伤填写曾经发生的后果比较严峻的外伤经验。如有，应填写详细外伤名称和

发生时间。

（4）输血填写曾经接受过的输血状况。如有，应填写详细输血缘由和发生时间。

11.家族史：指直系亲属（父亲、母亲、兄弟姐妹、子女）中是否患过所列出的具有遗

传性或遗传倾向的疾病或症状。有则选择详细疾病名称对应编号的数字，可以多选。没有列

出的请在“其他"中写明。

12.生活环境：农村地区在建立居民健康档案时需依据实际状况选择填写此项。

附件4

健康体检表

姓名：编号口□□・□□□□口

体检日期年月日责任医生

内容检查项目

1无症状2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困难10多饮

症11多尿12体重下降13乏力14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛

状19便秘20腹泻21恶心呕吐22眼花23耳鸣24乳房胀痛25其他___________________

□/□/□/□/□/□/□/□/□/□

体温℃脉率次/分钟

左侧/mmHg

呼吸频率次/分钟血压

右侧/mmHg

身高cm体重kg

体质指数

腰围cmKg/m2

（BMI）

般老年人健康状态

1满足2基本满足3说不清晰4不太满足5不满足口

自我评估*

状

老年人生活自理1可自理（0〜3分）2轻度依靠（4〜8分）

况

□

实力自我评估*

3中度依靠（9〜18分）4不能自理Q19分）

老年人1粗筛阴性

□

认知功能*2粗筛阳性，简易智力状态检查，总分_________

老年人1粗筛阴性口

情感状态*2粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分_________

生熬炼频率I每天2每周一次以上3间或4不熬炼口

活体育熬炼每次熬炼时间分钟坚持熬炼时间年

方熬炼方式

式饮食习惯1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖口

吸烟状况1从不吸烟2已戒烟3吸烟口

吸烟状况日吸炀量平均支

起先吸烟年龄岁戒烟年龄岁

饮酒频率1从不2间或3常常4每天口

日饮酒量平均两

饮酒状况是否戒酒1未戒酒2已戒酒，戒酒年龄：_____岁口

起先饮酒年龄岁近一年内是否曾醉酒1是2否口

饮酒种类1白酒2啤酒3红酒4黄酒5其他______□/□/□/□

1无2有（工种_____从业时间一年）

□

毒物种类粉尘____________防护措施1无2有一

放射物质_________防护措施1无2有一口

职业病危害因素

□

接触史

物理因素_________防护措施1无2有_

□

化学物质_________防护措施1无2有—

□

其他____________防护措施1无2有一

口唇1红涧2苍白3发维4皴裂5疱疹口

齿列1正常2缺齿3踽齿

4义齿（假

脏口腔

牙）

器

□/□/□

功

咽部1无充血2充血3淋巴滤泡增生□

能

视力左眼_____右眼_____（矫正视力：左眼_______右眼_______）

听力1听见2听不清或无法听见匚

运动功能1可顺当完成2无法独立完成其中任何一个动作口

查眼底*［正常2异样__________________□

体皮肤1正常2潮红3苍白4发蛇5黄染6色素镇静7其他_______□

巩膜1正常2黄染3充血4其他______□

淋巴结1未触及2锁骨上3腋窝4其他______□

桶状胸：1否2是口

肺呼吸音：1正常2异样_______□

罗音：1无2干罗音3湿罗音4其他______□

心脏心率_______次/分钟心律：1齐2不齐3肯定不齐口

杂音：1无2有________□

压痛：1无2有________口

包块：1无2有________□

腹部肝大：1无2有________u

脾大：1无2有________□

移动性浊音：1无2有_______□

下肢水肿1无2单侧3双侧不对称4双侧对称口

足背动脉搏动*1未触及2触及双恻对称3触及左侧弱或消逝4触及右侧弱或消逝口

肛门指诊*1未及异样2触痛3包块4前列腺异样5其他___________□

乳腺*1未见异样2乳房切除3异样泌乳4乳腺包块5其他—□/□/□/□

外阴］未见异样2异样______________________□

阴道］未见异样2异样_______________________□

妇科*宫颈］未见异样2异样_______________________□

宫体1未见异样2异样_______________________□

附件1未见异样2异样______________________□

其他*

血红蛋白__________g/L白细胞_______xlOy/L血小板______X109/L

血常规*

其他______________________________________

尿蛋白_________尿糖_________尿酮体__________尿潜血___________

尿常规*

其他______________________________________

空腹血糖*_______________mmol/L或____________________mg/dL

心电图*］正常2异样_____________________________________________□

尿微量口蛋白*mg/dL

辅大便潜血*1阴性2阳性口

助糖化血红蛋白*___________%

检乙型肝炎

1阴性2阳性口

查表面抗原*

血清谷丙转氨酶________U/L血清谷草转氨酶________U/L

肝功能*白蛋白________________g/L总胆红素______________pimol/L

结合胆红素___________mnol/L

血清肌酊_________pmol/L血尿素__________mmol/L

肾功能*

血钾浓度mmol/L血钠浓度mmol/L

总胆固醇_____mnioI/L甘油三酯________mmol/L

血脂*

血清低密度脂蛋白胆固醇__________mmol/L

胸部X线片*］正常2异样__________________□

腹部B超［正常2异样_______________________________□

B超*

其他］正常2异样______________________________□

宫颈涂片*］正常2异样__________________□

其他*

脑血管疾病1未发觉2缺血性卒中3脑出血4蛛网膜下腔出血5短暂性脑缺血发

6其他______________□/□/□/□/□

现存主要

1未发觉2糖尿病肾病3肾功能衰竭4急性肾炎5慢性肾炎

健康问题肾脏疾病

6其他______________□/□/□/□/□

心脏疾病1未发觉2心肌梗死3心绞痛4冠状动脉血运重建5充血性心力衰

6心前区难受7其他_______________□/□/□/□/□

血管疾病1未发觉2夹层动脉瘤3动脉闭塞性疾病4其他______□/□/□

眼部疾病1未发觉2视网膜出血或渗出3视乳头水肿4白内障h0/口

神经系统疾病］未发觉2有____________________________□

其他系统疾病1未发觉2有____________________________□

入/出院日期原因医疗机构名称病案号

住院史

/

住院治疗/

状况

家庭建/撤床日期原因医疗机构名称病案号

/

病床史

/

服药依从性

药物名称用法用量用药时间

1掘往2间断3不服药

1

主要用药2

状况3

4

5

6

名称接种日期接种机构

非免疫

1

规划预防

接种史2

3

1体检无异样口

健康2有异样

评价异样］_____________________________

异样2___________________________

危急因素限制：□/口/□/0/0/口

健

1纳入慢性病患者健康管理1戒烟2健康饮酒3饮食4熬炼

康

2建议复查5减体重（三标____________kg）

指

3建议转诊

导6建议接种疫苗_______________

□/□/□

7其他________________________________

填表说明

1.本表用于老年人、高血压、2型糖尿病和严峻精神障碍患者等的年度健康检查。一

般居民的健康检查可参考运用，肺结核患者、孕产妇和0〜6岁儿童无须填写该表。

2.表中带有*号的项目，在为一般居民建立健康档案时不作为免费检查项目，不同重点

人群的免费检查项目依据各专项服务规范的详细说明和要求执厅。对于不同的人群，完整的

健康体检表指依据相应服务规范要求做完相关检查并记录的表珞。

3.一般状况

体质指数=体重（kg）/身高的平方（nf）。

老年人生活自理实力评估：65岁及以上老年人需填写此项，详见老年人健康管理服务

规范附件。

老年人认知功能粗筛方法：告知被检查者“我将要说三件物品的名称（如铅笔、卜车、

书），请您马上重复”。过1分舛后请其再次重复。如被检查者无法马上重复或1分钟后无法

完整问忆三件物品名称为粗筛阳性，需进一步行"简易智力状态检查量表”检杳。

老年人情感状态粗筛方法：询问被检瓷者“你常常感到难过或抑郁吗"或"你的心情怎么

样"。如回答"是"或“我想不是特别好”，为粗筛阳性，需进一步行“老年抑郁量表”检查。

4.生活方式

体育熬炼：指主动熬炼，即有意识地为强体健身而进行的活动。不包括因工作或其他须

要而必需进行的活动，如为上班骑自行车、做强体力工作等。熬炼方式填写最常采纳的详细

熬炼方式。

吸烟状况：“从不吸烟者"不必填写"日吸烟量”、“起先吸烟年龄"、"戒烟年龄"等。

饮酒状况：“从不饮酒者”不必填写其他有关饮酒状况项目，已戒酒者填写戒酒前相关状

况，“日饮酒量"折合成白酒量。（啤酒/10=白酒量，红酒/4=白酒量，黄酒/5=白酒量）。

职业暴露状况：指因患者职业缘由造成的化学品、毒物或射线接触状况。如有，需填写

详细化学品、毒物、射线名或填不详。

职业病危急因素接触史：指因患者职业缘由造成的粉尘、放射物质、物理因素、化学物

质的接触状况。如有，需填写详细粉尘、放射物质、物理因素、化学物质的名称或填不详

5.脏器功能

视力：填写采纳对数视力表测量后的详细数值（为5分记录），对佩戴眼镜者，可戴其

平常所用眼镜测量矫正视力。

听力：在被检查者耳旁轻声耳语"你叫什么姓名"（留意检资时检查者的脸应在被检杳者

视线之外），推断被检杳者听力状况。

运动功能：请被检查者完成以下动作："两手触枕后部“、”捡起这支笔"、“从椅子上站

起，行走几步，转身，坐下。”推断被检查者运动功能。

6.查体

如有异样请在横线上详细说明，如可触及的淋巴结部位、个数：心脏杂音描述：肝脾肋

下触诊大小等。建议有条件的地区开展眼底检查，特殊是针对高血压或糖尿病患者。

眼底：假如有异样，详细描述异样结果。

足背动脉搏动：糖尿病患者必需进行此项检查。

乳腺：检查外观有无异样，有无异样泌乳及包块。

妇科：外阴记录发育状况及婚产式（未婚、已婚未产或经产式），如有异样状况请详

细描述。

阴道记录是否通场，黏膜状况，分泌物量、色、性状以及有无异味等。

宫颈记录大小、质地、有无糜烂、撕裂、息肉、腺囊肿；有无接触性出血、举

痛等。

宫体记录位置、大小、质地、活动度；有无压痛等。

附件记录有无块物、增厚或压痛：若扪及块物，记录其位置、大小、质地：表

面光滑与否、活动度、有无压痛以及与子宫及盆壁关系。左右两侧分别记

录。

7.协助检查

该项目依据各地实际状况及不同人群状况，有选择地开展。老年人，高血压、2型糖尿

病和严峻精神障碍患者的免费协助检查项目依据各专项规范要求执行。

尿常规中的“尿蛋白、尿糖、尿酮体、尿潜血”可以填写定性检查结果，阴性填"一〃，阳

性依据检查结果填写“+”、“++"、"+++”或"++++”,也可以填写定量检查结果，定

量结果需写明计量单位。

大便潜血、肝功能、肾功能、胸部X线片、B超检查结果若有异样，请详细描述异样结

果。其中B超写明检查的部位。65岁及以上老年人腹部B超为免费检查项目。

其他：表中列出的检查项目以外的协助检查结果填写在“其他”一栏。

8.现存主要健康问题：指曾经出现或始终存在，并影响目前身体健康状况的疾病。可

以多选。若有高血压、糖尿病等现患疾病或者新增的疾病需同时填写在个人基本信息表既往

史一栏。

9.住院治疗状况：指最近1年内的住院治疗状况。应逐项填写。U期填写年月，年份

应填写4位。如因慢性病急性发作或加重而住院/家庭病床，请特殊说明。医疗机构名称应

写全称。

10.主要用药状况：对长期服药的慢性病患者了解其最近：年内的主要用药状况，西药

填写化学名及商品名，中药填写药品名称或中药汤剂，用法、用量按医生医嘱填写，用法指

给药途径，如：口服、皮下注射等。用量指用药频次和剂量，如：每日三次，每次5mg等。

用药时间指在此时间段内一共服用此药的时间，单位为年、月或入。服药依从性是指对此药

的依从状况，"规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药"即

为医生开了处方，但患者未运用此药。

11.非免疫规划预防接种史：填写最近1年内接种的疫苗的名称、接种日期和接种机构。

12.健康评价：无异样是指无新发疾病、原有疾病限制良好无加羽或进展，否则为有异

样，填写详细异样状况，包括高血压、糖尿病、生活实力、情感筛查等身体和心理的异样状

况。

13.健康指导：纳入慢性病患者健康管理是指高血压、糖尿病、严峻精神障碍患者等重

点人群定期随访和健康体检。减体重的目标是指依据居民或患者的详细状况，制定卜次体检

之前须要减重的目标值。

附件5

接诊记录表

姓名：编号□□□-□□□□□

就诊者的主观资料:

就诊者的客观资料:

评估:

处置安排:

医生签字:

接诊日期：年一月一日

填表说明：

1.木表供居民由于急性或短期健康问题接受询问或医疗卫生服务时运用，应以能够照

实反映居民接受服务的全过程为目的、依据居民接受服务的详细状况填写。

2.就诊者的主观资料•：包括主诉、询问问题和卫生服务要求等。

3.就诊者的客观资料•：包括查体、试验室检查、影像检查等结果。

4.评估：依据就诊者的主、客观资料作出的初步印象、疾病诊断或健康问题评估。

3.处置安排：指在评估基础上制定的处置安排，包括诊断安排、治疗女排、病人指导

安排等。

附件6

会诊记录表

姓名:编号□□□・□□□□□

会诊缘由:

会诊看法:

会诊医生及其所在医疗卫朝气构:

医疗卫朝气构名称会诊医生签字

责任医生：____________

会诊日期：年—月一日

填表说明：

1.本表供居民接受会诊服务时运用。

2.会诊缘由：责任医生填写患者需会诊的主要状况。

3.会诊看法：责任医生填写会诊医生的主要处置、指导看法。

4.会诊医生及其所在医疗下.朝气构：填写会诊医生所在医疗卫朝气构名称并签署会诊

医生姓名。来自同一医疗卫朝气构的会诊医生可以只填写一次机构名称，然后在同一行依次

签署姓名.

附件7

双向转诊单

存根

患者姓名性别__________年龄_档案编号

家庭住址琰系电话

于年—月—日因病情须要，转入单位

科室接诊医生。

转诊医生（签字）：

年月日

双向转诊（转出）单

______________________（机构名称）：

现有患者性别年龄因病情须要，需转入

贵单位，请予以接诊。

初步印象:

主要现病史（转出缘由）：

主要既往史:

治疗经过:

转诊医生（签字）：

联系电话：

______________________（机构名称）

年月日

填表说明

I.本表供居民双向转诊转出时运用，由转诊医生填写。

2.初步印象：转诊医生依据患者病情做出的初步推断。

3.主要现病史：患者转诊时存在的主要临床问题。

4.主要既往史：患者既往存在的主要疾病史。

5.治疗经过：经治医生对患者实施的主要诊治措施。

双向转诊（回转）单

存根

患者姓名性别年龄病案号

家庭住址联系电话

于年一月一日因病情须要，转回单位

______________________接诊医生。

转诊医生（签字）：

年月日

双向转诊（回转）单

______________________（机构名称）：

现有患者因病情须要，现转回贵单位，请予以接诊。

诊断结果住院病案号

主要检查结果：

治疗经过、下一步治疗方案及康复建议：

转诊医生（签字）：

联系电话：

_____________________（机构名称）

年月日

填表说明：

1.本表供居民双向转诊回转时运用，由转诊医生填写。

2.主要检查结果：填写患者接受检瓷的主要结果。

3.治疗经过：经治医生对患者实施的主要诊治措施。

康复建议：填写经治医生对患者转出后须要进一步治疗及康旦提出的指牛建议。

附件8

居民健康档案信息卡

姓名性别诞生日期年月日

健康档案编号□□□-□□□□□

ABO血型□ADB口0nABRh血型□Rh阴性aRh阳性口不详

慢性病患病状况：

□无□高血压口糖尿病□脑卒中口冠心病□哮喘

□职业病□其他疾病_____________________________

过敏史：

（正面）

（反面）

家庭住址家庭电话

紧急状况联系人联系人电话

建档机构名称联系电话

责任医生或护士联系电话

其他说明：

填表说明

1.居民健康档案信息卡为正反两面，依据居民信息照实填写，应与健康档案对应项目

的填写内容一样。

2.过敏史：过敏主要指青霉素、磺胺、链霉素过敏，如有其他药物或食物等其他物质

（如花粉、酒精、油漆等）过敏，请写明过敏物质名称。

附件9

填表基本要求

一、基本要求

（-）档案填写一律用钢笔或圆珠笔,不得用铅笔或红色笔书写。字迹要清

晰,书写要工整。数字或代码一律用阿拉伯数字书写。数字和编码不要填出特别，

假如数字填错，用双横线将整笔数码划去，并在原数码匕方工整填写正确的数

码，切勿在原数码上涂改。

（二）在居民健康档案的各种记录表中，凡有备选答案的项目，应在该项目

栏的“口〃内填写与相应答案选项编号对应的数字，如性别为男，应在性别栏”口〃

内填写与“1男〃对应的数字1。对于选择备选答案中“其他〃或者是〃异样〃这一选项

者，应在该选项留出的空白处用文字填写相应内容，并在项目栏的“口〃内填写与

“其他〃或者是“异样〃选项编号对应的数字，如填写“个人基本信息表〃中的既往疾

病史时，若该居民曾患有“腰椎间盘突出症"，则在该项目中应选择“其他〃，既要

在“其他"选项后写明“腰椎间盘突出症〃，同时在项目栏内填写数字13。对各

类表单中没有备选答案的项目用文字或数据在相应的横线上或方框内据情填写。

（三）在为居民供应诊疗服务过程中，涉及到疾病诊断名称时，疾病名称应

遵循国际疾病分类标准ICD-10填写，涉及到疾病中医诊断病名及辨证分型时，

应遵循《中医病证分类与代码》（GB/T15657-1995,TCD）。

二、居民健康档案编码

统一为居民健康档案进行编码，采纳17位编码制，以国家统一的行政区划编

码为基础，以乡镇（街道）为范围，村（居）委会为单位，编制居民健康档案唯一

编码。同时将建档居民的身份证号作为统一的身份识别码，为在信息平台下实现

资源共享奠定基础。

第一段为6位数字，表示县及县以上的行政区划，统一运用《中华人民共和

国行政区划代码》（GB2260）；

其次段为3位数字，表示乡镇（街道）级行政区划，依据国家标准《县以下行

政区划代码编码规则》（GB/T1（）114-2025）编制；

第三段为3位数字，表示村（居）民委员会等，详细划分为：001-099表示

居委会，101-199表示村委会，居1-999表示其他组织;

第四段为5位数字，表示居民个人序号，由建档机构依据建档依次编制。

在填写健康档案的其他表格时，必需填写居民健康档案编号，但只需填写后

8位编码。

三、各类检查报告单据及转诊记录粘贴

服务对象在健康体检、就诊、会诊时所做的各种化验及检查的报告单据，都

应当粘贴留存归档。可以有序地粘贴在相应健康体检表、接诊记录表、会诊记录

表的后面。

双向转诊（转出）单存根与双向转诊（回转）单可另页粘贴，附在相应位置

上与本人健康档案一并归档。

四、其他

各类表单中涉及的口期类项目，如体检口期、访视口期、会诊口期等，依据

年（4位）、月（2位）、日（2位）依次填写。

健康教化活动记录表

活动时间：活动地点：

活动形式：

活动主题：

组织者：

主讲人：

接受健康教化人员类别：接受健康教化人数：

健康教化资料发放种类及数量：

活动内容:

活动总结评价:

存档材料请附后

□书面材料□图片材料口印刷材料口影音材料□签到表

口其他材料

填表人（签字）:负责人（签字）

填表时间：年月日

国家免疫规划疫苗儿童免疫程序表

疫苗种类接种年（月）龄

名称缩写诞生时1月2月3月4月5月6月8月9月18月2岁3岁4岁5岁6岁

乙肝疫苗HcpB123

卡介苗BCG1

脊灰灭活疫苗IPV1

脊灰减毒活疫苗OPV123

百白破疫苗DTaP1234

口破疫苗DT1

麻-风疫苗MR1

麻腮风援苗MMR1

乙脑减毒活疫苗JE-L12

或乙脑灭活疫苗1JE-I1、234

A群流脑多糖疫苗MPSV-A12

A群C群流脑多糖疫苗MPSV-AC12

甲肝减掂活疫苗Hep/X-L1

或甲肝灭活疫苗2HepA-I