痴呆的医学管理问题与指南

在欧洲，痴呆患者估计有1,050万人，预计到2030年将增至1,340万人。许

多痴呆患者是患有合并症的老年人，如心血管疾病和糖尿病，并且癫痫和行为症

状的患病风险也会增加。阿片类药物、抗癫痫药（AED）和抗精神病药可能会使

痴呆症患者的认知功能恶化。此外，在该人群中使用抗精神病药治疗会增加心血

管事件和死亡率的风险。医疗资源的不均衡意味着并非所有痴呆症患者都能接受

系统的医学随访，从而导致功能加速下降，住院和死亡率增加，并因此增加医疗

费用。本指南主要是围绕上述问题，旨在解决痴呆患者急需的医疗问题。

痴呆的系统医学随访

问题1：是否应该在记忆诊所中为居家痴呆（非住院治疗）患者提供系统的

医学随访？

良好实践声明

应该为痴呆症患者提供定期的、预先计划好的医学随访。具体设置将取决于

当地卫生服务机构，并且至少应包括全科医生并能便捷地咨询痴呆症专科医生。

对痴呆进行系统医学随访的补充注意事项

对痴呆症患者进行定期、预定的随访很重要，以便在病情发展过程中解决心

理和医学问题。为了获得最佳的医学随访，在可能的情况下，就诊于多学科机构

（如记忆诊所）很重要。

由于认识和自我意识不足，以及痴呆症的其他认知和非认知症状所导致的自

治能力受损，医护人员与痴呆症患者之间的互动存在挑战性，因此多学科协助可

能有助于该问题的解决。此外，多学科记忆诊所可能更适合于管理与痴呆症相关

的认知、神经精神病和其他特定症状。定期和预先计划好的医学随访也可以在其

他场所进行，取决于当地医疗机构，如在全科医生办公室。理想情况是能便捷地

咨询痴呆症专家，如神经科医生、精神病医生或老年病.医生。

对于某些患者♦（如额颗叶痴呆患者、路易体痴呆患者、诊断不清的患者、严

重精神和行为症状的患者以及家族性疾病的患者），应优先考虑在专科机构中进

行随访，如记忆诊所。

痴呆中血管危险因素的管理

问题1：伴心房颤动〔既往无卒中，但有抗凝指征的患者）的痴呆患者应使

用抗凝剂治疗吗？

建议

建议（弱建议）对伴房颤的痴呆患者（无卒中史）应用抗凝治疗。

问题2：对痴呆患者的血管危险因素进行系统管理是否会减缓痴呆症的进

展？

良好实践声明

轻至中度痴呆患者应进行系统的血管危险因素管理，因为预防脑血管病可能

会影响痴呆的进展。

痴呆患者中血管危险因素管理的补充注意事项

痴呆症患者的血管危险因素可能被忽略和治疗不足。尚无证据表明痴呆症患

者从伽管危险因素管理的获益少于其他患者群体.此外,在有血管危险因素和痴

呆的患者中，预防血管病可能会提供重要的叠加效应。

治疗应个体化，并应考虑依从性问题，必要时采取措施确保依从性和安全性。

对于可能增加血管病变风险的药物，应重新审查。对于有跌倒风险、依从性低下

和晚期痴呆的患者以及预期寿命可能很短以及用药利弊不明确的患者，应谨慎考

虑是否进行药物治疗。

痴呆的疼痛处理

问题1:在痴呆患者中，应停用阿片类药物吗？

良好实践声明

对于没有疼痛症状、没有明确适应症、没有尝试过弱镇痛剂的患者以及出现

副作用（如快速认知下降、镇静、跌倒、呼吸问题、便秘、恶心或食欲不振）的

患者，应考虑停用阿片类药物。

问题2：痴呆患者的行为症状是否应使用弱镇痛药治疗？

建议

不建议（弱建议）对痴呆症患者的行为症状使用或镇痛药。

痴呆疼痛管理的补充注意事项

痴呆患者的疼痛评估很重要，但会因沟通障碍而复杂化，尤其是晚期痴呆症

患者。言语交流障碍患者的疼痛评估中必须包括行为症状。相反，疼痛也应始终

被视为引起行为症状的可能原因。在开始使用镇痛药之前，必须排除可能引起行

为改变的疼痛以外的其他疾病，并在可能的情况下采取非药物治疗。对于使用镇

痛药的患者，应定期随访。

当开始使用镇痛药时，应从弱镇痛药开始。出于安全原因，长效阿片类药物

不应在短效阿片类药物之前引入。镇痛药（尤其是阿片类药物）启动后的随访对

评估镇静、恶心和认知能力下降以及停药后疼痛的再次出现等尤为重要。

抗精神病药治疗痴呆的激越/攻击行为

问题1：与非药物治疗相比，痴呆伴激越/攻击行为患者足否应使用新型（非

典型）抗精神病药治疗？

建议

与非药物治疗相比，不建议（弱建议）痴呆伴激越/攻击性行为患者使用新

型（非典型）抗精神病药治疗。

问题2：与氟哌咤醇相比，痴呆伴激越/攻击行为的患者是否应使用新型（非

典型）抗精神病药治疗？

建议

当患者需要药物治疗时，与氟哌咤醇相比，建议痴呆伴激越/攻击性行为患

者使用新型（非典型）抗精神病药治疗。在新型（非典型）抗精神病药中，利培

酮可以作为一线治疗药物,

问题3：是否应该常规停用抗精神病药治疗？

建议

对于目前接受抗精神病药治疗的患者，建议停药（弱建议）。对于没有明显

适应证的患者以及怀疑有副作用（如快速认知下降、镇静、跌倒或锥体外系症状）

的患者，可以考虑停用抗精神病药。

在痴呆中用抗精神病药治疗激越/攻击行为的补充注意事项

抗精神病药可能与某些激越和/或攻击性行为密切相关。根据本指南中的建

议，在需要使用抗精神病药的患者中，非典型抗精神病药通常是一线治疗措施。

在开始抗精神病药治疗之前,必须进行详细的神经精神病学评估,包括医学和药

物史。尤其是感染、脱水、疼痛、肺部或心脏疾病、环境因素（例如生活条件的

变化）和其他压力源等因素，并应通过非药物方法进行适当治疗。

在开始使用抗精神病药治疗之前，应采取观察等待的原则。应按指征使用抗

痴呆药物（胆碱酯酶抑制剂和美金刚）。对于有严重激越和/或攻击行为而对自己

或他人造成伤害的患者，可能需要抗精神病药物治疗，并且必须告知患者以及法

定监护人用药的利弊。在升始使用抗精神病药治疗的情况卜，应从低剂量开始，

缓慢加量至最低有效剂量或直至出现不能接受的副作用。应计划对所有患者进行

随访，并应考虑预先计划的停药口期，因为症状可能会自发缓解。少数患者可能

需要长期治疗（超过3个月），并且必须仔细监测（如药物对症状、体重、认知、

锥体束外症状、镇静和ECG等的影响）。

痴呆中癫痫的治疗

问题1：痴呆患者出现癫痫发作是否应该接受左乙拉西坦/拉莫三嗪或卜马西

平/苯妥英钠/丙戊酸盐治疗？

良好实践声明

新型抗惊厥药（包括左乙拉西坦和拉莫三嗪）应被视为痴呆患者癫痫的一线

治疗药物，因为它们潜在的药物相互作用较少，不良反应发生率较低和药代动力

学为线性。

痴呆治疗癫痫的补充注意事项

在癫痫的治疗上，痴吴症患者应得到与无痴呆症患者相同的关注和医疗。定

期询问患者及其看护者是否有潜在的癫痫标志很重要。开始新的AED必须考虑

潜在的危害和益处，并确保快速随访。痴呆患者对AED的选择应个体化，应适

当考虑患者的合并用药和合并症、AED的不良反应、对骨骼健康和骨质疏松的

影响，以及不同药物制剂的获得性、给药时间安排和依从性。建议首先单药治疗,

从低剂量开始逐渐增加剂量至尽可能低的剂量控制癫痛发作。目的是最大程度地

减少老年人剂量依赖性副作用（如认知障碍、步态障碍、镇静、震颤、头晕，视

力障碍和情绪恶化）。如果考虑使用丙戊酸，重要的是要意识到丙戊酸脑病（嗜

睡、注意力下降、行为改变）的风险。

本指南总结了痴呆患者重要医学问题管理的证据，并为临床医生提供了建

议。本指南中涵盖的医疗管理问题以及痴呆症管理的其地问题仍需要进行更多研

究探讨。

痴呆精神行为症状的临床表现及管理I专家共识

医脉通临床指南2017-11-0217:59

精神行为症状群（neuropsychialricsyndrome,NPS）可见于神经认知障碍的

不同时期，包括轻度行为损害（mildbehavioralimpai门Tieiit,MBI）与痴呆精神行

为症状群（behavioralandpsychologicalsymptomsofdementia,BPSD）。BPSD可出

现在痴呆病程中的任何阶段，是患者接受住院治疗的主要原因，也是痴呆临床治

疗的重点和难点。

二、主要临床表现

临床实践中，BPSD可见于不同亚型的痴呆患者（表1）。依据症状出现频率、

影响他人程度以及潜在风险可将BPSD分为需要紧急精神药物治疗和仅在需要

时在非药物干预基础上联合短期精神药物干预，以及仅需非药物干预等3类症状

群；具体见表2。

表1痴呆不同亚型BPSD特点⑸

痴呆亚型BPSD常见临床表现

阿尔茨海默病淡漠、易激惹、抑郁、幻觉、妄想、激越、

游荡、尾随等行为收现

血管件痴呆抑郁、情绪不稳、淡漠

额颁叶痴呆脱抑制、冲动、刻板、强制性行为、性活动

增多、破坏行为、淡漠

路易体痴呆视幻觉;睡眠行为障碍、激越、妄想和淡漠

帕金森病痴呆抑郁、幻觉

克-雅病睡眠紊乱、幻觉、抑郁

（-）需要紧急精神药物治疗的症状

其包括严重的可能伤害患者、他人及其周围环境的攻击行为、激越等。

1.攻击行为：包括语言攻击和身体攻击两类。最常见的攻击行为是骂人、违

抗或抗拒为其料理生活。其他攻击行为如咬、抓、踢等。

2.激越：分为4个亚型，包括身体的非攻击性行为、身体的攻击性行为、非

攻击性言语以及攻击性言语。

（二）仅在需要时在小药物干预基础上联合短期精神药物干预的症状

1.妄想：包括5种较为典型的表现，如认为物品被窃、住的房子不是自己的

家、配偶（或照料者）是冒充的、自己会被遗弃以及配偶不忠。

2.幻觉：以视幻觉多见，常见的视幻觉为凭空看见家中有人，或者看见死去

的亲人等；这有可能与患者视觉失认（难以识别面部或物品）有关，也可能与患

者视觉对比敏感度下降有关。

3.抑郁：主要表现为情绪低落、悲观、无助感、无望感等消极情绪。

4.焦虑：表现为反复询问即将发生的事情，或者害怕独处，也有表现为害怕

人群、旅行、黑暗或洗澡之类的活动。

5.睡眠紊乱：表现为昼夜节律紊乱、夜间觉醒次数增加、快速眼动期睡眠行

为隙碍等。部分患者行为异常在傍晚时更加明显，称为日落综合征。

6.脱抑制：表现为行为冲动、不恰当，注意力易分数，情绪不稳定，自知力

和判断力差，社交活动不能保持以前的水平。其他相关症状包括：哭泣、欣快、

攻击性言语、对他人和事物的攻击性行为、自我破坏性的行为、性活动增强、运

动性激越等。

（三）仅需非药物干预的症状

1.错认：表现为对自己的住所、本人、身边其他人以及电视场景等的错误感

知。

2.游荡：表现为整天不停漫步，或跟随照料者，或晚间要求外出等，可能与

患者方向和地点定位能力下降及感到很无聊或者焦虑等有关「

3.淡漠：表现为对日常活动和自我管理关注度下降，社交活动、面部表情、

言语交流、情感反应明显减少，动机缺乏。

4.进食行为改变：主要表现为饮食减少、体重减轻，大部分中晚期痴呆患者

有营养不良。额颍叶痴呆患者可能表现为饮食不知饥饱，饮食过多，偏好甜食，

导致体重增加。还有极少数患者出现嗜异食。

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注：BPSD为痴呆精神行为症状群；

a包括无；偶尔：1个月1~2次；有时：每周1~2次；频繁：每周大部分时

间出现，或近2周每天大部分时间均出现。

b包括无；轻度：照料者不觉得苦恼，通过转移注意力或安抚等方法可缓解;

中度：照料者感到有些苦恼，通过转移注意力、安抚等手段难以在lh内缓解；

重度：照料者感到非常苦恼，通过转移注意力、安抚等手段几乎无法奏效，甚至

造成照护冲突。

c包括无或轻鹿：对患者和照料者的安全无明显威胁；中度：有时对患者和

照料者的安全造成威胁，；重度：对患者和照料者的安全造成持续威胁

四、临床管理原则与方法

（一）管理原则

BPSD的管理应遵循个体化原则，贯穿痴呆的全病程，即从无症状期的预防

直至严重行为紊乱的干预。目标为减轻或缓解症状强度或频率、照料者负担，改

善患者及照料者生活质量。在抗痴呆药使用的基础上，临床首选非药物干预，只

有当非药物干预无效或者BPSD严重影响患者的生活•，影响治疗依从性，患者难

以服从照料或者存在紧急情况或安全问题时才使用药物治疗。

（二）基本过程

推荐采用描述行为（describe）----调查原因（investigate）-----制定方案

（create）----评价效果（evaluate）过程（即DICE）。

1.描述行为（D）：通过与照料者和（或）痴呆患者（如果可能）进行讨论，

准确地了解症状的特征以及症状发生的情境，对其进行完整的描述。描述的内容

包括问题行为可能的先兆或激发因素，令患者和照料者最苦恼的症状以及他们的

治疗期望。

2.调查原因（I）：通过完整评估潜在的原因，包括患者因素（如痴呆疾病本

质、急性躯体疾病，如疼痛、泌尿系感染、发热、呼吸道和肺部感染、便秘、心

绞痛、一过性脑缺血、低血糖、皮肤瘙痒、腹泻、营养不良等，以及药物不良反

应、患者个性特征、心理紧张或不安全感等）、照护者因素（如照护者感到用抑

和抑郁、倾向于采取消极交流方式或不良应对方式、照护技巧不当等）以及环境

因素（如日常活动频繁改变、刺激过度、环境过于嘈杂、活动空间色彩过于单调、

躯体和社会环境突然变化等）。

3.制定方案（C）：由多学科团队与照料者、患者（如果可能）共同制定和实

施干预计划，包括干预对象和干预方法，如躯体疾病治疗、非药物干预或药物治

疗等。

4.评价效果（E）：评价所推荐的治疗策略是否有效，目标症状是否得到改善,

照料者苦恼是否有所缓解，以及有无副作用。症状管理的DICE过程应持续进行,

尤其对新出现的及令照料者苦恼的异常行为。

（三）非药物干预

非药物干预强调以人为本。采用非药物干预措施在根大程度上可能促进应对

和改善功能、增加社会活动和体力活动、增加智能刺激、减少认知问题、处理行

为问题、解决家庭冲突和改善社会支持。面向患者的非药物干预方法有环境治疗、

感官刺激治疗、行为干预、音乐治疗、舒缓治疗、香氛治疗、认可疗法、认知刺

激治疗等多种形式。另外，面向照料者的支持性干预同等重要。制定和实施非药

物干预技术时尤其应注意个体化特点。

（四）药物治疗

1.抗痴呆药：抗痴呆药不仅在一定程度上能够改善痴呆患者认知功能或者延

缓认知功能衰退，而且对部分精神与行为症状也具有一定的改善作用。胆碱酯酶

抑制剂，如多奈哌齐、卡巳拉汀、加兰他敏对痴呆患者出现的幻觉、淡漠、抑郁

等行为症状有较好的疗效；N-甲基-D-天冬氨酸受体拮抗剂，如美金刚对重度痴

呆患者激越和攻击行为具有一定改善作用。

当非药物干预与抗痴呆药治疗无效时，或者遇到以下严重且紧急的情况，建

议合并使用精神药物：（1）重性抑郁发作伴或不伴自杀观念；（2）造成伤害或有

极大伤害可能的精神病性症状；（3）对自身和他人安全造成风险的攻击行为。采

用精神药物治疗时应持续进行监测，推荐规律地每隔一段时间（如每3个月）考

虑是否可减小剂量或停用药物。

2.抗精神病药：第2代抗精神病药对精神行为症状部分有效，其疗效证据相

对较强。尽管美国FDA而第2代抗精神病药和第1代抗精神病药用于BPSD发

布了黑框警告，但对于中重度痴呆患者BPSD严重而又缺乏其他有效治疗手段

时，仍可选用第2代抗精神病药。临床医生在处方抗精神病药时需要权衡治疗获

益与不良事件风险，应遵循小剂量起始，根据治疗反应以及不良反应缓慢逐渐增

量的原则使用：参考剂量见表4。对于高龄（通常为85岁以上）老人，可选择

表4中推荐剂量的1/2作为起始剂量。

3.抗抑郁药：如SSRIs等，对痴呆患者抑郁症状的疗效有限。西猷普兰可能

有望用于痴呆激越症状的治疗，但治疗过程中需监测QT间期。

4.心境稳定药：丙戊酸盐对冲动和激越行为的疗效尚需进一步系统研究。

常用抗精神,为治升阴7）的推柞&蛤Mlit

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注：川7）为痴呆M种行为疑状群

（五）专业照护与照护者支持

多学科团队a作的专业照护质量与BPSD的管理关系密切。推荐将照护者教

育和支持列入BPSD管理常规工作，内容包括为其提供减压或认知重塑技术的培

训，指导管理行为症状的解决问题特殊技能，加强与痴呆患者的交流，改善家庭

照护坏境等。

心文献索引：中华医学会精神医学分会老年精神医学组.神经认知障碍精神行

为症状群临床诊疗专家共识[J].中华精神科杂志,2017,50（5）:335-339.

痴呆的纺合管理

痴呆综/管理的概念较为广泛，包括全面的管理和全程的管理。

一、概述

痴呆影响着全球众多名人，如美国前总统里根，他的公开信提高了公众对痴

呆研究的关注。痴呆主要影响日常生活能力，而在中国，最常见的痴呆类型是阿

尔茨海默病（AD）,占所有痴呆病例的50%至70%。

阿尔茨海默病的发现和命名

阿尔茨海默病最早山阿尔茨海默医生在1906年报道，他在患者大脑中发现

了老年斑和神经元纤维的缠结。随后的10年，这种疾病以他的名字命名为阿尔

茨海默病（AD）。目前，已知AD患者大脑中存在0-淀粉样蛋白沉积和【au蛋白

过度磷酸化，但确切原因尚未完全明了。

阿尔茨海默病的分期和进展

自2007年IWG标准发布以来，AD被认为是一个连续进展的疾病，分为轻

度、中度、重度和晚期，这些分期是人为设定的，以便于临床诊疗。AD患者在

出现临床症状前20年，大脑内就已开始供淀粉样蛋白沉积和tau蛋白过度磷酸

化，最终导致神经元死亡。

中国痴呆患者的现状及管理

中国目前约有1500万痴呆患者，其中约1000万为AD患者。尽管中国65

岁以上人群的患病率约为1/20,但美国的数据为1/10.中国痴呆患者占全球的

1/4,这一比例随着老龄化的加剧而上升。

目前，AD的管理关注患者三大核心症状：日常生活能力（A）、精神行为症

状（B）和认知功能（C）。贾建军教授牵头制定的专家共识强调了对这三大核心

症状的早期识别和干预，以及它们之间的相互影响。

二、AD的筛查与诊断

AD的筛查包括病史询问、神经心理学辅助检查等，在综合医院中，即使医

生可能并非专门从事认知障碍，但我建议像推动焦虑抑郁筛查一样，在问诊过程

中多问几个问题。比如，询问患者是否有记忆力下降，特别是对刚发生的事情是

否容易忘记。这样做可以大大提高筛查率。

门诊过程中，我们也要观察患者的动作姿态，特别是对阿尔茨海默病、额颍

叶痴呆和路易体痴呆患者，步态和坐姿也能给我们一些提示。在问诊过程中，照

顾者的角色非常关键，他们可以全面了解患者的病情变化和认知功能水平改变。

因此，照顾者应该在场，这样我们才能更完整地了解病情。

社区筛查常用的量表是AD8,它对患者、家属和照料者都适用，并且敏感

性较好。此外，AD8量表目前免费提供，因此在社区使用比较方便。但对于专

业人士而言，AD8可能还不够，因为它主要通过8个问题中的2个或以上问题

的出现来判断认知障碍的可能件°如果存在疑似认知障碍.我们建议患者进一步

到认知中心或高级认知中心进行诊断和量表评估。

量表评估

量表评估包括日常生活能力（ADL）量表、精神行为量表（NPI）和总体认

知功能量表（MMSE）。这些量表有助于评估患者的不同症状和功能状态。如果

需要进一步了解患者的语言和其他能力，可能会使用一些流畅性语言和其他相关

的检查。

日常生活能力（ADL）量表，用于评估H常生活能力。许多患者早期主要是

复杂工具的使用能力下降，比如不熟练使用微信或遥控器等。随着疾病进展，他

们的整体日常生活能力也会下降，包括大小便、自理能力等。这种下降不仅受到

认知水平的影响，还可能与适应能力和学习能力的下降有关，例如患者可能不太

会使用牙刷刷牙或自行冲凉等。

精神行为量表（NPI）是用于评估精神行为的量表，这是我们非常重视的工

具，因为研究表明，90%以上的AD患者可能会出现BPSD,会加重患者的自我

伤害倾向。这种情况对于患者和照顾者均为困扰，增加了照护难度。

总体认知功能量表（MMSE）是一种综合评估量表，被广泛应用，可对患者

的智力和认知做出比较客观的评估。然而MMSE存在一个天花板效应，尤其是

对于接受过高等教育的人群，可能得分较高但实际不符合情况。对于鉴别是否存

在痴呆的问题，MoCA可能更适合。

认知・网鼻电■袤（AD8）NPIM：评估精神行为症状（BPSD

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ADLB9：评估日常生活能力

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辅助检查和生物标志物

辅助检查包括神经影像学、脑脊液检查和生物学标志物。当前，生物学标志

物如p-taul81和p-tau217已得到