肾病综合征合并感染个案护理

肾病综合征合并感染个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本资料患者李芳，女性，48岁，已婚，农民，于某年10月12日因“双下肢水肿1月，加重伴发热3天”入院。患者既往无高血压、糖尿病病史，无药物过敏史，无手术及外伤史，家族中无肾病相关遗传病史。入院时患者神志清楚，精神萎靡，自述近1月来双下肢水肿逐渐加重，从踝部蔓延至膝关节，按压呈凹陷性，3天前无明显诱因出现发热，最高体温38.9℃，伴咳嗽、咳少量黄色黏痰，活动后气促，夜间可平卧，尿量较前减少，每日约800ml，尿中泡沫增多，未予特殊处理，为进一步诊治来院，门诊以“肾病综合征？肺部感染”收入肾内科。（二）身体评估一般情况：体温38.5℃，脉搏98次/分，呼吸20次/分，血压150/90mmHg，身高160cm，体重50kg，较1月前下降3kg。患者发育正常，营养中等，呈急性病容，自动体位，查体合作。皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，双下肢可见对称性凹陷性水肿，以踝部为甚，按压3秒后回弹，皮肤张力高，无破损、渗液；眼睑轻度水肿，球结膜无充血，口唇无发绀，口腔黏膜完整，无溃疡。呼吸系统：胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，右下肺可闻及细湿啰音，左肺及右上肺呼吸音清，未闻及干啰音及胸膜摩擦音；心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。循环系统：无颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阴性，双下肢水肿如上述，无静脉曲张。消化系统：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。泌尿系统：尿道口无红肿、分泌物，膀胱区无压痛，尿量约800ml/d，尿色淡黄，泡沫较多。神经系统：意识清楚，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。（三）辅助检查血常规（入院当日）：白细胞计数12.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比85%，淋巴细胞百分比12%，红细胞计数3.8×10¹²/L，血红蛋白115g/L，血小板计数250×10⁹/L，提示细菌感染。尿常规（入院当日）：尿蛋白（++++），尿红细胞2-3个/高倍视野，尿白细胞1-2个/高倍视野，尿糖阴性，尿酮体阴性，尿比重1.025。24小时尿蛋白定量（入院第2天）：5.8g，远超正常范围（＜0.15g/d），符合大量蛋白尿诊断标准。血生化检查（入院当日）：总蛋白45g/L（正常60-80g/L），白蛋白21g/L（正常35-55g/L），球蛋白24g/L，白球比0.87（正常1.2-2.5）；血肌酐88μmol/L（正常44-133μmol/L），尿素氮7.2mmol/L（正常2.9-8.2mmol/L），尿酸360μmol/L（正常155-428μmol/L）；总胆固醇8.5mmol/L（正常2.83-5.2mmol/L），甘油三酯2.8mmol/L（正常0.56-1.7mmol/L），低密度脂蛋白胆固醇5.2mmol/L（正常＜3.4mmol/L），提示低蛋白血症、高脂血症。降钙素原（入院当日）：0.8ng/ml（正常＜0.5ng/ml），提示细菌感染活动。胸部CT（入院当日）：右下肺可见斑片状高密度影，边界模糊，提示右下肺炎症改变，无胸腔积液。电解质（入院当日）：血钾3.5mmol/L（正常3.5-5.5mmol/L），血钠135mmol/L（正常135-145mmol/L），血氯98mmol/L（正常96-108mmol/L），血钙2.0mmol/L（正常2.2-2.7mmol/L），血磷1.2mmol/L（正常0.81-1.45mmol/L），提示轻度低钙血症。血糖（入院当日）：空腹血糖5.6mmol/L（正常3.9-6.1mmol/L），餐后2小时血糖7.8mmol/L（正常＜7.8mmol/L），血糖正常。（四）病情评估与诊断结合患者症状、体征及辅助检查，入院诊断为：1.肾病综合征（原发性可能性大）；2.右下肺感染；3.轻度低钙血症。病情评估：患者目前存在大量蛋白尿、低蛋白血症、水肿、高脂血症，符合肾病综合征诊断标准，同时合并右下肺细菌感染，感染程度中度（体温＜39℃，白细胞及降钙素原轻度升高，肺部炎症局限）；肾功能目前正常，无急性肾损伤表现；无电解质紊乱（除轻度低钙），病情暂稳定，但需警惕感染加重诱发肾病综合征病情进展，或激素治疗加重感染风险。二、护理问题与诊断（一）体液过多与低蛋白血症导致血浆胶体渗透压降低，引起组织间隙液潴留有关。依据：患者双下肢凹陷性水肿（膝关节以下），眼睑轻度水肿，尿量减少（800ml/d），24小时尿蛋白定量5.8g，血白蛋白21g/L。（二）体温过高与右下肺细菌感染引起机体炎症反应有关。依据：患者入院时体温38.5℃，最高达38.9℃，伴咳嗽、咳黄色黏痰，右下肺闻及细湿啰音，血常规白细胞12.5×10⁹/L、中性粒细胞85%，降钙素原0.8ng/ml，胸部CT示右下肺炎症。（三）营养失调：低于机体需要量与大量蛋白质从尿液中丢失，机体摄入不足有关。依据：患者血白蛋白21g/L，总蛋白45g/L，近1月体重下降3kg，精神萎靡，皮肤弹性稍差。（四）有皮肤完整性受损的风险与双下肢重度水肿导致皮肤张力增高、活动减少（因活动后气促）引起局部皮肤受压有关。依据：患者双下肢凹陷性水肿（按压3秒回弹），皮肤张力高，日常活动量减少，卧床时间增加。（五）焦虑与疾病病程长、症状反复（水肿1月）、担心治疗效果及医疗费用有关。依据：患者入院后频繁向医护人员询问“病能不能治好”“要住多久院”，夜间睡眠差（每日睡眠3-4小时），情绪低落，语速加快。（六）知识缺乏：缺乏肾病综合征治疗及感染预防相关知识与患者为农民，文化程度低（小学毕业），未接受过系统疾病宣教有关。依据：患者入院前未控制饮食（每日食用咸菜），未规律监测尿量及体重；不清楚激素治疗的作用及副作用，询问“吃激素会不会变胖”；不知道如何预防感染，发病前曾去集市（人群密集场所）且未戴口罩。（七）有电解质紊乱（低钾血症）的风险与后续可能使用利尿剂促进体液排出，增加钾离子流失有关。依据：患者目前血钾处于正常下限（3.5mmol/L），医嘱拟使用呋塞米利尿消肿，利尿剂可导致钾离子排泄增加。三、护理计划与目标（一）针对“体液过多”的护理计划与目标护理目标：入院1周内患者双下肢水肿减轻至踝关节以下，眼睑水肿消退，尿量增至1500ml/d左右；2周内水肿基本消退，尿量维持在1500-2000ml/d，体重下降至47kg（较入院时下降3kg，接近基础体重）。护理计划：①严格监测出入量：每日记录饮水量、进食量、输液量、尿量、排便量及呕吐量（若有），每小时监测尿量，若尿量＜30ml/h及时报告医生；②体重与腹围监测：每日晨起空腹、穿同一套病号服、使用同一台体重秤测量体重，每日晚餐后测量腹围（脐周水平），记录变化趋势；③体位护理：卧床时抬高双下肢15-30°，促进静脉回流，减轻水肿；④用药护理：遵医嘱静脉输注呋塞米20mg，每12小时1次，输注后观察利尿效果及有无不良反应；⑤饮食干预：严格控制钠盐摄入，每日盐摄入量＜3g，避免食用咸菜、腌肉、酱油等高盐食物。（二）针对“体温过高”的护理计划与目标护理目标：入院3天内患者体温降至37.5℃以下，咳嗽、咳痰症状减轻；7天内体温恢复至正常范围（36.0-37.2℃），右下肺湿啰音消失，复查血常规及降钙素原恢复正常。护理计划：①体温监测：每4小时测量一次体温，体温＞38.5℃时每1小时测量一次，记录体温变化；②降温护理：体温＞38.5℃时采用温水擦浴（擦拭额头、颈部、腋窝、腹股沟等大血管处），每次15-20分钟，避免使用酒精擦浴（防止皮肤刺激）；若物理降温无效，遵医嘱口服布洛芬混悬液；③感染控制：遵医嘱静脉输注哌拉西林他唑巴坦4.5g，每8小时1次，严格控制输液速度（30-60分钟/瓶），观察有无过敏反应（皮疹、瘙痒等）；④呼吸道护理：鼓励患者有效咳嗽咳痰，每日协助翻身、拍背4次（由下向上、由外向内），必要时给予雾化吸入（生理盐水5ml+氨溴索15mg），每日2次，稀释痰液；⑤液体补充：鼓励患者每日饮水1500-2000ml（除利尿剂影响外），促进毒素及痰液排出。（三）针对“营养失调：低于机体需要量”的护理计划与目标护理目标：入院2周内患者血白蛋白升至25g/L以上，总蛋白升至50g/L以上，体重稳定在47-48kg，精神状态改善。护理计划：①饮食指导：制定高蛋白、低脂、低盐饮食计划，每日蛋白质摄入量为1.0-1.2g/kg（患者体重50kg，每日50-60g），以优质蛋白为主（鸡蛋、牛奶、鱼肉、瘦肉）；每日脂肪摄入量＜50g，避免油炸、肥肉等高脂食物；②营养支持：遵医嘱静脉输注20%白蛋白50ml，每2天1次，输注时控制速度（首15分钟10滴/分，无不适后调至20滴/分），观察有无发热、过敏反应；③营养监测：每周复查1次血白蛋白、总蛋白，每周测量2次体重，评估营养改善情况；④食欲改善：根据患者口味调整饮食，如患者喜欢清淡口味，可增加清蒸鱼、冬瓜汤等易消化食物，避免辛辣刺激食物。（四）针对“有皮肤完整性受损的风险”的护理计划与目标护理目标：住院期间患者皮肤保持完整，无红肿、破损、压疮等情况。护理计划：①皮肤清洁：每日用温水擦浴1次，水温38-40℃，避免过冷过热刺激皮肤，擦浴后用柔软毛巾轻轻拍干（避免摩擦）；②衣物与床单位：穿宽松、柔软的棉质病号服，床单位保持平整、干燥、无褶皱、无碎屑；③翻身护理：每2小时协助患者翻身1次（白天），夜间每3小时翻身1次，翻身时动作轻柔，避免拖、拉、拽，翻身前后检查受压部位皮肤（骶尾部、肩胛部、足跟、踝部）；④水肿护理：避免按压水肿部位，双下肢水肿处垫软枕支撑，减轻局部压力；若皮肤出现发红，及时涂抹赛肤润保护皮肤，增加翻身次数。（五）针对“焦虑”的护理计划与目标护理目标：入院1周内患者焦虑情绪缓解，夜间睡眠时长增至6-7小时，能主动与医护人员沟通病情，情绪稳定。护理计划：①心理沟通：每日与患者沟通30分钟，倾听其顾虑（如医疗费用、家庭事务），用通俗易懂的语言讲解疾病治疗方案（如激素、抗生素的作用）及预后，告知目前病情稳定，增强治疗信心；②家庭支持：联系患者家属（其丈夫），告知患者心理状态，鼓励家属多陪伴、安慰患者，协助解决家庭事务（如照顾老人）；③案例分享：邀请同病房肾病综合征合并感染治愈的患者与患者交流，分享治疗经验；④睡眠改善：创造安静的睡眠环境，夜间减少病房噪音，必要时遵医嘱给予地西泮2.5mg口服（睡前），改善睡眠。（六）针对“知识缺乏”的护理计划与目标护理目标：出院前患者能准确复述肾病综合征低盐、高蛋白饮食的具体要求，掌握激素服药注意事项（如服药时间、副作用）及感染预防措施（如戴口罩、避免去人群密集场所），能正确监测尿量、体重。护理计划：①分阶段宣教：入院第1-3天讲解水肿与饮食的关系（低盐饮食的重要性）、出入量记录方法；第4-7天讲解激素（泼尼松）的作用、服药时间（晨起顿服）及副作用（向心性肥胖、血糖升高，告知停药后可恢复）；第8-14天讲解感染预防措施（勤洗手、戴口罩、注意保暖）及出院后复查项目（尿常规、血生化）；②宣教工具：发放图文并茂的健康宣教手册（文字简洁，配食物图片），用实物演示体重秤、量杯的使用方法；③效果评估：每日宣教后提问（如“每日盐摄入不能超过多少”“激素什么时候吃”），及时纠正错误认知，出院前进行全面知识考核。（七）针对“有电解质紊乱（低钾血症）的风险”的护理计划与目标护理目标：住院期间患者血钾维持在3.5-5.5mmol/L正常范围，无低钾血症症状（如乏力、心律失常）。护理计划：①血钾监测：使用利尿剂期间，每3天复查1次电解质，观察血钾变化；②饮食补钾：鼓励患者食用含钾丰富的食物（如香蕉、橙子、菠菜、土豆）；③用药观察：若血钾＜3.5mmol/L，遵医嘱口服氯化钾缓释片1g，每日3次，告知患者不可掰开服用（防止钾离子骤释）；观察有无低钾症状（如四肢乏力、腹胀、心律失常），发现异常及时报告医生。四、护理过程与干预措施（一）体液过多的护理干预入院当日，护士为患者准备带刻度的尿壶和量杯，讲解出入量记录方法，告知患者每次饮水、进食、输液后及时告知，每小时记录尿量。入院第1天患者尿量820ml，饮水量1200ml，输液量500ml，出入量基本平衡；第2天遵医嘱静脉输注呋塞米20mg，输注后1小时尿量增至50ml/h，当日总尿量1200ml，双下肢水肿稍减轻（降至小腿中部），体重50kg（与入院时相同），腹围85cm；第3天尿量1400ml，体重49kg，腹围83cm，水肿进一步减轻（小腿下部）；第5天患者诉口渴明显，饮水量增至1800ml，尿量1600ml，水肿减轻至踝关节周围，眼睑水肿消退；第7天尿量1550ml，体重47.5kg，腹围80cm，双下肢水肿基本局限于踝部。期间，护士发现患者第3天午餐时食用咸菜，及时制止并再次讲解低盐饮食的重要性，后续每日检查患者餐盘，确保无高盐食物；第4天患者血钾3.2mmol/L（低于正常），遵医嘱口服氯化钾缓释片1g，每日3次，第7天复查血钾3.6mmol/L，恢复正常。（二）体温过高的护理干预入院时患者体温38.5℃，护士立即给予温水擦浴（擦拭额头、腋窝、腹股沟），15分钟后复测体温37.8℃；每4小时测量体温，记录于体温单。第2天患者体温升至38.2℃，伴咳嗽加重、痰液黏稠，遵医嘱口服布洛芬混悬液10ml，1小时后体温37.4℃；同时给予雾化吸入（生理盐水5ml+氨溴索15mg），每日2次，雾化后协助拍背，患者咳出较多黄色黏痰；静脉输注哌拉西林他唑巴坦时，严格控制滴速（40滴/分），观察有无过敏反应，患者输注期间无皮疹、瘙痒。第3天患者体温37.2℃，咳嗽减轻；第5天体温36.8℃，复查血常规：白细胞8.2×10⁹/L，中性粒细胞70%，降钙素原0.2ng/ml；第7天复查胸部CT，示右下肺炎症较前明显吸收，湿啰音消失，停用布洛芬，继续使用抗生素至第10天（共10天），感染完全控制。期间，护士鼓励患者饮水，初期患者因担心水肿加重不愿饮水，护士解释“感染时饮水可稀释痰液，促进毒素排出，利尿剂会帮助排出多余水分，不会加重水肿”，患者理解后每日饮水1800-2000ml，痰液逐渐变稀薄。（三）营养失调的护理干预入院后，护士与营养师共同为患者制定饮食计划：早餐（鸡蛋1个、牛奶250ml、馒头1个），午餐（清蒸鱼100g、炒青菜200g、米饭100g），晚餐（鸡肉50g、豆腐50g、面条100g），加餐（苹果1个、酸奶100ml），每日总蛋白约52g，符合1.0-1.2g/kg标准。第3天遵医嘱输注20%白蛋白50ml，输注前检查白蛋白有效期及外观（无浑浊、沉淀），输注时首15分钟10滴/分，患者无不适（无发热、寒战），调至20滴/分，30分钟输注完毕；第5天再次输注白蛋白，过程顺利。第10天复查血白蛋白23g/L，总蛋白48g/L，患者精神状态改善，能自行下床活动；第14天复查血白蛋白26g/L，总蛋白51g/L，体重48kg，达到护理目标。期间，患者第7天诉食欲差，护士与食堂沟通，为患者准备清淡的冬瓜汤、小米粥，患者食欲逐渐恢复。（四）皮肤完整性的护理干预每日早晨协助患者用38℃温水擦浴，擦浴时动作轻柔，重点清洁双下肢水肿部位，避免摩擦；为患者更换宽松的棉质病号服，床单位每日整理2次，保持平整、干燥。每2小时协助患者翻身，翻身时用手托住患者臀部及下肢，避免拖拽；翻身前后检查骶尾部、踝部皮肤，第5天发现患者左踝部皮肤发红（直径约2cm），立即用生理盐水清洁后涂抹赛肤润，增加翻身次数（每1小时1次），垫软枕抬高左踝部，2天后发红消退。住院期间，患者皮肤始终保持完整，无破损、压疮。（五）焦虑的护理干预入院当日沟通时，患者提及“担心治病花钱多，家里还有老人要照顾”，护士告知患者肾病综合征及感染治疗纳入医保报销（报销比例约70%），减轻经济顾虑；联系其丈夫，告知患者担心家庭事务，其丈夫次日来院陪伴，承诺负责照顾老人。第3天邀请同病房治愈患者与患者交流，该患者分享“我去年和你一样的病，住了2周院就好了，现在定期复查，恢复得很好”，患者情绪明显好转。第5天患者夜间睡眠仍差（仅睡4小时），遵医嘱给予地西泮2.5mg口服，次日患者诉睡眠时长增至6小时；第7天患者主动向护士询问“什么时候可以出院，出院后要注意什么”，情绪稳定，焦虑缓解。（六）知识缺乏的护理干预入院第1天，护士用宣教手册讲解低盐饮食：“每日盐不能超过1啤酒瓶盖（约3g），不能吃咸菜、腊肉，炒菜少放酱油”，并展示低盐食物图片（如新鲜蔬菜、清蒸鱼）；用量杯演示如何记录饮水量，告知患者“每次喝水后把量杯里的刻度记下来”。第4天讲解激素用药：“泼尼松要早上起床后一次性吃（晨起顿服），这样副作用小，吃了可能会胖一点，但停药后会瘦下来，不能自己停药或减量”，并用日历标注服药时间。第10天讲解感染预防：“出门要戴口罩，不要去集市、超市人多的地方，天冷了及时加衣服，勤洗手”，演示七步洗手法。每日宣教后提问，如第3天提问“每日盐摄入多少”，患者回答“3g，不能吃咸菜”，回答正确；第7天提问“激素什么时候吃”，患者回答“早上起床吃”，掌握良好。出院前考核，患者能准确复述饮食要求、服药注意事项及感染预防措施，能正确使用体重秤和量杯。（七）电解质紊乱（低钾血症）风险的护理干预使用呋塞米期间，每3天复查电解质，第4天血钾3.2mmol/L，遵医嘱口服氯化钾缓释片1g，每日3次，护士告知患者“药片不能掰开，要整片吞，不然会刺激胃”，并提醒患者多吃香蕉、橙子。第7天复查血钾3.6mmol/L，继续观察；第10天停用呋塞米，第12天复查血钾3.8mmol/L，正常。期间，每日观察患者有无乏力、腹胀，患者未出现低钾症状，血钾维持在正常范围。五、护理反思与改进（一）护理成效患者住院14天，出院时双下肢水肿完全消退，尿量1800ml/d，体温36.8℃，咳嗽、咳痰消失，右下肺湿啰音消失；复查血常规（白细胞7.5×10⁹/L，中性粒细胞68%）、降钙素原（0.1ng/ml）