【713】结、直肠与肛管疾病（痔）

2016年结、直肠与肛管疾病2026——外科学医学生文献学习第十二节痔概述分型与定义内痔部位：齿状线以上本质：肛垫的支持结构、静脉丛、动静脉吻合病理改变：充血、增生、肥大、移位外痔部位：齿状线以下本质：皮下静脉丛病理性扩张或结缔组织增生混合痔内痔+相应部位外痔通过静脉丛相互融合地位最常见的肛肠疾病婴幼儿罕见，发病率随年龄增长而增加肛垫黏膜下血管、平滑肌、结缔组织组成的血管垫作用：闭合肛管、节制排便正常状态借Treitz肌固定于肛管肌壁排便时受压下移，便后自身弹性回缩发病机制弹性回缩减弱→肛垫充血、下移、增生肥大→形成痔病因（两大主要学说+诱发因素）1.肛垫下移学说（主流）病因（两大主要学说+诱发因素）1.肛垫下移学说（主流）肛垫黏膜下血管、平滑肌、结缔组织组成的血管垫作用：闭合肛管、节制排便正常状态借Treitz肌固定于肛管肌壁排便时受压下移，便后自身弹性回缩发病机制弹性回缩减弱→肛垫充血、下移、增生肥大→形成痔01解剖基础门静脉系统无静脉瓣直肠上下静脉丛壁薄、位置浅、位于最低位黏膜下组织松弛→易淤血、扩张02回流受阻诱因长期坐立、便秘、腹泻妊娠、前列腺增生、盆腔巨大肿瘤病因（两大主要学说+诱发因素）2.静脉曲张学说病因（两大主要学说+诱发因素）3.其他诱发因素01长期饮酒、大量刺激性饮食→局部充血02肛周感染→静脉周围炎，静脉失去弹性03营养不良→组织萎缩无力分类和临床表现分类（按部位分3类）内痔：齿状线以上01外痔：齿状线以下02混合痔：内痔+外痔融合而成03主要：出血、脱出特征：间歇性便后出血一般：无疼痛（无血栓、嵌顿、感染时）可伴：排便困难典型症状截石位：3、7、11点好发部位分类和临床表现1.内痔分类和临床表现内痔分度（必考）度：便时带血、滴血，便后自止；无脱出度：排便时脱出，便后自行还纳；可伴出血度：排便、久站、咳嗽、劳累、负重时脱出；需用手还纳；可伴出血度：脱出不能还纳，或还纳立即再脱出；可伴出血1.内痔平常表现肛缘皮赘/小肿物肛门不适、潮湿不洁、瘙痒急性发作血栓形成→血栓性外痔突出表现：肛门剧痛分类和临床表现2.外痔内痔+外痔症状同时存在多由Ⅲ度以上内痔发展而来症状01混合痔加重，呈环状脱出脱出痔块呈梅花状/环状环状痔02脱出痔块被括约肌嵌顿，无法还纳继而：水肿→淤血→坏死属急症嵌顿痔（绞窄性痔）03分类和临床表现2.混合痔诊断01观察痔块大小、数目、部位、黏膜糜烂脱垂者：蹲位排便后检查最清晰肛门视诊02主要目的：排除直肠癌、直肠息肉、肥大肛乳头等病变内痔无血栓、纤维化时不易触及直肠指诊03直接观察痔核黏膜情况查看直肠黏膜有无充血、水肿、溃疡肛门镜检查04肛周暗紫色卵圆形肿物质硬、触痛、压痛明显血栓性外痔鉴别诊断（重点）最易误诊、最危险指诊可扪及高低不平硬块指套常染暗红色血必须做指诊+肠镜避免误诊直肠癌圆形、实质性、有蒂、可活动多见于儿童易被误当痔脱出直肠息肉来源于齿状线区域多为有蒂肿块肥大肛乳头黏膜皱襞呈同心圆排列多伴肛门括约肌松弛直肠脱垂治疗治疗总原则（核心三句话）无症状痔无需治疗有症状痔：重在减轻/消除症状，而非根治以非手术治疗为主治疗一般治疗适用：痔初期、无症状痔、血栓性外痔、嵌顿痔初期措施增加膳食纤维，保持大便通畅改变不良排便习惯，防便秘、腹泻热水坐浴，改善局部血液循环特殊处理血栓性外痔：局部热敷+外敷消肿止痛药嵌顿痔初期：手法复位+纱布固定防再脱出I、Ⅱ度出血性内痔效果好适用：注射硬化剂→无菌性炎症→黏膜下纤维化→痔块萎缩原理5%苯酚植物油5%鱼肝油酸钠合格中药硬化制剂禁用腐蚀性药物常用硬化剂治疗注射治疗操作要点局麻→肛门镜暴露痔核注入黏膜下层2～3ml禁只注黏膜层（防坏死）疗程效果不佳：1个月后重复痔多：分2～3次注射治疗注射治疗注意04术后痔脱落期可能出血，需管理大便严禁套在齿状线及皮肤上（会剧痛）器械03牵拉套扎器/吸引套扎器/两把血管钳替代原理02胶圈套扎痔根部→阻断血运→慢性缺血、坏死、脱落愈合适用：01I、Ⅱ、Ⅲ度内痔治疗胶圈套扎疗法治疗多普勒超声引导下痔动脉结扎术2原理：多普勒探头定位痔动脉→缝合结扎→阻断血运→痔萎缩3部位：齿状线上方2～3cm1适用：Ⅱ～Ⅳ度内痔治疗手术疗法痔切除术适用：Ⅱ～Ⅳ度内痔、混合痔、嵌顿痔要点：痔块基底部做V形切口分离静脉团至显露内括约肌基底缝扎后切除痔核齿状线以上黏膜缝合，以下皮肤不缝合治疗手术疗法2.吻合器痔上黏膜环切钉合术（PPH）适用：Ⅲ、Ⅳ度内痔、环状痔、直肠黏膜内脱垂原理：环形切除齿状线上2cm以上黏膜及黏膜下层2～4cm→肛垫上提固定优点：疼痛轻、时间短、恢复快治疗手术疗法3.选择性痔上黏膜切除钉合术（TST）适用：Ⅲ、Ⅳ度内痔原理：同PPH，但选择性切除黏膜优点：保护正常直肠壁，减少狭窄、瘘等并发症，对功能影响小治疗手术疗法4.血栓外痔剥离术适用：血栓性外痔方法：局麻下梭形切开皮肤→摘除血栓→创面不缝合痔治疗总结首选：注射疗法、胶圈套扎（大多数痔有效）手术：仅