创伤急诊处理

创伤急诊处理演讲人：医学生文献学习参考文献：国家卫生健康委办公厅。国家卫生健康委办公厅关于印发突发事件创伤伤员医疗救治规范（2025年版）和突发事件烧伤伤员医疗救治规范（2025年版）的通知.2026.创伤急诊概述与核心原则01机械性因素（交通事故、坠落、撞击、锐器伤、火器伤等）导致人体组织/器官结构完整性破坏及功能障碍，急诊救治以快速干预、挽救生命为核心。一、创伤定义二、急诊救治核心原则先救命、后治伤，先整体、后局部快速评估、分级处置，避免漏诊致命性损伤全程重视气道、呼吸、循环稳定，预防二次损伤多学科协作，精准对接后续专科治疗三、创伤急诊救治目标快速稳定生命体征，降低创伤早期死亡率精准识别并处理所有损伤，减少漏诊、误诊预防创伤性凝血病、低体温、酸中毒等致命并发症为后续专科治疗、康复奠定基础，降低伤残率创伤快速评估体系02一、院前快速评估（现场急救阶段）创伤指数（TI）评分：从损伤部位、类型、循环、中枢神经、呼吸5维度评分，0~7分轻伤、8~18分中度伤、＞18分重伤，快速判定伤情轻重格拉斯哥昏迷量表（GCS）评分：通过睁眼、言语、运动反应评估意识，13~15分轻度颅脑损伤、9~12分中度、3~8分重度，优先识别颅脑重伤员一、院前快速评估（现场急救阶段）1.创伤指数（TI）评分指标1分3分4分6分损伤部位四肢/皮肤背部胸腹部头颈部损伤类型裂伤/挫伤刺伤钝性伤弹道伤循环系统状态体表出血80mmHg≤收缩压<100mmHg、100bpm<脉搏≤140bpm收缩压<80mmHg、脉搏>140bpm无脉搏中枢神经系统状态嗜睡昏睡运动或感觉缺失昏迷呼吸系统状态胸痛呼吸困难/咯血误吸窒息或发绀评分规则：五项指标得分相加为TI分值（0～30分），分值越高伤情越重；0～7分为轻伤，8～18分为中度伤，>18分为重伤。一、院前快速评估（现场急救阶段）2.格拉斯哥昏迷量表（GCS）评分项目刺激伤员反应评分睁眼（E）自发自己睁眼4分语言呼叫时睁眼3分疼痛疼痛刺激时睁眼2分-任何刺激不睁眼（眼肿、骨折等不能睁眼记“C”）1分（C分）言语反应（V）语言能正确会话5分语言错乱，定向障碍4分说话能被理解，但无意义3分能发出声音，但不能被理解2分不发声1分-气管插管/切开无法发声记“T”，平素言语障碍记“D”T分/D分运动反应（M）口令能执行简单的命令6分疼痛疼痛时能拨开医生的手5分对疼痛刺激有反应，肢体会回缩4分对疼痛刺激有反应，肢体会弯曲（去皮质强直）3分对疼痛刺激有反应，肢体会伸直（去大脑强直）2分对疼痛无任何反应1分评分规则：三项相加为总分（3～15分），用于评价颅脑损伤；13～15分为轻度颅脑损伤，9～12分为中度颅脑损伤，3～8分为重度颅脑损伤。二、院内初级评估（ABCDE流程，黄金10分钟）A（气道）：评估通畅性，警惕颌面/颈部损伤致梗阻，全程颈椎保护B（呼吸）：监测频率/节律/氧合，及时处理气胸、连枷胸等致命性胸部损伤C（循环）：排查活动性出血，监测血压/心率，快速建立静脉通路D（神经）：GCS评分+瞳孔检查，判断颅脑/脊髓损伤E（暴露）：充分暴露全身，排查隐匿损伤，做好保温预防低体温三、院内次级评估（生命体征稳定后）详细病史采集：受伤机制、时间、既往病史、用药史、过敏史等全身体格检查：从头到脚逐一排查，重点关注头面颈、胸腹部、脊柱四肢、会阴部，避免遗漏隐匿损伤基础辅助检查：心电监护、动脉血气、血常规、凝血功能，创伤超声重点评估（FAST）、床旁胸片/骨盆X片四、创伤严重程度定级标准简明损伤定级标准（AIS）：针对单一解剖部位损伤评估，按损伤严重程度分为1~6级，AIS≥3分为严重损伤，需专科干预损伤严重度评分（ISS）：针对多发伤评估，将人体分为6个解剖区域，取3个损伤最严重区域的最高AIS评分计算平方和，ISS≥16分为严重多发伤，需启动多学科创伤救治团队，实施损伤控制性复苏ISS评分解剖区域划分头颈部、面部、胸部、腹部/盆腔、四肢/骨盆带、体表现场急救03一、现场检伤分类：合理分配资源，优先救治重伤标识颜色伤情等级核心特征处置优先级现场处理要点红标危重伤生命体征不稳定，存在致命性损伤（气道梗阻、大出血、休克、重度颅脑损伤等）最高，立即救治立即启动DRCAB流程，高级生命支持，紧急转运黄标中重伤生命体征基本稳定，存在潜在致命性损伤（中度颅脑损伤、长骨骨折、胸腹闭合伤等）次高，延时救治初级生命支持，固定制动，尽快转运绿标轻伤生命体征平稳，仅软组织损伤、轻微骨折等最低，常规救治简单处置（清创、包扎、固定），可延后转运黑标死亡/濒死无生命体征，经积极复苏无反应无，暂缓处置明确死亡后标注，避免占用急救资源一、现场检伤分类：合理分配资源，优先救治重伤核心目的在现场医疗人力、物力有限的情况下，快速对大量伤员分级，挽救更多生命，最大限度减轻伤残，保障安全转运核心原则仅做必要初级救治，仅处置立即危及生命的情况（如止血、开放气道）快速收集伤员信息：受伤时间、机制、简要病史采用颜色标识法分类，全程动态评估，伤情变化及时调整等级二、现场急救处置（DRCAB流程）D（环境安全）：评估救护者与伤员安全，排除现场危险因素R（意识与复苏）：GCS评估意识，心跳呼吸骤停者立即心肺复苏，优先救治危重伤员C（循环与止血）：排查活动性出血并止血，严重大出血者尽早输血，合理使用抗纤溶药物A（气道管理）：立即解除气道梗阻，必要时行球囊面罩通气、气管插管B（呼吸支持）：评估呼吸功能，疑张力性气胸者立即锁骨中线第二肋间穿刺排气三、现场急救基础操作（全流程覆盖，缺一不可）止血+处理循环衰竭：直接压迫、加压包扎、止血带止血（标注使用时间）骨折临时固定制动：用夹板、支具固定，避免骨折端移位损伤神经血管脊柱保护：全程颈托固定，轴向翻身、平托搬运，避免脊柱扭转体位摆放：意识不清但呼吸平稳者取恢复体位，休克者取休克体位（平卧，下肢抬高15-30°）保暖：用暖毛毯、加温垫为伤员保暖，预防低体温（低体温会加重凝血病）院内急救04一、院内救治启动：多学科团队（MDT）前置启动触发：接到院前创伤预警后，创伤中心/急诊科立即启动创伤救治团队团队构成：急诊医师、创伤外科医师、神经外科医师、胸外科医师、麻醉医师、护士、影像科医师、检验师等核心目标：确保伤员到院后即刻进入高效救治流程，实现“零等待”评估与处置二、创伤的早期快速评估和生命支持（ABCDE流程）气道安全性评估及维护+颈椎保护（Airway）气道管理原则：早评估、早预防、早干预，全程动态反复评估干预，维持气道通畅需立即建立确定性气道的伤员：合并颌面损伤、严重颅脑损伤、GCS评分<8分、颈部穿透伤、吸入性损伤，或气道已阻塞者；手段含气管插管、环甲膜穿刺、气管切开，先清除异物颈椎保护：评估处置气道时，警惕颈椎损伤风险，避免过度活动造成神经系统二次损伤二、创伤的早期快速评估和生命支持（ABCDE流程）呼吸功能评估和呼吸支持（Breathing）评估内容：气道通畅前提下，评估呼吸频率、节律、幅度、氧饱和度氧疗要求：积极氧疗（鼻导管、面罩、呼吸机给氧），维持氧饱和度≥95%严重胸部创伤干预：张力性气胸、大量血气胸、开放性血气胸、连枷胸等，需及时胸腔闭式引流、呼吸机通气、肋骨骨折固定，改善通气二、创伤的早期快速评估和生命支持（ABCDE流程）循环功能评估与支持+控制出血（Circulation）循环评估维度：血压、心率、脉搏、意识、皮肤颜色、尿量（临床体征）动脉血气乳酸、碱剩余（化验指标）床旁超声（影像学检查）出血控制（循环障碍主因）外出血：快速识别，采取直接压迫、加压包扎、止血带止血内出血：常见来源为胸腔、腹腔、腹膜后、骨盆、长骨；尽早识别，通过损伤控制手术止血（介入手术、开放手术）二、创伤的早期快速评估和生命支持（ABCDE流程）循环功能评估与支持+控制出血（Circulation）循环功能支持核心措施：限制性液体复苏、输注全血/1:1:1比例血制品（红细胞：血浆：血小板）、纠正凝血病静脉通路：首选外周近心端2路以上静脉通路/中心静脉通路，紧急时骨髓腔通路液体限制：晶体液≤1L，以等渗平衡盐溶液为主复苏目标：收缩压≥90mmHg；合并颅脑损伤者≥110mmHg凝血管理：早期输血及血制品，结合血栓弹力图（TEG）补充凝血因子；预防低体温，减少创伤性凝血病二、创伤的早期快速评估和生命支持（ABCDE流程）神经功能状态（Disability）评估内容：意识水平、瞳孔大小及对光反应、肢体活动能力、脊髓损伤水平定位评估工具：GCS评分（快速评估意识水平、颅脑损伤严重程度）暴露与保温（Exposure/Environment）暴露要求：完全去除衣物，充分暴露，全身检查评估，避免遗漏损伤保温措施：用暖毛毯、加温毯；重症伤员输注加温液体，预防低体温辅助检查（初步评估阶段）：心电及氧饱和度监测、心电图、动脉血气检测、创伤超声重点评估（FAST）、床旁胸片、骨盆X片；安全前提下可行全身快速增强CT三、损伤控制性复苏（DCR）与实施原则定义：危急创伤伤员的综合性复苏措施核心组成：允许性低血压复苏、止血性复苏、损伤控制性手术允许性低血压复苏补液原则：限制补液，确定性止血前允许低血压血压目标：收缩压80~90mmHg（保证组织灌注，减少出血）合并严重创伤性脑损伤者，收缩压>110mmHg三、损伤控制性复苏（DCR）与实施原则核心实施原则适用于严重多发伤、失血性休克、创伤性凝血病伤员全程监测凝血功能（血栓弹力图TEG），及时纠正凝血病预防低体温、酸中毒，三者联合称为“创伤致死三联征”，需同步干预四、常见严重创伤急诊处理规范颅脑损伤重型颅脑损伤（GCS＜8分）：立即气管插管维持氧合，20%甘露醇/3.0%高渗盐水降颅压，维持平均动脉压≥80mmHg警惕病情突变：轻型/中型损伤需动态神经评估，意识改变立即复查头颅CT手术指征：开放性损伤、颅内占位、凹陷性骨折等，指征明确即刻手术口腔颌面部损伤优先处理窒息：清除异物，舌后坠者托下颌角，上颌骨折块下坠者临时悬吊固定，紧急时环甲膜穿刺/气管切开快速止血：采用压迫、填塞、结扎方式，避免大出血致休克四、常见严重创伤急诊处理规范颈部损伤分区处置：Ⅱ

区穿透伤出现进行性血肿/大量失血立即手术；Ⅰ/Ⅲ

区损伤优先辅助检查明确诊断核心措施：止血+气道管理，怀疑大血管/喉气管损伤者，多学科协作紧急干预胸部损伤优先解除致命情况：封闭开放性气胸、张力性气胸穿刺减压、连枷胸控制反常呼吸、心脏压塞行心包穿刺基础处置：保持气道通畅，必要时机械通气；单纯肋骨骨折予止痛+固定，多根多处骨折尽早手术稳定胸壁四、常见严重创伤急诊处理规范腹部及盆腔脏器损伤非手术治疗：适用于血流动力学稳定、轻度实质脏器挫伤，卧床休息+禁饮食+液体复苏+严密监测急诊手术指征：血流动力学不稳、明显腹膜炎、穿透性损伤、空腔脏器破裂分脏器处置：空腔脏器破裂尽早修补/改道；实质脏器破裂出血者，介入/手术止血（缝合、填塞、部分切除）脊柱脊髓损伤基础处置：全程脊柱制动，平托搬运，避免颈部过度活动，保持气道通畅神经源性休克处理：补充血容量，血管升压药+阿托品纠正血压/心率手术指征：伴脊髓损伤的骨折脱位、脊髓进行性受压，尽早手术减压+固定四、常见严重创伤急诊处理规范骨盆骨折及四肢损伤骨盆骨折：血流动力学不稳者立即骨盆带固定，介入栓塞/填塞止血，外固定架恢复骨盆稳定性四肢损伤：开放性骨折即刻清创+固定，骨筋膜室综合征保守无效立即切开减压，大血管出血快速止血并手术修复挤压综合征：扩容+渗透性利尿，警惕急性肾衰，必要时截肢五、创伤急诊监护与并发症防治急诊重症监护核心要点适用人群：重型创伤、需呼吸机通气、血流动力学不稳定、合并多器官损伤者核心监测：心电、血压、氧合、颅内压、尿量，脉搏指示连续心输出量（PICCO）监测循环生命支持：机械通气、连续性肾脏替代治疗（CRRT）、体外膜肺氧合（ECMO）按需使用五、创伤急诊监护与并发症防治常见并发症防治感染控制：开放损伤早期清创，合理使用抗生素，结合病原学检查调整用药，预防脓毒症休克防治：失血性休克优先止血+复苏；心源性/神经源性/梗阻性休克针对性解除病因肺部并发症：尽早引流胸腔积液，早期呼吸康复，预防急性呼吸窘迫综合征（ARDS）深静脉血栓：早期肢体活动，出血控制后予抗凝治疗，高出血风险者行机械预防六、特殊人群创伤急诊处理要点儿童创伤兼顾儿童解剖生理特点：气