心理咨询机构服务协议书模板

甲方（来访者/服务接受方）：姓名：________________________联系方式：____________________紧急联系人及电话：____________乙方（心理咨询机构/服务提供方）：机构名称：____________________机构地址：____________________联系方式：____________________甲乙双方本着平等自愿、诚实信用、协商一致的原则，就甲方向乙方寻求心理咨询服务相关事宜，达成如下协议，以兹共同遵守：一、服务内容与目标1.咨询方式：双方约定采用的咨询方式为：（请勾选或填写）□面谈咨询□视频咨询□电话咨询□其他：_________2.咨询目标：甲方因个人心理困惑，希望通过心理咨询获得专业帮助。具体咨询目标将在咨询过程中由甲方与乙方指派的咨询师共同探讨、明确和调整。3.咨询师安排：乙方将根据甲方的基本情况及需求，为甲方推荐或由甲方选择合适的专业心理咨询师（以下简称“咨询师”）。咨询师的基本专业背景信息乙方将向甲方如实提供。4.咨询频率与时长：每次咨询时长通常为______分钟（一般为标准时长，特殊情况可协商调整）。咨询频率原则上为每周______次，或双方根据实际情况协商确定。二、双方的权利与义务（一）甲方的权利与义务1.权利：*有权了解咨询师的专业资质、受训背景及擅长领域。*有权知悉咨询的大致流程、咨询方法及可能的局限性。*对咨询过程中涉及的个人隐私，有权要求乙方及咨询师予以保密（法律法规另有规定的除外）。*有权对咨询目标、咨询方案提出自己的意见和建议，并在协商一致的前提下进行调整。*如对咨询师的服务不满意，有权向乙方提出更换咨询师的请求，乙方应在合理期限内予以协调处理。*在咨询过程中，有权随时提出终止咨询关系，但应按协议约定承担相应费用。2.义务：*应向咨询师如实提供个人相关信息（如个人经历、心理困扰等），以便咨询师更好地理解情况并提供帮助。如因甲方故意隐瞒或提供虚假信息导致咨询效果不佳或发生其他问题，责任由甲方自行承担。*应遵守咨询时间约定，准时到达咨询地点（或准备好线上咨询环境）。如确有特殊情况需要变更或取消预约，应提前至少______小时通知乙方或咨询师。*应尊重咨询师的专业意见和劳动，遵守咨询室的相关规定。*在咨询过程中，应积极配合咨询师的工作，努力探索和实践改变。*应按时足额支付咨询费用。*不得要求咨询师提供协议约定范围之外的服务，或从事违反法律法规及职业道德的活动。（二）乙方的权利与义务1.权利：*有权要求甲方提供必要的个人信息，并对信息的真实性进行核实。*有权按照双方约定的标准和方式收取咨询费用。*如甲方无故迟到、早退或未按规定时间取消预约，有权按照本协议相关条款处理。*咨询师有权拒绝甲方提出的不合理或违反职业道德的要求。2.义务：*应保证其指派的咨询师具备国家认可的相应执业资格或专业培训背景，并遵守国家相关法律法规及行业伦理规范。*应为甲方提供安全、舒适、保密的咨询环境（包括线上咨询的网络安全保障）。*咨询师应秉持专业态度，运用专业知识和技能为甲方提供心理咨询服务，并努力维护甲方的权益。*严格遵守保密原则（详见本协议第四条）。*应建立并妥善保管甲方的咨询档案，非经甲方同意或法律法规规定，不得向任何第三方泄露。*如因乙方或其咨询师的过失给甲方造成损害，乙方应承担相应的赔偿责任（法律法规另有规定或本协议另有约定的除外）。三、咨询费用及支付方式1.咨询收费标准：人民币_________元/次（或_________元/小时）。2.支付方式：（请勾选或填写）□单次支付□按疗程支付（______次为一疗程，共计_________元）□其他：_________3.支付时间：采用单次支付方式的，应于每次咨询前支付；采用疗程支付方式的，应于本协议签订后或首个疗程开始前支付。4.关于迟到、早退与缺席：*甲方如迟到，咨询时长原则上不顺延，且仍需支付本次全额咨询费用。*甲方如提前结束咨询（早退），仍需支付本次全额咨询费用。*甲方如未提前通知或未按规定时间通知取消预约（即“失约”），乙方有权扣除本次咨询费用的______%作为爽约金，或要求甲方在下次咨询前一并补足该费用。特殊情况（如突发疾病等不可抗力因素）除外，但甲方应在事后提供相关证明。四、保密原则1.乙方及其指派的咨询师应对甲方在咨询过程中透露的所有个人信息、谈话内容及相关资料严格保密，未经甲方书面同意，不得向任何第三方泄露。2.以下情况为保密原则的例外，乙方及其咨询师可不受保密限制：*甲方明确表示同意将保密信息透露给他人；*为保护甲方或他人的生命财产安全，且情况紧急（如甲方有明确的自伤、自杀或伤害他人的危险倾向）；*涉及法律规定的必须披露的情形（如司法机关依法要求提供相关信息）；*咨询师在接受专业督导时，可在隐去甲方可识别信息的前提下，就咨询案例进行探讨。3.乙方应采取必要的措施确保其员工及相关人员遵守上述保密义务。五、协议的变更、解除与终止1.本协议经双方协商一致，可以书面形式变更或解除。2.甲方有权在任何时候单方面提出终止咨询服务，但应提前告知乙方及咨询师，并按本协议约定结清已发生的咨询费用。3.如乙方认为甲方的问题超出咨询师的专业能力范围或乙方的服务范畴，乙方有权提出转介建议或终止本协议，并应退还甲方已支付但尚未发生的咨询费用。4.咨询关系的终止不影响乙方履行保密义务的持续性。5.本协议的终止不影响双方在本协议项下已产生的权利义务。六、风险提示与责任界定1.心理咨询是一个合作的过程，其效果受到多种因素影响，包括甲方的个人情况、主动参与程度、问题的复杂性以及咨询师的专业水平等。乙方及咨询师将尽力提供专业服务，但不对咨询效果做出绝对承诺。2.心理咨询不能替代医学治疗。如甲方患有精神疾病或其他需要医学干预的心理问题，乙方及咨询师有权建议甲方寻求精神科医生或其他医疗机构的帮助。3.甲方在咨询期间如出现情绪波动或心理危机，应及时与咨询师沟通。如发生紧急情况，应立即联系紧急联系人或拨打急救电话。4.对于甲方在咨询之外的行为及其产生的后果，乙方不承担责任。七、争议解决因本协议引起的或与本协议有关的任何争议，双方应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向乙方所在地有管辖权的人民法院提起诉讼。八、其他约定1.本协议未尽事宜，由双方另行协商，并可签订补充协议。补充协议与本协议具有同等法律效力。2.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，自双方签字或盖章之日起生效，具有同等法律效力。3.本协议的任何修改、变更，均需双方签署书面文件方为有效。甲方（来访者签名）：______________日期：______年____月____日乙方（机构盖章）：______________（如为机构，需加盖公章；如为个体咨询师，可由咨询师签名）经办人/咨询师签名：______________日期：______年____月____日---使用说明与注意事项：*本协议为模板，甲乙双方可根据实