糖尿病病历-模板

一、一般项目*姓名：*性别：*年龄：*民族：*婚否：*出生地：*职业：*入院日期：年月日时*记录日期：年月日时*病史陈述者：患者本人（或家属，注明关系及可靠程度）*主诉：多饮、多食、多尿、体重下降（或其他糖尿病相关症状）XX年（月），加重（或伴其他并发症表现）XX天（周）。二、现病史患者缘于XX年（月）前无明显诱因（或因劳累、饮食不节等诱因）出现口渴多饮，每日饮水量约XXml，伴多食易饥，每日主食约XX两，尿量增多，与饮水量大致相当，夜尿X次/晚。同时期内体重逐渐下降，约XXkg。无明显视物模糊、肢体麻木、疼痛，无间歇性跛行，无皮肤瘙痒、破溃。（若有症状，需详细描述其出现时间、性质、程度、演变过程及诊治情况）。曾于XX年（月）在XX医院就诊，查空腹血糖XX.Xmmol/L，餐后2小时血糖XX.Xmmol/L（或OGTT结果），诊断为“2型糖尿病”（或1型糖尿病/其他特殊类型糖尿病），予“XX药物”（如二甲双胍X.Xg每日X次口服）治疗，血糖控制情况（如：尚可/欠佳，空腹血糖约XX.Xmmol/L，餐后血糖约XX.Xmmol/L）。（若有药物调整史，需详细记录：XX年（月）因血糖控制不佳（或出现药物不良反应），调整为“XX药物”治疗……）。（若使用胰岛素治疗，需记录：XX年（月）起予胰岛素治疗，方案为“XX胰岛素XXU早/晚餐前皮下注射”，血糖控制情况……）。患者平素监测血糖情况（如：规律监测/偶测，空腹及餐后血糖范围）。有无低血糖发作史（如有，需记录发作频率、诱因、症状、处理及缓解情况）。此次为求进一步诊治（或因XX并发症加重）来我院，门诊以“糖尿病”收入院。患者自发病以来，精神、食欲、睡眠（可/差），大小便（如常/异常描述），近期体重（无明显变化/减轻/增加XXkg）。伴随疾病及治疗情况：（如高血压、冠心病、高脂血症等，需记录诊断时间、治疗药物、控制情况）。三、既往史*平素健康状况：（良好/一般/较差）*既往疾病史：否认高血压、冠心病、脑血管病等慢性病史。（如有，则详细记录其诊断时间、治疗经过、目前状况）。否认肝炎、结核等传染病史及其密切接触史。*手术史：否认手术史。（如有，记录手术名称、时间、原因、地点）。*外伤史：否认外伤史。（如有，记录受伤时间、部位、性质、诊治情况）。*输血史：否认输血史。（如有，记录输血时间、原因、量、血型）。*过敏史：否认药物及食物过敏史。（如有，详细记录过敏原及反应）。*预防接种史：按国家规定预防接种。四、个人史*出生地及长期居住地：*生活习惯：吸烟X年，X支/日，（已戒X年/未戒）。饮酒X年，（白酒/啤酒/红酒）约X两/日，（已戒X年/未戒）。有无特殊饮食偏好（如高糖、高脂饮食）。作息是否规律。*职业及工作环境：有无粉尘、毒物接触史。*有无冶游史、毒品接触史：五、婚育史*婚姻状况：（未婚/已婚/离异/丧偶）。结婚年龄：X岁。*配偶健康状况：（良好/患XX疾病）。*生育史：育有X子X女。子女健康状况。（女性患者需记录月经史：初潮年龄岁，周期天，经期天，末次月经年月日，有无痛经、闭经史。孕X产X。）六、家族史父母、兄弟姐妹及子女健康状况，有无与患者类似疾病（糖尿病）史，有无高血压、冠心病、肿瘤等遗传性或家族性疾病史。有无传染病史。（例如：父亲患有“2型糖尿病”XX年，母亲体健。兄弟姐妹X人，均体健。子女体健。）七、体格检查*体温：XX.X℃*脉搏：XX次/分，律齐*呼吸：XX次/分*血压：XXX/XXmmHg（左上肢/右上肢，坐位/卧位）*身高：XXXcm*体重：XXkg*体重指数（BMI）：XX.Xkg/m²*腰围：XXcm（脐周）*臀围：XXcm*腰臀比：X.XX一般情况：发育正常，营养（良好/中等/差），神志清楚，精神（可/萎靡），自主体位，查体合作。皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无黄染、皮疹、出血点、瘀斑。弹性可。有无皮肤干燥、脱屑，有无疖、痈等感染灶。双下肢有无色素沉着、静脉曲张、破溃（如有，描述部位、大小、性质）。有无肝掌、蜘蛛痣。淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。头部及其器官：头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约X.Xmm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈部：对称，柔软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸部：*胸廓：对称，无畸形，双侧呼吸动度一致。*肺脏：双肺叩诊呈清音，听诊呼吸音清，未闻及干湿性啰音。*心脏：心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内X.Xcm处，搏动范围正常。心界不大。心率XX次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部：平软，无压痛、反跳痛及肌紧张。肝脾肋下未触及。移动性浊音阴性。肠鸣音正常，X次/分。肛门直肠及外生殖器：（根据病情需要选择检查，或未查）。脊柱四肢：脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动自如，无压痛、叩击痛。四肢无畸形，关节无红肿、压痛，活动自如。双下肢无水肿。神经系统：*生理反射：角膜反射、腹壁反射、提睾反射存在。肱二头肌反射、肱三头肌反射、膝腱反射、跟腱反射（正常/减弱/活跃/亢进）。*病理反射：Babinski征、Oppenheim征、Gordon征、Chaddock征均阴性。*感觉功能：双下肢（或双手）浅感觉（痛觉、温度觉、触觉）（正常/减退/消失），深感觉（位置觉、震动觉）（正常/减退/消失）。（重点检查，糖尿病周围神经病变筛查）*运动功能：四肢肌力、肌张力正常。特殊检查（糖尿病相关）：*足背动脉搏动：左（正常/减弱/消失），右（正常/减弱/消失）。*踝肱指数（ABI）：（必要时检查）八、辅助检查*血糖相关：*（日期）空腹血糖：XX.Xmmol/L，餐后2小时血糖：XX.Xmmol/L（地点：XX医院/本院门诊）。*（日期）糖化血红蛋白（HbA1c）：X.X%（地点：XX医院/本院门诊）。*胰岛功能（必要时）：*（日期）胰岛素释放试验/C肽释放试验结果：（空腹及餐后各时间点数值）。*血脂：（日期）TC：XX.Xmmol/L，TG：XX.Xmmol/L，LDL-C：XX.Xmmol/L，HDL-C：X.Xmmol/L。*肝肾功能：（日期）ALT：XXU/L，AST：XXU/L，BUN：X.Xmmol/L，Cr：XXμmol/L，eGFR：XXml/min/1.73m²。*尿常规：（日期）尿糖（-/+/-++/+++/++++），尿蛋白（-/+/-++/+++/++++），尿酮体（-/+），镜检（-）。*尿微量白蛋白/肌酐比值（UACR）或24小时尿蛋白定量：（日期）UACR：XXmg/g或24h尿蛋白：X.Xg。*心电图：（日期）（正常窦性心律/窦性心动过速/ST-T改变等）。*眼底检查：（日期）（正常/糖尿病视网膜病变X期，描述眼底情况）。*其他：（如胸片、超声、血管超声等，根据病情记录）。九、诊断1.主要诊断：2型糖尿病（或1型糖尿病/其他特殊类型糖尿病）*（如有并发症，需列出）糖尿病肾病（X期）*糖尿病视网膜病变（X期）*糖尿病周围神经病变*糖尿病周围血管病变*糖尿病足（X级）*糖尿病酮症（酸中毒）*高渗高血糖综合征2.次要诊断/伴随疾病：（按严重程度排序）*高血压（X级，很高危组）*血脂异常（高甘油三酯血症/高胆固醇血症/LDL-C升高/HDL-C降低）*冠状动脉粥样硬化性心脏病（稳定型心绞痛/陈旧性心肌梗死等）*其他十、诊疗计划1.完善相关检查：*血常规、尿常规、粪常规+潜血。*空腹及三餐后2小时血糖，必要时行OGTT试验。*糖化血红蛋白（HbA1c）。*肝肾功能、电解质、血脂全套。*胰岛功能评估（胰岛素/C肽释放试验，必要时）。*尿微量白蛋白/肌酐比值（UACR），24小时尿蛋白定量（必要时）。*心电图。*并发症筛查：眼底检查（眼底镜或眼底照相），四肢神经传导速度测定，四肢血管彩色多普勒超声（尤其下肢），颈动脉超声，腹部超声（肝、胆、胰、脾、肾）。*根据病情需要选择其他检查（如胸部X线/CT、心脏超声、头颅CT/MRI等）。2.糖尿病教育与生活方式干预：*医学营养治疗：给予糖尿病饮食指导，控制总热量，合理分配碳水化合物、蛋白质、脂肪比例，规律进餐。*运动治疗：指导患者进行适当的有氧运动（如快走、慢跑、游泳等），每周至少X天，每次XX分钟，循序渐进，并注意运动安全。*血糖自我监测：教会患者正确使用血糖仪，记录血糖变化，定期复诊。*健康教育：向患者及家属普及糖尿病相关知识，包括疾病危害、治疗目标、低血糖的识别与处理、足部护理等。3.降糖治疗方案：（根据患者具体情况制定个体化方案）*口服降糖药物：（药物名称、剂量、用法、频次）*胰岛素治疗：（胰岛素种类、剂量、注射时间、注射部位），必要时行胰岛素泵治疗。*其他降糖药物：（如GLP-1受体激动剂等）4.控制伴随疾病及危险因素：*降压治疗：（药物名称、剂量、用法、频次），目标血压<XXX/XXmmHg。*调脂治疗：（药物名称、剂量、用法、频次），目标LDL-C<X.Xmmol/L。*抗血小板治疗：（如阿司匹林Xmg，每日一次，口服，根据适应症和禁忌症决定）。5.并发症的防治：*针对已存在的并发症，给予相应的药物及对症支持治疗。*定期复查，监测并发症进展情况，及时调整治疗方案。6.病情监测与随访：*监测血糖、血压、血脂等指标。*定期复查肝肾功能、糖化血红蛋白、尿微量白蛋白等。*定期进行并发症筛查。7.对症支持治疗：（如营养支持、