临床体格检查规范

临床体格检查规范引言临床体格检查，常简称为“查体”，是临床医师运用自己的感官和传统或简便的检查工具，如听诊器、血压计、叩诊锤等，客观地了解和评估患者身体状况的一系列最基本的检查方法。它是病史采集之后，诊断疾病过程中的重要步骤，是形成初步诊断或印象的重要依据。规范、系统、细致的体格检查，不仅能及时发现阳性体征，为明确诊断提供关键线索，也是医患沟通、建立良好医患关系的重要桥梁。本规范旨在为临床医师提供一套系统、严谨且实用的体格检查指引，以确保检查的质量和效率，提升诊断的准确性。一、体格检查的基本原则与准备（一）检查者的基本素养作为检查者，首先应具备良好的职业素养。着装整洁，指甲修剪整齐，避免佩戴可能影响操作或造成患者不适的饰物。态度应严肃认真、耐心细致，尊重患者的人格与隐私，举止端庄，语言温和。检查前应向患者简要说明检查的目的、大致过程和需要配合的事项，以取得患者的理解与合作。对于涉及隐私部位的检查，应特别注意保护患者，必要时应有第三者在场（通常为医护人员），尤其是异性患者检查时。（二）检查环境的准备检查环境应安静、整洁、光线充足、温度适宜。这不仅有利于检查的顺利进行，也能让患者感到舒适和放松。对于需要暴露检查部位的情况，应注意保暖，避免不必要的暴露。检查床应稳固，床单清洁干燥。（三）患者的准备患者应处于舒适、放松的体位。检查前应嘱患者排空膀胱，必要时更衣。对于意识不清或行动不便的患者，需有家属或医护人员协助摆好体位。检查顺序应尽量体现人文关怀，减少患者的翻动和不适。（四）检查工具的准备检查前应准备好必要的检查工具，并确保其性能良好、清洁消毒。常用工具包括：听诊器、血压计、体温计、手电筒、压舌板、叩诊锤、棉签、卷尺、标记笔等。二、系统体格检查规范体格检查应遵循一定的顺序，通常从一般情况开始，然后按头、颈、胸、腹、脊柱、四肢、神经系统的顺序进行，以避免遗漏。在实际操作中，可根据患者的具体情况和病情需要，灵活调整检查顺序和重点，但整体的系统性和完整性应得到保证。（一）一般检查及生命体征1.一般状况：观察患者的发育、营养、体型、意识状态、面容与表情、体位与步态。注意有无特殊面容，如贫血面容、甲亢面容、肝病面容等；有无异常体位，如强迫体位、被动体位。2.生命体征：*体温：常用腋测法，测量前患者应安静休息30分钟，擦干腋窝汗液，将体温计水银端放于腋窝深处，嘱患者夹紧上臂，10分钟后读数。注意体温的正常范围及生理性波动。*脉搏：触诊桡动脉，注意其速率、节律、强弱、波形及动脉壁的弹性。必要时触摸其他动脉，如颈动脉、股动脉等。*呼吸：观察呼吸频率、节律、深度及呼吸运动类型。*血压：通常测量右上臂肱动脉血压。测量前患者应安静休息至少5分钟，取坐位或卧位，肘部与心脏同一水平。袖带松紧适宜，听诊器胸件置于肱动脉搏动处，避免加压。规范测量收缩压与舒张压，必要时测量双上肢或上下肢血压进行对比。3.皮肤与黏膜：观察皮肤颜色（苍白、发红、发绀、黄染、色素沉着、色素脱失）、湿度、弹性，有无皮疹、出血点、紫癜、瘀斑、蜘蛛痣、肝掌、水肿、瘢痕、溃疡等。触诊皮肤温度、有无皮下结节或肿块。检查黏膜（眼结膜、口腔黏膜、鼻腔黏膜等）有无充血、出血、溃疡、分泌物等。4.淋巴结：按顺序检查全身浅表淋巴结，包括头颈部（耳前、耳后、枕后、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上淋巴结）、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝淋巴结。检查时注意其大小、数目、质地、压痛、活动度、有无粘连，局部皮肤有无红肿、破溃等。（二）头部及其器官1.头颅：观察头颅大小、形态，有无畸形、压痛、包块。头发的颜色、疏密、分布情况。2.眼：*眉毛：有无脱落。*眼睑：有无水肿、下垂、闭合不全，睑结膜有无充血、苍白、滤泡、乳头、瘢痕、异物，球结膜有无充血、水肿、出血点。*巩膜：有无黄染。*角膜：透明度，有无云翳、白斑、溃疡、软化、新生血管。*瞳孔：大小、形态、双侧是否等大等圆。对光反射（直接、间接）、集合反射。*眼球：有无突出、凹陷、震颤，眼球运动是否正常。3.耳：检查耳廓有无畸形、结节、牵拉痛。外耳道有无异常分泌物、出血、异物。乳突有无压痛。听力粗测（耳语试验）。4.鼻：观察鼻外形，有无鼻翼扇动。鼻腔有无阻塞、异常分泌物、出血。鼻中隔有无偏曲、穿孔。鼻窦（上颌窦、额窦、筛窦）有无压痛。5.口：*口唇：颜色（苍白、发绀、樱桃红色），有无干裂、疱疹、口角糜烂。*口腔黏膜：色泽，有无溃疡、出血点、白斑、色素沉着。*牙齿与牙龈：牙齿有无龋齿、缺齿、义齿，牙龈有无红肿、出血、溢脓、萎缩、铅线。*舌：观察舌质、舌苔、舌形（有无舌体肿大、裂纹舌、地图舌），舌的运动（有无震颤、偏斜）。*咽及扁桃体：嘱患者张口发“啊”音，观察咽部黏膜有无充血、水肿、淋巴滤泡增生，扁桃体大小、有无充血、脓点、伪膜。*喉部：必要时（如声音嘶哑）进行间接喉镜检查。（三）颈部1.颈部外形与运动：有无颈部畸形、强直，颈部活动是否受限，有无异常搏动或包块。2.颈部血管：观察有无颈静脉怒张、充盈或异常搏动。触诊颈动脉搏动。听诊有无血管杂音。3.甲状腺：*视诊：观察甲状腺大小、形态，有无对称性肿大。*触诊：站于患者前面或后面，用手指轻柔触摸甲状腺峡部及左右叶，注意大小、质地、表面是否光滑、有无结节、压痛，有无震颤。嘱患者做吞咽动作，判断甲状腺是否随吞咽上下移动。*听诊：如有甲状腺肿大，应听诊有无血管杂音。4.气管：观察气管是否居中。检查方法：将食指与无名指分别置于两侧胸锁关节上，中指触摸气管，判断气管有无偏移。（四）胸部1.胸廓与胸壁：*胸廓：观察胸廓形态、对称性，有无桶状胸、扁平胸、鸡胸、漏斗胸，有无局部隆起或凹陷。胸廓前后径与左右径比例。*胸壁：有无静脉曲张、皮下气肿，胸壁有无压痛（如肋骨、肋间隙）。2.肺脏检查：*视诊：呼吸运动的频率、节律、深度，两侧呼吸运动是否对称。*触诊：*呼吸动度：双手置于胸廓两侧对称部位，感受呼吸时胸廓扩张度，两侧对比。*触觉语颤：将双手掌尺侧缘或手掌轻贴于胸壁对称部位，嘱患者发低音调“一”，比较两侧语颤的强弱。*胸膜摩擦感：双手掌置于胸廓下前侧部，嘱患者深慢呼吸，感受有无皮革样摩擦感。*叩诊：*叩诊方法：间接叩诊法，手指动作规范，力量适中均匀。*叩诊顺序：从上到下，从前到后，左右对比，内外对比。*叩诊内容：正常肺部叩诊音（清音），异常叩诊音（浊音、实音、鼓音、过清音）。肺上界、肺下界、肺下界移动度叩诊。*听诊：*听诊方法：听诊器胸件紧贴胸壁，避免与皮肤摩擦产生杂音。*听诊顺序：同叩诊，由肺尖开始，自上而下，左右对比，内外对比。*听诊内容：正常呼吸音（支气管呼吸音、肺泡呼吸音、支气管肺泡呼吸音）及其分布区域。异常呼吸音（呼吸音增强、减弱、消失、呼气延长、粗糙性呼吸音）。啰音（干性啰音：鼾音、哨笛音；湿性啰音：大、中、小水泡音）。胸膜摩擦音。语音共振（嘱患者发“一”，听诊器听取语音共振的强度和性质，两侧对比）。3.心脏检查：*视诊：*心前区隆起与凹陷。*心尖搏动：观察心尖搏动的位置、范围、强度。*心前区异常搏动：如胸骨左缘第2肋间搏动、剑突下搏动等。*触诊：*心尖搏动及心前区搏动：用手指指腹触诊，确认心尖搏动的准确位置、范围、强度，有无抬举性心尖搏动。触诊有无异常搏动。*震颤：用手掌或手掌尺侧缘触诊，感知有无细微震动感（猫喘），注意其出现的时期（收缩期、舒张期、连续性）及部位。*心包摩擦感：通常在胸骨左缘第4肋间触及，前倾坐位、呼气末更明显。*叩诊：*叩诊方法：间接叩诊法，力度适中。*叩诊顺序：先左后右，由外向内，自下而上（左界）或自上而下（右界）。*心脏相对浊音界：叩诊并记录心脏相对浊音界，以确定心脏大小和形态。测量各肋间心浊音界距前正中线的距离，并记录左锁骨中线距前正中线的距离。*听诊：*听诊体位：患者可取坐位或卧位，必要时变换体位（如左侧卧位听诊心尖部舒张期杂音，前倾坐位听诊主动脉瓣第二听诊区舒张期杂音）。*听诊顺序：通常从心尖部开始，按逆时针方向依次听诊：二尖瓣区（心尖部）、肺动脉瓣区（胸骨左缘第2肋间）、主动脉瓣区（胸骨右缘第2肋间）、主动脉瓣第二听诊区（胸骨左缘第3、4肋间）、三尖瓣区（胸骨下端左缘，即胸骨左缘第4、5肋间）。*听诊内容：心率、心律（有无早搏、房颤等）、心音（S1、S2的强度、性质、分裂，有无S3、S4）、额外心音、心脏杂音（注意其部位、时期、性质、强度、传导方向，与呼吸、体位的关系）、心包摩擦音。3.血管检查：*脉搏：除桡动脉外，必要时检查其他动脉（如足背动脉、胫后动脉）的搏动情况。*血压：方法同前，必要时测量四肢血压对比。*周围血管征：如水冲脉、枪击音、Duroziez双重杂音、毛细血管搏动征等，见于主动脉瓣关闭不全等疾病。（五）腹部腹部检查顺序通常为视诊、听诊、触诊、叩诊。1.视诊：*腹部外形：平坦、膨隆（全腹或局部）、凹陷（全腹或局部）。*呼吸运动：腹式呼吸是否存在或减弱。*腹壁静脉：有无曲张，曲张静脉的血流方向。*胃肠型及蠕动波：有无胃型、肠型及蠕动波。*腹壁其他情况：有无皮疹、色素沉着、腹纹、瘢痕、脐部异常（突出、分泌物）、疝等。2.听诊：*肠鸣音：将听诊器放于脐周或右下腹，听诊肠鸣音次数、音调、强度。正常4-5次/分。注意有无肠鸣音活跃、亢进、减弱或消失。*血管杂音：听诊腹部大血管区（腹主动脉、肾动脉、髂动脉等）有无收缩期或连续性杂音。*摩擦音：脾区、肝区有无摩擦音。3.触诊：触诊是腹部检查的重点，手法轻柔，由浅入深。患者取仰卧位，双腿屈曲，放松腹部。*浅部触诊：了解腹壁紧张度、有无压痛、包块。*深部触诊：*压痛与反跳痛：检查腹部有无压痛，压痛部位、程度。出现压痛后，手指可于原处稍停片刻，然后迅速将手抬起，若患者腹痛加剧，称为反跳痛，提示腹膜炎。*脏器触诊：*肝脏触诊：单手或双手触诊法。了解肝脏大小（右锁骨中线肋下、剑突下）、质地（质软、质中、质硬）、表面光滑度、边缘情况、有无压痛、搏动等。*脾脏触诊：单手或双手触诊法。患者可右侧卧位，右下肢伸直，左下肢屈曲。注意脾脏大小（测量方法：甲乙线、甲丙线、丁戊线）、质地、表面、边缘、压痛。*胆囊触诊：单手滑行触诊法或钩指触诊法（Murphy征检查）。*肾脏触诊：双手触诊法，了解肾脏大小、形态、质地、压痛等。*膀胱触诊：耻骨联合上方触诊，判断膀胱是否充盈。*腹部包块：注意其位置、大小、形态、质地、压痛、活动度、与周围组织关系等。*液波震颤：用于检查腹腔内大量腹水。4.叩诊：*腹部叩诊音：正常大部分区域为鼓音，肝脾区、增大的膀胱和子宫处为浊音或实音。*肝脏叩诊：确定肝上界（右锁骨中线）、肝下界，判断肝区叩痛。*脾脏叩诊：左腋中线叩诊脾脏浊音区。*移动性浊音：用于检查腹腔内有无中等量以上腹水。患者仰卧，从脐部向两侧叩诊，出现浊音时，让患者侧卧，再叩诊该侧，如浊音区移动，则为阳性。*肾区叩痛：检查者用左手掌平放在患者脊肋角处（肾区），右手握拳用轻到中等力量叩击左手背，观察有无叩痛。*膀胱叩诊：耻骨联合上方叩诊，判断膀胱充盈程度。（六）肛门、直肠及外生殖器根据病情需要进行检查，检查时应向患者解释清楚，注意保护患者隐私。*肛门直肠检查：视诊有无肛裂、痔、肛瘘、肛周脓肿等。直肠指诊可了解直肠腔内有无肿块、压痛、狭窄，指套有无血染等。必要时行肛门镜或直肠镜检查。*外生殖器检查：男性注意阴茎、阴囊、睾丸、附睾、精索有无异常。女性通常由妇科医师进行检查。（七）脊柱与四肢1.脊柱：*视诊：脊柱生理弯曲（颈曲、胸曲、腰曲、骶曲）是否存在，有无脊柱畸形（侧凸、后凸、前凸）。*触诊：检查脊柱有无压痛、叩击痛（直接叩击法、间接叩击法）。*活动度：检查颈椎、腰椎的前屈、后伸、左右侧屈、左右旋转功能。2.四肢与关节：*