医院新冠肺炎院感防控巡查制度

医院新冠肺炎院感防控巡查制度一、总则为进一步巩固我院新冠肺炎疫情防控成果，切实保障患者、医务人员及其他人员的身体健康和生命安全，规范和加强院内感染（以下简称“院感”）防控工作，堵塞防控漏洞，根据国家及地方相关法律法规和防控指南，结合我院实际，特制定本制度。本制度适用于医院所有科室、部门以及在院所有人员（包括医务人员、行政后勤人员、进修实习人员、工勤人员、患者及其陪护、探视人员等）的新冠肺炎院感防控工作巡查与管理。巡查工作坚持“预防为主、常抓不懈、全员参与、责任到人”的原则，以问题为导向，注重实效，及时发现并消除院感隐患。二、组织领导与职责分工（一）成立院感防控巡查工作领导小组由院长担任组长，分管院感、医疗、护理、后勤的副院长担任副组长，成员包括院感管理科、医务科、护理部、门诊部、公卫科、后勤保障部、设备科、检验科、药剂科及各临床医技科室主任、护士长等。领导小组职责：全面负责院感防控巡查工作的组织领导、统筹协调和决策部署；审定巡查计划、方案及相关制度；定期听取巡查工作汇报，研究解决巡查中发现的重大问题。（二）设立巡查工作办公室巡查工作办公室设在院感管理科，由院感管理科科长兼任办公室主任。办公室职责：负责巡查工作的日常组织、实施、指导和监督；制定年度及阶段性巡查计划和具体实施方案；组织巡查人员培训；汇总、分析巡查结果，撰写巡查报告；跟踪督促问题整改；建立健全巡查工作档案。（三）组建巡查工作组根据巡查工作需要，从领导小组成员科室及相关临床医技科室抽调业务骨干，组建若干巡查工作组。巡查组成员应具备扎实的专业知识、丰富的实践经验和高度的责任心。巡查工作组职责：按照巡查计划和方案，对指定区域和科室进行现场巡查；客观、准确记录巡查情况，发现问题及时反馈；提出整改意见和建议；参与问题整改效果的复查。（四）科室职责各科室主任、护士长是本科室院感防控工作的第一责任人，负责组织落实本科室的院感防控措施，配合巡查工作，对巡查发现的问题及时组织整改，并将整改情况上报巡查工作办公室。三、巡查内容与标准（一）通用防控要求巡查1.手卫生：医务人员手卫生知识掌握情况，手卫生设施（洗手池、洗手液、干手设施、速干手消毒剂）配备与使用情况，手卫生依从性。2.个人防护用品（PPE）：PPE的储备、领取、分发及管理情况；医务人员对不同风险级别操作时PPE选择、规范穿戴和脱摘流程的掌握与执行情况。3.环境清洁与消毒：诊疗环境（空气、物体表面、地面、医疗器械、设备等）清洁消毒制度的建立与落实情况；清洁消毒用品的选择、配制、使用方法及频次；清洁工具的分区使用与清洁消毒。4.医疗废物管理：医疗废物的分类、收集、包装、标识、转运、暂存是否符合规范要求，特别是涉疫医疗废物的管理。5.患者及陪护管理：患者及陪护人员的健康监测、流行病学史问询、体温检测；陪护证管理制度执行情况；探视制度执行情况。6.员工健康管理：医务人员健康监测（体温、症状）、疫苗接种、核酸检测频次及记录情况；高风险岗位人员闭环管理或健康监测措施落实情况。7.防控知识培训与宣教：科室定期组织院感防控知识培训、应急演练情况；对患者及陪护的健康宣教情况。（二）重点部门与区域巡查1.门急诊区域：*预检分诊点设置、人员配备、流程合理性；对发热患者、有呼吸道症状患者、中高风险地区旅居史患者的识别、引导、登记、报告流程。*普通门急诊诊室的通风、一医一患执行情况，候诊区秩序维护。2.发热门诊（诊室）：*设置是否符合“三区两通道”要求；分区管理是否严格。*接诊流程、患者隔离、诊疗规范执行情况。*医务人员闭环管理、个人防护、环境消毒、医疗废物处理等。3.住院病区：*新入院患者流行病学史筛查、核酸检测结果查验；过渡病房（缓冲病房）的设置与使用管理。*疑似/确诊新冠肺炎患者的隔离、报告、转诊流程及终末消毒。*病区通风、探视管理、陪护管理。4.手术室：*手术患者术前新冠筛查情况；手术人员防护；手术间空气净化与消毒；器械灭菌与管理。5.检验科（实验室）：*新冠病毒核酸检测实验室生物安全管理（人员资质、操作规程、防护措施、废弃物处理、应急预案等）；标本采集、运输、接收、检测、报告流程的规范性。6.影像科、超声科等医技科室：*检查患者的顺序安排（疑似/确诊患者与普通患者分开检查，或在指定时间段检查）；检查前后的环境与设备消毒。7.后勤保障区域：*食堂、宿舍、洗衣房、污水处理等部门的防控措施落实情况。（三）特殊环节巡查1.呼吸道职业暴露应急处置：应急预案、处置流程、物资准备及演练情况。2.新冠病毒核酸采样：采样点设置、采样人员培训、采样流程、个人防护、标本保存与转运。3.医疗设备共享与消毒：如监护仪、超声探头、心电图机等在不同患者间使用前的清洁消毒情况。四、巡查方法与频次（一）巡查方法1.定期巡查：巡查工作办公室每月组织一次全院性综合巡查。2.不定期巡查/抽查：巡查工作办公室根据工作需要，或针对特定问题、重点环节，组织不定时、不定点的抽查或飞行检查。3.专项巡查：根据上级要求或医院防控工作重点，开展针对性的专项巡查（如发热门诊专项巡查、手卫生专项巡查等）。4.联合巡查：对涉及多部门协作的问题，组织相关部门进行联合巡查。5.现场查看：实地观察各项防控措施的落实情况。6.查阅资料：查看相关制度、记录、培训档案、监测数据等。7.人员访谈：与医务人员、患者及陪护进行个别或集体访谈，了解实际情况和存在问题。8.模拟操作：对关键技能如PPE穿脱、手卫生等进行现场考核。（二）巡查频次1.全院性综合巡查：每月至少一次。2.重点部门（发热门诊、急诊科、检验科、呼吸科等）：每两周至少一次。3.普通临床科室：每月至少一次。4.高风险操作环节：根据实际情况增加巡查频次。5.在疫情流行期间或出现院感暴发风险时，应增加巡查频次，必要时实行每日巡查。五、问题处理与整改1.问题记录与反馈：巡查人员对发现的问题要详细记录（包括时间、地点、问题描述、涉及人员等），并当场向被巡查科室负责人进行初步反馈，双方签字确认。2.问题分类与上报：巡查结束后，巡查工作组将发现的问题进行梳理、分类，填写《院感防控巡查问题清单》，报送巡查工作办公室。对于严重违反防控规定、可能导致院感暴发的重大隐患，应立即上报巡查工作领导小组。3.下发整改通知书：巡查工作办公室对《院感防控巡查问题清单》审核后，对需要整改的问题向相关科室下发《院感防控问题整改通知书》，明确整改内容、整改时限和责任人。4.整改落实与反馈：被巡查科室接到《整改通知书》后，应立即组织分析原因，制定整改措施，明确整改责任人，按时完成整改，并将整改报告（附相关佐证材料）报送巡查工作办公室。5.整改效果复查：巡查工作办公室根据整改时限，组织巡查人员对整改情况进行复查。对整改不到位或未按期整改的科室，进行再次督促，并将情况上报巡查工作领导小组。6.建立台账：巡查工作办公室建立“发现问题-下发通知-整改反馈-效果复查”的闭环管理台账，确保问题得到有效解决。六、监督与考核1.院感防控巡查结果纳入医院对各科室及个人的绩效考核体系。2.对在巡查工作中认真负责、成效显著的科室和个人，医院予以表扬和奖励。3.对院感防控工作落实不力、整改不到位，或因防控疏漏导致院感事件发生的科室和个人，按照医院相关规定予以通报批评、经济处罚，情节严重者追究相关责任人责任。4.巡查工作办公室定期向巡查工作领导小组汇报巡查工作进展、问题整改情况及考核结果，并在一定范围内进行通报。七、附则1.本制度由院感管理科负责解释。