【718】结、直肠与肛管疾病（直肠脱垂+便秘的外科治疗）

2016年结、直肠与肛管疾病2026——外科学医学生文献学习第十三节直肠脱垂概述12直肠壁部分或全层向下移位定义不完全脱垂（黏膜脱垂）：直肠壁部分下移，仅黏膜下移完全脱垂：直肠壁全层下移内脱垂：移位在肛管直肠腔内外脱垂：移位脱出肛门外（临床通常指此类）分型病因和病理1.解剖因素（基础）婴幼儿发育不全、营养不良、年老体弱肛提肌、盆底筋膜薄弱无力小儿骶骨弯曲度过小、过直手术/外伤损伤肛周肌肉、神经→直肠固定支持作用减弱，易下移脱出便秘、腹泻前列腺增生、排尿困难慢性咳嗽、多次分娩→腹压升高→推挤直肠向下脱出病因和病理2.腹压增高（诱因）病因和病理3.其他诱发因素重度痔、直肠息肉反复脱出向下牵拉直肠黏膜→诱发脱垂病理改变黏膜层与肌层间结缔组织松弛黏膜层下移黏膜脱垂直肠周围固定结缔组织松弛直肠壁全层下移完全脱垂黏膜炎症、糜烂、溃疡、出血嵌顿、坏死肛门括约肌被动松弛→肛门失禁→进一步加重脱垂并发症婴幼儿：多与发育、营养有关，5岁左右多可自愈成人：病因不除则几乎不自愈，且逐渐加重预后特点初期：排便时脱出，便后自行复位中期：脱出频繁、体积增大，需手托回，伴排便不尽、下坠感后期：咳嗽、用力、站立即可脱出，难以回纳直肠脱出（核心症状）随脱垂加重出现不同程度失禁黏液外流→肛周皮肤湿疹、瘙痒肛门失禁临床表现1.主要症状（渐进性加重）临床表现直肠排空障碍所致便秘、排便困难黏膜糜烂、破溃后出现便血出血症状不典型可有排便不尽感、排便困难多在钡剂灌肠/排粪造影时发现内脱垂1.主要症状（渐进性加重）嘱患者下蹲用力屏气，模拟排便使直肠脱出检查方法直肠指诊临床表现2.体格检查（重点）不完全脱垂（黏膜脱垂）圆形、粉红色、表面光滑肿物黏膜皱襞为不规则环形指诊：直肠内黏膜堆积，无空虚感临床表现2.体格检查（重点）完全脱垂（全层脱垂）黏膜皱襞呈同心环排列脱出部分为两层肠壁折叠，触诊质地较厚可不对称（小肠疝入时）肛管未脱出时：肛门与脱出肠管间有环状深沟临床表现2.体格检查（重点）直肠指诊肛门口扩大肛门括约肌收缩无力/明显减弱临床表现2.体格检查（重点）临床表现3.辅助检查排粪造影：可见近端肠管套入远端直肠（典型套叠征象）临床表现治疗治疗总原则婴幼儿：以非手术治疗为主，多可自愈。成人黏膜脱垂：硬化剂注射、黏膜切除术。成人完全性直肠脱垂：以手术治疗为主，同时去除诱因治疗一般治疗适用：婴幼儿、轻症、术前准备。措施加强营养，锻炼盆底肌。积极治疗便秘、咳嗽、排尿困难等增高腹压疾病。便后及时复位脱出直肠，防止嵌顿、水肿、加重病情。治疗注射治疗原理硬化剂注入黏膜下层→无菌性炎症→黏膜与肌层粘连固定。适用：直肠黏膜脱垂（不完全脱垂）。药物：同内痔注射硬化剂。特点：近期疗效较好。手术途径（4种）经腹部经会阴经腹会阴经骶部治疗手术治疗（成人完全脱垂为主）常用：经腹部、经会阴治疗手术治疗（成人完全脱垂为主）1.经腹手术（疗效最肯定）经典术式：直肠悬吊固定术要点：游离直肠，将直肠固定在骶前、骶骨岬周围组织。避免损伤骶前静脉丛、神经。折叠缝合松弛的盆底筋膜、肛提肌。可使用生物补片加强支撑。合并结肠冗长者：可同时切除部分乙状结肠。微创：腹腔镜/机器人辅助，创伤小、恢复快、并发症少。01吻合器黏膜环切术适用：直肠黏膜脱垂。切除冗余脱垂黏膜。Delorme手术切除多余黏膜，折叠缝合肌层，再吻合黏膜。02治疗手术治疗（成人完全脱垂为主）2.经会阴手术（安全、适合年老体弱）Altemeier手术03经肛门切除脱出的直肠甚至乙状结肠并吻合。可同时修补增宽的肛提肌。姑息简易手术04肛门环缩术乙状结肠造口术适用：高龄、体弱、高危患者治疗手术治疗（成人完全脱垂为主）2.经会阴手术（安全、适合年老体弱）治疗总结婴幼儿→保守自愈成人黏膜脱垂→注射/经肛门手术成人完全脱垂→直肠悬吊固定术（金标准）年老体弱→经会阴或简易姑息手术第十四节便秘的外科治疗概述1既是独立临床疾病，也是常见消化道症状表现：便质干结坚硬、排出困难、排便时间明显延长定义慢性便秘患病率：4%～6%男女比例：1∶3发病率随年龄增长而升高流行病学2病因和分类1.总体病因（复杂多样）消化道器质性/功能性疾病神经、内分泌、代谢异常药物因素结肠功能损害：运动失调、消化吸收障碍直肠肛管出口病变：括约肌功能失调等原因：结肠传输功能减慢结肠慢传输型便秘原因：直肠肛管排出通道受阻出口梗阻型便秘同时存在：慢传输+出口梗阻混合型便秘病因和分类2.肛肠外科临床分类（重点）按病理生理部位分为3型：病因和分类3.出口梗阻型常见病因疾病01020304直肠前突直肠黏膜脱垂耻骨直肠肌综合征盆底痉挛综合征检查04结肠传输时间测定：全结肠/节段性传输延迟临床表现03排便次数显著减少：2～3天或更久一次便质干硬，排出费力常伴腹胀、腹部不适好发人群02老年人、年轻女性病因01结肠运输速度减慢诊断1.结肠慢传输型便秘04直肠指诊可触及前突凹陷排粪造影：可显示前突宽度、深度（确诊金标准）检查03排出极度困难特征：需手法辅助排便（从阴道向后推压助排）典型表现02直肠阴道隔薄弱、会阴下降排便时粪便压迫→直肠向阴道方向突出病因01女性多见好发人群诊断2.直肠前突检查03直肠指诊：直肠下端黏膜松弛、堆积排粪造影：侧位片见漏斗状影像/黏膜套叠征表现02排便困难、梗阻感越用力梗阻越重病因01直肠黏膜松弛、堆积排便时形成黏膜套叠，堵塞肛管上口诊断3.直肠黏膜内脱垂耻骨直肠肌痉挛、肥厚、纤维化排便时肌肉不能松弛，出口梗阻病因进行性、长期、严重排便困难表现直肠指诊：肛管张力高肛管测压：静息压、收缩压均升高肌电图：耻骨直肠肌、外括约肌反常电活动结肠传输：明显直肠滞留排粪造影：可见耻骨直肠肌肥厚、搁架征检查诊断4.耻骨直肠肌综合征耻骨直肠肌痉挛、肥厚、纤维化排便时肌肉不能松弛，出口梗阻病因进行性、长期、严重排便困难表现直肠指诊：肛管张力高肛管测压：静息压、收缩压均升高肌电图：耻骨直肠肌、外括约肌反常电活动结肠传输：明显直肠滞留排粪造影：可见耻骨直肠肌肥厚、搁架征检查诊断4.耻骨直肠肌综合征排便时耻骨直肠肌+外括约肌不松弛，反而收缩肛门直肠角不扩大，出口关闭病因正常：两肌松弛→肛门直肠角变大→排便顺畅正常排便对照排出困难、梗阻感表现直肠指诊：肛管张力明显增高肛管测压：静息压升高排粪造影：用力排便时肛门直肠角不变大甚至变小检查诊断5.盆底痉挛综合征01基础治疗多食膳食纤维食物养成规律排便习惯02辅助治疗促排便药物、栓剂、灌肠03生物反馈治疗对各型便秘均有效尤其适用于盆底肌功能异常治疗非手术治疗（首选、基础）原则：先保守，无效且有明确解剖异常、手术指征时再手术。治疗手术治疗（针对病因）总原则出口梗阻型：解除梗阻慢传输型：切除无力结肠混合型：慎重选择、合理搭配术式治疗手术治疗（针对病因）（1）结肠切除术适用：结肠慢传输型便秘术式：全结肠切除+回肠直肠吻合术结肠次全切除+盲肠直肠吻合术特点：手术效果肯定治疗手术治疗（针对病因）（2）直肠前突修补术适用：直肠前突目的：修补薄弱的直肠阴道隔常用术式：Schapayak手术（经直肠切开修补）齿状线上方直肠前正中纵切口游离黏膜瓣缝合肛提肌边缘3～5针，加强间隔缝合黏膜切口治疗手术治疗（针对病因）（3）吻合器黏膜切除固定术适用：直肠前突、直肠黏膜脱垂方法：吻合器/切割闭合器环形/纵行切除多余直肠黏膜并固定优点：微创、疗效确切治疗手术治疗（针对病因）（4）耻骨直肠肌切断/部分切除术适用：耻骨直肠肌综合征入路：经骶尾部方式：直接切断或挂线慢性