上消化道出血介入治疗个案护理

上消化道出血介入治疗个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者李某，男性，52岁，住院号202X051208，因“黑便2天，间断呕血1天，伴头晕、心慌6小时”于202X年X月X日14:00急诊入院。患者职业为货车司机，初中文化，已婚，育有1子，家庭支持良好，既往有30年吸烟史（每日10支），20年饮酒史（每日饮白酒约2两），无药物过敏史。（二）主诉与现病史患者2天前无明显诱因出现黑便，呈柏油样，1次/天，量约200g，无腹痛、腹胀、反酸、嗳气，未重视未就医。1天前早餐后突发呕血，为暗红色血液，混有食物残渣，量约300ml，伴头晕、乏力，就诊于当地医院，给予“止血芳酸、奥美拉唑、生理盐水补液”治疗（具体剂量不详），症状无缓解。6小时前再次呕血，量约500ml，伴心慌、出冷汗、视物模糊，当地医院测血压85/55mmHg，为进一步治疗急诊转入我院，急诊以“上消化道出血”收住消化内科。入院时患者仍感头晕，无呕血，末次排便为入院前1小时，黑便1次，量约150g。（三）既往史与个人史既往史：10年前体检发现“乙型病毒性肝炎”，未规律抗病毒治疗；5年前因“腹胀”就诊，诊断为“乙型病毒性肝炎后肝硬化（代偿期）”，间断服用“安络化纤丸”，未定期复查。无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史。个人史：生于本地，无外地长期居住史，无疫水、疫区接触史，吸烟30年，每日10支，饮酒20年，每日白酒约2两，无吸毒史。家族史：父亲有“乙型病毒性肝炎”病史，母亲体健，无遗传病及传染病史。（四）体格检查入院时体格检查：体温36.8℃，脉搏112次/分，呼吸20次/分，血压88/52mmHg（鼻导管吸氧2L/min下），体重62kg，身高170cm，BMI21.5kg/m²。神志清楚，精神萎靡，急性病容，贫血貌，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹，无肝掌、蜘蛛痣，巩膜无黄染，睑结膜苍白，口唇苍白，颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率112次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及肿大，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音活跃，约10次/分。脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查血常规（入院时，202X年X月X日14:30）：白细胞计数11.2×10⁹/L（参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞百分比78.5%（参考值50-70%），血红蛋白65g/L（参考值120-160g/L），红细胞压积20.3%（参考值40-50%），血小板计数85×10⁹/L（参考值100-300×10⁹/L）。凝血功能（入院时，202X年X月X日14:30）：凝血酶原时间18.5s（参考值11-14s），活化部分凝血活酶时间45s（参考值25-35s），纤维蛋白原1.8g/L（参考值2-4g/L），凝血酶时间16s（参考值12-16s）。生化检查（入院时，202X年X月X日14:30）：总蛋白52g/L（参考值60-80g/L），白蛋白28g/L（参考值35-50g/L），总胆红素18.5μmol/L（参考值3.4-20.5μmol/L），直接胆红素6.2μmol/L（参考值0-6.8μmol/L），谷丙转氨酶45U/L（参考值0-40U/L），谷草转氨酶52U/L（参考值0-40U/L），γ-谷氨酰转肽酶68U/L（参考值11-50U/L），血尿素氮10.5mmol/L（参考值2.9-8.2mmol/L），血肌酐88μmol/L（参考值53-106μmol/L），血钾3.8mmol/L（参考值3.5-5.5mmol/L），血钠135mmol/L（参考值135-145mmol/L）。胃镜检查（外院，202X年X月X日，入院前1天）：食管中下段可见3条曲张静脉，呈串珠样，直径约0.6-0.8cm，表面黏膜发红；胃底可见直径约0.8cm曲张静脉，表面有活动性渗血，胃黏膜充血水肿，十二指肠球部及降部未见异常，诊断为“食管胃底静脉曲张破裂出血”。腹部CTA（我院，202X年X月X日15:30，入院当天）：肝硬化表现（肝裂增宽，肝叶比例失调，左叶增大，右叶缩小），门静脉主干直径1.4cm（参考值<1.3cm），脾静脉增粗（直径1.0cm），胃左静脉明显增粗，直径约1.2cm，局部可见造影剂外溢，提示活动性出血，脾大（脾厚径4.5cm，长径13cm），无腹水。（六）诊断与治疗方案诊断：（1）上消化道出血（食管胃底静脉曲张破裂出血）；（2）乙型病毒性肝炎后肝硬化（代偿期，Child-PughA级）；（3）失血性贫血（重度）。治疗方案：急诊行“经皮经肝门静脉栓塞术（PVE）+胃左静脉栓塞术”，术前予液体复苏、输血、抑酸、降低门脉压治疗，术后予止血、抗感染、营养支持、抗乙肝病毒治疗。二、护理问题与诊断（一）体液不足与食管胃底静脉曲张破裂导致呕血、黑便，血容量急剧减少有关依据：患者入院时血压88/52mmHg，脉搏112次/分，血红蛋白65g/L，红细胞压积20.3%，尿量约20ml/h（<30ml/h），精神萎靡，贫血貌，口唇、睑结膜苍白。（二）有感染的风险与失血性休克导致机体抵抗力下降、介入治疗（经皮经肝穿刺）为侵入性操作有关依据：患者白细胞计数11.2×10⁹/L，中性粒细胞百分比78.5%（高于正常范围），介入治疗需经皮肤穿刺进入肝脏，破坏皮肤屏障，存在穿刺部位感染及血行感染风险；患者白蛋白28g/L（低于正常），机体免疫力下降。（三）焦虑与反复呕血、黑便导致对疾病预后担忧，对介入治疗技术不了解有关依据：患者入院后情绪紧张，频繁询问护士“会不会再出血”“手术有没有危险”“以后还能不能干活”，夜间入睡困难（入院当晚入睡时间延迟2小时，夜间易醒），家属表现出明显焦虑，反复向医生确认治疗效果。（四）知识缺乏与患者及家属对食管胃底静脉曲张破裂出血的病因、诱因、术后护理及预防再出血知识不了解有关依据：患者既往有乙肝肝硬化病史，但未规律治疗，入院前仍每日饮酒（白酒约2两），不清楚饮酒与食管胃底静脉曲张出血的关联；对介入治疗术后的饮食限制、活动要求、用药目的不清楚，询问“术后多久能吃饭”“什么时候能下床”。（五）有皮肤完整性受损的风险与患者术后需卧床24小时、穿刺部位沙袋压迫，局部皮肤长期受压有关依据：患者BMI21.5kg/m²，体型偏瘦，皮肤弹性较差（因贫血、低蛋白血症），术后需绝对卧床24小时，穿刺部位（腹股沟、右上腹）需沙袋压迫6小时，局部皮肤受压时间长，易出现压红、压疮。三、护理计划与目标（一）术前护理计划与目标1.护理目标（1）术前24小时内纠正失血性休克，维持收缩压≥90mmHg，舒张压≥60mmHg，脉搏≤100次/分，尿量≥30ml/h；（2）术前血红蛋白水平提升至80g/L以上，凝血功能指标改善（凝血酶原时间≤16s，活化部分凝血活酶时间≤40s）；（3）患者术前焦虑情绪缓解，SAS评分≤50分，能主动配合术前准备；（4）患者及家属掌握术前禁食禁水、备皮、碘过敏试验的目的及注意事项。2.护理计划（1）病情监测：每30分钟监测血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度，详细记录监测结果；每小时观察并记录呕血的颜色、性质、量（如“暗红色血液，混有食物残渣，量约100ml”），黑便的次数、颜色、性状、量（如“柏油样便，成形，量约150g”）；每小时测量尿量，使用量杯准确计量，观察尿液颜色（如“淡黄色，清亮”）；动态监测血常规（每6小时1次）、凝血功能（每12小时1次）、生化指标（每12小时1次），及时掌握指标变化。（2）液体复苏：立即建立两条外周静脉通路（1条选用18G留置针，穿刺部位为右前臂肘正中静脉，用于快速补液；1条选用20G留置针，穿刺部位为左前臂贵要静脉，用于输注血液制品及药物）；初始快速输注平衡盐溶液500-1000ml（输注速度为10-15ml/min），随后根据血压、尿量调整补液速度（收缩压<90mmHg时，维持速度8-10ml/min；收缩压≥90mmHg时，调整为3-5ml/min）；遵医嘱输注红细胞悬液（每次2U，输注前严格三查八对，输注速度先慢后快，初始1ml/min，观察15分钟无过敏反应后调整为2-3ml/min）、新鲜冰冻血浆（每次400ml，输注速度3-4ml/min），纠正贫血及凝血功能障碍。（3）药物护理：遵医嘱持续静脉泵入生长抑素（初始剂量250μg静脉推注，随后以250μg/h的速度维持），使用避光输液器，每4小时检查泵入速度是否准确，观察药物有无外渗；静脉滴注奥美拉唑（40mg，每12小时1次），输注时间≥30分钟，观察患者有无恶心、头痛等不良反应。（4）心理护理：术前使用SAS量表评估患者焦虑程度，针对焦虑原因（如担心手术风险）进行一对一沟通，讲解食管胃底静脉曲张破裂出血的发病机制、介入治疗的过程（如“经腹股沟穿刺，找到出血的血管后用栓塞剂堵塞，阻止出血”）、优势（如“微创、止血快、并发症少”）及成功案例（如“上个月有位和您情况相似的患者，手术后3天就出院了”）；鼓励家属参与心理护理，给予患者情感支持，缓解焦虑。（5）术前准备：协助患者完成腹股沟区（上至脐部，下至大腿上1/3，两侧至髂前上棘）及右上腹（穿刺区域，直径约20cm）的备皮，备皮时动作轻柔，避免刮伤皮肤；术前1小时进行碘过敏试验（静脉推注碘海醇1ml），观察20分钟，重点观察有无皮疹、瘙痒、呼吸困难、喉头水肿等过敏反应，记录试验结果；告知患者术前8小时禁食禁水（从入院当晚22:00开始），解释禁食禁水的目的（避免术中呕吐、误吸）；术前30分钟遵医嘱给予苯巴比妥钠0.1g肌内注射（镇静），阿托品0.5mg肌内注射（减少腺体分泌），注射后观察患者有无头晕、口干等反应；准备手术所需物品（病历、腹部CTA报告、胃镜报告、抢救药品如肾上腺素、多巴胺、地塞米松），核对患者信息后送介入手术室。（二）术中护理计划与目标1.护理目标（1）术中患者生命体征平稳，无严重心律失常（如室性早搏、室速）、血压骤降（收缩压<80mmHg）、碘过敏反应（如喉头水肿、过敏性休克）等并发症；（2）配合医生完成手术操作，手术时间控制在2小时内，无器械传递失误；（3）患者术中无明显不适（如剧烈腹痛、恶心呕吐），能保持体位稳定，配合手术。2.护理计划（1）体位护理：协助患者取平卧位，头偏向一侧（防止呕吐误吸），暴露腹股沟及右上腹穿刺部位，在膝关节下垫软枕（厚度约5cm），增加患者舒适度；告知患者术中不可随意变动体位，如需咳嗽、咳痰，需提前告知医生，避免影响穿刺操作。（2）生命体征监测：连接心电监护仪，持续监测ECG、血压、血氧饱和度，每15分钟记录1次数据；术中密切观察患者意识状态（如“神志清楚，应答准确”），若出现血压下降（<90/60mmHg）、心率加快（>120次/分），立即报告医生，遵医嘱加快补液速度或使用升压药物（如多巴胺20mg加入生理盐水50ml，以5μg/(kg・min)静脉泵入）；若出现心律失常（如室性早搏），立即监测血气分析，排除缺氧、电解质紊乱。（3）静脉通路维护：检查术中静脉通路（沿用术前建立的两条通路）是否通畅，固定好输液管路，避免术中牵拉导致针头脱出；根据手术需要，通过其中一条通路输注生理盐水（速度50ml/h）维持通路，另一条通路备用，用于输注抢救药物；准备好碘海醇造影剂（300mgI/ml，50ml/瓶），核对造影剂名称、剂量、有效期，协助医生注射造影剂，注射后密切观察患者反应。（4）手术配合：协助医生进行皮肤消毒（使用0.5%聚维酮碘溶液，消毒范围为穿刺部位周围15cm）、铺无菌巾（从穿刺部位向周围铺巾，确保无菌区域）；准确传递手术器械（如18G穿刺针、0.035英寸导丝、5F导管、明胶海绵颗粒、弹簧圈），传递时遵守无菌原则，避免污染；记录手术关键时间（如“穿刺开始时间9:00，造影时间9:15，栓塞开始时间9:30，手术结束时间10:30”）、造影剂使用剂量（如“碘海醇共使用100ml”）、栓塞剂种类及用量（如“明胶海绵颗粒1mm×1mm，10粒；弹簧圈2枚，直径8mm”）；观察手术过程中有无出血（如穿刺部位渗血、腹腔内出血），若发现穿刺部位渗血，及时用无菌纱布压迫止血。（5）患者沟通：术中每30分钟与患者沟通1次，询问有无不适（如“您现在有没有腹痛、恶心的感觉”），告知手术进展（如“现在正在进行栓塞，很快就结束了”）；若患者出现轻微腹痛（如“右上腹隐痛”），解释为穿刺及栓塞刺激引起的正常反应，告知疼痛会逐渐缓解，避免患者紧张；若患者出现恶心，立即协助其头偏向一侧，备好吸引器，防止呕吐物误吸。（三）术后护理计划与目标1.护理目标（1）术后72小时内无再出血（无呕血、黑便，血红蛋白水平波动≤10g/L，血压、脉搏稳定）；（2）术后穿刺部位无渗血、血肿，无感染征象（体温≤37.5℃，白细胞计数及中性粒细胞百分比正常，穿刺部位无红肿、疼痛加剧）；（3）患者术后疼痛评分≤3分（采用NRS评分法），舒适度良好；（4）患者及家属掌握术后饮食、活动、用药的注意事项，SAS评分≤45分；（5）术后无皮肤压疮，皮肤完整性良好。2.护理计划（1）生命体征监测：术后返回病房后，持续心电监护24小时，每1小时监测血压、脉搏、呼吸、体温，记录监测结果；24小时后若生命体征平稳（收缩压90-130mmHg，舒张压60-80mmHg，脉搏60-100次/分，体温36.0-37.5℃），改为每2小时监测1次，持续48小时；动态监测血常规（术后6小时、12小时、24小时、48小时各1次）、凝血功能（术后24小时、48小时各1次），观察血红蛋白变化（若血红蛋白下降≥10g/L，提示可能再出血），及时报告医生。（2）再出血预防与护理：观察患者呕吐物的颜色、性质、量（如“无呕吐，或呕吐物为胃内容物，无色透明”），黑便的次数、颜色、性状（如“无黑便，或大便转为黄色，成形”）；若出现呕血（鲜红色或暗红色）、黑便次数增多、血压下降（收缩压<90mmHg）、脉搏加快（>100次/分）、血红蛋白下降，立即报告医生，遵医嘱再次静脉泵入生长抑素，快速补液，准备再次介入治疗或手术；术后遵医嘱继续使用奥美拉唑（20mg，每日2次，口服），抑制胃酸分泌，保护胃黏膜，防止胃酸刺激曲张静脉导致再出血。（3）穿刺部位护理：术后穿刺部位（腹股沟、右上腹）用无菌纱布覆盖，沙袋压迫（腹股沟部位用1kg沙袋，右上腹部位用0.5kg沙袋），压迫时间6小时；每2小时观察穿刺部位有无渗血（如“纱布湿润，范围约2cm×3cm”）、血肿（如“局部肿胀，直径约5cm，质硬，压痛明显”），观察穿刺部位皮肤颜色（如“红润，无发绀”）、温度（如“与周围皮肤温度一致”）；告知患者术后24小时内绝对卧床休息，避免屈髋、屈膝动作（如“不要坐起、翻身时不要压迫穿刺部位”），24小时后可在床上坐起，逐渐床边站立、行走；若穿刺部位出现少量渗血，立即更换无菌纱布，延长压迫时间1-2小时；若出现血肿，在术后24小时内冷敷（用冰袋包裹毛巾，每次15-20分钟，每4小时1次），24小时后热敷（用温毛巾，每次20-30分钟，每4小时1次），促进血肿吸收。（4）感染预防与护理：遵医嘱静脉滴注头孢曲松钠（2g，每日1次），连续使用3天，输注前询问过敏史，输注时间≥30分钟，观察患者有无皮疹、瘙痒等过敏反应；每4小时测量体温1次，若体温>38.5℃，给予物理降温（温水擦浴，擦拭部位为额头、颈部、腋窝、腹股沟），必要时遵医嘱口服对乙酰氨基酚（0.5g）；保持穿刺部位敷料清洁干燥，若敷料渗湿、污染，及时更换（更换时严格无菌操作）；指导患者术后多饮水（每日1500-2000ml），促进造影剂排泄，减少肾损伤及感染风险。（5）疼痛护理：术后每4小时使用NRS评分法评估患者疼痛程度（0分为无痛，10分为剧痛）；若疼痛评分≤3分，给予非药物干预（如听音乐、深呼吸训练、与患者聊天转移注意力），并向患者讲解疼痛原因（如“穿刺部位疼痛、栓塞后综合征导致的腹痛，一般持续1-2天”），告知缓解方法；若疼痛评分4-6分，遵医嘱口服布洛芬缓释胶囊（0.3g，每12小时1次），观察药物疗效及不良反应（如恶心、胃痛）；若疼痛评分≥7分，及时报告医生，排除穿刺部位血肿、腹腔内出血等并发症，遵医嘱使用更强效的止痛药（如曲马多缓释片50mg口服）。（6）饮食护理：术后24小时内若无再出血征象（无呕血、黑便，血压、血红蛋白稳定），可给予温凉流质饮食（如米汤、藕粉、去渣菜汁），每次50-100ml，每日5-6次，避免过热（温度≤40℃）、过甜、过咸的食物；术后48小时可过渡到半流质饮食（如小米粥、烂面条、蒸蛋羹），每次100-150ml，每日4-5次；术后72小时可逐渐过渡到软食（如馒头、软米饭、鱼肉泥），避免辛辣、坚硬、油炸食物（如辣椒、坚果、炸鸡）；告知患者少量多餐，细嚼慢咽，避免暴饮暴食，进食时取坐位或半坐位，防止食物反流刺激食管曲张静脉。（7）活动指导：术后24小时内绝对卧床休息，在床上可进行踝泵运动（屈伸踝关节，每次10-15分钟，每2小时1次），预防下肢深静脉血栓；术后24小时后可在床上坐起（每次15-30分钟，每日3-4次），逐渐增加坐起时间；术后48小时后可床边站立（每次5-10分钟，每日3-4次），逐渐过渡到行走（每次10-15分钟，每日2-3次）；术后1周内避免剧烈活动（如跑步、跳跃、搬重物），3个月内避免重体力劳动；指导患者翻身时动作轻柔，避免压迫穿刺部位。（8）皮肤护理：协助患者每2小时翻身1次（术后24小时内翻身时用手支撑穿刺部位，避免压迫），翻身顺序为仰卧→左侧卧→仰卧→右侧卧；翻身时观察皮肤情况（尤其是肩胛部、骶尾部、足跟等受压部位），若出现皮肤发红，用手掌轻轻按摩（每次5-10分钟），促进局部血液循环；保持床单位清洁、干燥、平整，及时更换污染的床单、被套；指导患者穿着宽松、柔软的棉质衣物，避免摩擦皮肤。（9）健康指导：向患者及家属讲解食管胃底静脉曲张破裂出血的常见诱因（如饮酒、劳累、情绪激动、进食坚硬食物），强调戒酒的重要性（如“饮酒会使门静脉压力升高20%-30%，容易导致曲张静脉再次破裂出血”）；告知患者术后用药的名称、剂量、用法、作用及不良反应（如奥美拉唑可能引起腹泻，恩替卡韦可能引起头痛，出现不适及时就医）；指导患者定期复查（出院后1周复查血常规、肝功能，1个月复查腹部超声，3个月复查胃镜），如有呕血、黑便、腹痛、头晕等不适，立即就诊；为患者制定饮食计划（如每日蛋白质摄入量0.8-1.0g/kg，举例“鸡蛋1个、牛奶200ml、鱼肉50g”），标注禁忌食物（如辣椒、火锅、坚果、带骨的肉类）。四、护理过程与干预措施（一）术前护理实施过程患者于202X年X月X日14:00入院，入院后立即安置于抢救室，取平卧位，头偏向一侧，防止呕血时窒息，同时通知主治医生。14:05完成两条静脉通路建立（右前臂肘正中静脉18G留置针、左前臂贵要静脉20G留置针），14:10开始快速输注平衡盐溶液500ml，输注速度12ml/min，14:40输注完毕，患者血压升至95/60mmHg，脉搏105次/分，尿量约25ml/h。14:30遵医嘱静脉推注生长抑素250μg（推注时间5分钟），随后以250μg/h的速度持续静脉泵入，使用避光输液器，每4小时检查泵入速度，无药物外渗；14:35静脉滴注奥美拉唑40mg（输注时间30分钟），患者无恶心、头痛等不良反应。15:00急查血常规回报：Hb65g/L，PLT85×10⁹/L，WBC11.2×10⁹/L，中性粒细胞78.5%；凝血功能：PT18.5s，APTT45s，纤维蛋白原1.8g/L；遵医嘱申请红细胞悬液2U、新鲜冰冻血浆400ml，15:30血液制品送至病房，核对患者信息（姓名、住院号、血型）无误后，15:40开始输注红细胞悬液（第1U），初始速度1ml/min，观察15分钟无皮疹、发热等过敏反应，调整速度为2ml/min，16:50输注完毕；17:00开始输注新鲜冰冻血浆400ml，速度3ml/min，18:40输注完毕。19:00复查血常规：Hb75g/L，PLT82×10⁹/L；凝血功能：PT16.2s，APTT41s，纤维蛋白原2.0g/L，患者血压维持在95-100/60-65mmHg，脉搏98-105次/分，尿量30-35ml/h。16:00协助患者完成腹股沟区及右上腹备皮，备皮过程中动作轻柔，未刮伤皮肤；16:30进行碘过敏试验，静脉推注碘海醇1ml，观察20分钟，患者无皮疹、瘙痒、呼吸困难，过敏试验阴性；16:50向患者及家属讲解术前禁食禁水的时间（当晚22:00后）及目的，患者表示理解；17:00使用SAS量表评估患者焦虑程度，得分为56分，针对患者担心手术风险的问题，护士讲解介入治疗的微创优势及成功案例（如“上个月有位55岁的患者，和您一样是食管胃底静脉曲张出血，手术后2天就没有黑便了，3天出院”），家属也给予患者鼓励，19:00再次评估SAS评分，降至48分。术前当晚22:00评估患者情况：血压100/65mmHg，脉搏95次/分，呼吸19次/分，体温36.7℃，无呕血，末次黑便为18:00，量约100g（柏油样），尿量35ml/h，Hb78g/L，符合手术条件。次日7:30遵医嘱给予苯巴比妥钠0.1g肌内注射（右臀大肌）、阿托品0.5mg肌内注射（左臀大肌），注射后观察患者无头晕、口干；7:50准备好手术所需物品，核对患者信息（姓名、住院号、手术名称）无误后，8:00由护士护送患者至介入手术室。（二）术中护理实施过程202X年X月X日8:30患者进入介入手术室，护士协助患者取平卧位，头偏向左侧，膝关节下垫软枕，连接心电监护仪，ECG示窦性心律，心率92次/分，血压102/68mmHg，血氧饱和度98%（面罩吸氧3L/min），告知患者术中不可随意变动体位，患者点头同意。8:45医生开始皮肤消毒（腹股沟及右上腹），护士递上0.5%聚维酮碘溶液及无菌纱布，消毒范围为穿刺部位周围15cm，随后协助铺无菌巾；8:55医生准备穿刺，护士传递18G穿刺针、0.035英寸导丝，9:00成功穿刺门静脉，引入导丝至胃左静脉，护士递上5F导管，医生将导管送至胃左静脉，9:15护士协助注射碘海醇造影剂（300mgI/ml，50ml），造影显示胃左静脉增粗，局部造影剂外溢，确认出血部位；9:30开始栓塞治疗，护士依次传递明胶海绵颗粒（1mm×1mm，10粒）、弹簧圈（直径8mm，2枚），医生将栓塞剂注入胃左静脉，9:50再次注射碘海醇造影剂（50ml），显示胃左静脉血流中断，无造影剂外溢；10:30手术结束，医生拔出穿刺针，护士协助压迫穿刺部位（腹股沟、右上腹）20分钟，无渗血后用无菌纱布覆盖，沙袋压迫（腹股沟1kg，右上腹0.5kg）。术中每15分钟记录生命体征：9:00（血压100/66mmHg，心率90次/分，血氧98%）、9:15（血压105/68mmHg，心率93次/分，血氧99%）、9:30（血压102/67mmHg，心率88次/分，血氧98%）、9:45（血压100/65mmHg，心率91次/分，血氧98%）、10:00（血压103/68mmHg，心率90次/分，血氧99%）、10:15（血压105/70mmHg，心率89次/分，血氧98%）、10:30（血压105/70mmHg，心率90次/分，血氧98%），患者生命体征平稳，无心律失常、血压骤降。术中9:40患者诉右上腹轻微隐痛，护士告知为穿刺及栓塞刺激引起，属于正常反应，会逐渐缓解，患者表示理解；10:00患者无恶心、呕吐，意识清楚，能配合回答问题（如“您现在有没有不舒服”，患者回答“就是有点肚子胀，不严重”）。10:30手术结束后，护士协助患者整理衣物，护送患者返回病房，途中观察患者意识清楚，面色红润，无呕血、头晕，10:40患者安返病房。（三）术后护理实施过程10:40患者返回病房，护士协助患者取平卧位，持续心电监护，血压105/70mmHg，心率90次/分，呼吸19次/分，体温36.8℃，血氧饱和度98%，告知患者术后24小时内绝对卧床休息，避免屈髋动作，讲解穿刺部位护理注意事项（如“沙袋压迫6小时，不要自行移动”）。11:00遵医嘱静脉滴注头孢曲松钠2g（加入生理盐水100ml，输注时间30分钟），11:30输注完毕，患者无过敏反应；每4小时测量体温，14:40体温36.9℃，18:40体温37.1℃，22:40体温36.8℃，无发热。术后6小时（16:40）复查血常规：Hb82g/L，PLT80×10⁹/L，WBC10.5×10⁹/L，中性粒细胞75%；穿刺部位无渗血、血肿，患者诉右上腹疼痛，NRS评分2分，护士指导患者进行深呼吸训练（吸气4秒，屏气2秒，呼气6秒），并播放患者喜欢的音乐，17:30再次评估疼痛，NRS评分1分；每2小时协助患者翻身1次，16:40翻身至左侧卧（用手支撑右上腹穿刺部位），18:40翻身至右侧卧，20:40翻身至左侧卧，受压部位皮肤无发红。术后12小时（22:40）监测：血压102/68mmHg，心率88次/分，呼吸18次/分，无呕血、黑便，尿量40ml/h，穿刺部位敷料干燥；患者进食米汤50ml，无腹胀、腹痛，告知患者可逐渐增加米汤量；使用SAS量表评估患者焦虑程度，得分为42分，患者表示“不担心出血了，就想早点出院”，护士给予鼓励，告知术后恢复情况良好。术后24小时（次日10:40）拆除穿刺部位沙袋，观察腹股沟及右上腹穿刺部位皮肤完整，无红肿、渗血、血肿；复查血常规：Hb85g/L，WBC9.8×10⁹/L，中性粒细胞70%；凝血功能：PT15.5s，APTT38s；遵医嘱停用生长抑素，改为口服奥美拉唑20mg（每日2次，早餐前、晚餐前30分钟服用）；协助患者在床上坐起（每次20分钟，每日3次），指导患者进行踝泵运动（每次15分钟，每2小时1次）；患者进食小米粥100ml，每日5次，无不适。术后48小时（X月X日10:40）患者可床边站立（每次10分钟，每日3次），行走（每次15分钟，每日2次），无头晕、心慌；进食烂面条150ml，每日4次，大便转为黄色，成形，量约150g；复查血常规：Hb88g/L，WBC9.2×10⁹/L，中性粒细胞68%；遵医嘱停用头孢曲松钠。术后72小时（X月X日10:40）患者一般情况良好，血压108/72mmHg，心率85次/分，体温36.7℃，无呕血、黑便，Hb90g/L，WBC8.5×10⁹/L，中性粒细胞65%；饮食过渡到软食（馒头50g，蒸蛋羹1个），每日3次；患者可自主行走20分钟，无不适；护士向患者及家属进行出院指导，包括饮食（如“不要吃辣椒、坚果，每天吃1个鸡蛋、200ml牛奶”）、活动（如“1周内不要跑步，3个月内不要搬重物”）、用药（如“奥美拉唑20mg，每天2次，恩替卡韦0.5mg，每天1次，睡前服用”）、复查（如“1周后复查血常规、肝功能，有黑便及时来医院”），患者及家属掌握指导内容，能准确复述。术后第5天（X月X日）患者无呕血、黑便，Hb92g/L，复查腹部超声示门静脉血流正常，无腹水，遵医嘱办理出院，出院时患者及家属对护理工作表示满意。五、护理反思与改进（一）护理成功之处术前液体复苏及时有效：患者入院时处于失血性休克状态，护士立即建立两条静脉通路，快速补液并输注血液制品，24小时内将Hb从65g/L提升至78g/L，血压维持在95-100/60-65mmHg，尿量恢复至30ml/h以上，纠正了失血性休克，为急诊介入手术争取了宝贵时间，避免了休克加重导致的多器官功能障碍。术中配合默契高效：术前充分准备手术器械及抢救药品，术中严格遵守无菌原则，准确传递器械（如穿刺针、导丝、栓塞剂），无器械传递失误；密切监测生命体征，及时识别并处理患者轻微不适（如右上腹隐痛），确保手术在2小时内顺利完成，无术中并发症（如心律失常、碘过敏反应）。术后并发症预防到位：通过密切观察生命体征、血红蛋白变化，及时识别再出血征象（如血压下降、Hb下降），术后患者无再出血；穿刺部位沙袋压迫6小时、卧床24小时，无穿刺部位出血、血肿；遵医嘱使用抗生素，患者无感染征象（体温正常，白细胞计数及中性粒细胞百分比下降至正常范围）；每2小时协助翻身、按摩受压部位，无皮肤压疮。心理护理与健康指导有效：术前使用SAS量表评估焦虑程度，针对性进行心理疏导，焦虑评分从56分降至48分；术后多次与患者沟通，缓解焦虑，SAS评分降至42分；出院指导详细，患者及家属能准确复述饮食、活动、用药、复查注意事项，为术后长期恢复奠定基础。（二）护理不足之处心理护理深度不足：术后初期患者虽焦虑情绪有所缓解，但仍担心肝硬化长期预后（如“会不会发展成肝癌”），护士仅通过鼓励缓解，未使用更专业的心理干预方法（如认知行为疗法），也未邀请心理科医生会诊；未定期使用SAS量表动态评估焦虑程度，仅术后12小时评估1次，无法准确掌握患者心理变化。健康指导细节欠缺：出院指导时虽告知饮食禁忌，但未结合患者既往饮酒史，详细强调戒酒的具体措施（如“如何应对戒酒初期的不适”“避免接触饮酒场景”）；未为患者制定个性化的饮食计划（如每日具体的食物种类及摄入量），仅举例常见食物，患者执行时可能存在困惑；未告知患者肝硬化长期管理的重要性（如定期复查肝功能、乙肝病毒DNA定量），仅遵医嘱使用恩替卡韦，患者对肝硬化的进展风