临床疾病识别与处理

临床疾病识别与处理作为急诊科医生，我们每天都会遇到各种

"伪装者"——

那些表面看起来只是小问题，实则暗藏杀机的疾病。这些患者往往以看似轻微的症状就诊，却可能在短短几小时内发生猝死。据统计，急诊科误诊导致严重伤害的疾病中，脑卒中高居榜首，占

18%。更令人震惊的是，43

岁男子因头晕被误诊为低血糖，拒绝检查后猝死；58

岁患者因疑似心梗被外科医生错误诊断后死亡。这些血的教训告诉我们，在急诊科，任何症状都可能是致命疾病的伪装。暴发性心肌炎可能伪装成普通感冒，急性心肌梗死可能表现为牙痛或腹痛，主动脉夹层可能被误诊为肌肉劳损。面对这些

"伪装者"，我们必须练就一双火眼金睛，掌握快速识别的技巧，才能在关键时刻挽救生命。一、心血管系统伪装者1.1

急性心肌梗死：最会

"变脸"

的杀手急性心肌梗死是急诊科最常见也最危险的

"伪装者"。它的典型症状是胸痛，但实际上，它可以伪装成任何部位的疼痛。伪装表现大揭秘：1.牙痛型：患者主诉牙痛数天，以为是口腔问题，直到出现胸闷才就医，结果确诊心梗2.腹痛型：表现为胃痛、恶心、呕吐，被误诊为胃炎，服用胃药无效，直到突发心梗才发现真相3.肩痛型：仅表现为单侧肩痛或背痛，易被误诊为肩周炎或肌肉劳损4.无症状型：约

20%

的患者无胸痛，仅表现为呼吸困难、乏力、晕厥危险信号识别：根据

2025

年《急性胸痛急诊诊疗专家共识》，以下是心梗的高危信号：1.年龄

>45

岁男性或

>55

岁女性2.有冠心病家族史3.糖尿病患者（更容易出现无痛性心梗）4.高血压、高血脂患者5.吸烟者快速识别要点：1.症状特点：1.胸痛性质：压榨感、闷痛、紧缩感2.放射部位：左肩、背部、下颌、上腹部3.持续时间：超过

20

分钟不缓解4.伴随症状：出汗、恶心、呕吐、呼吸困难2.心电图变化：1.ST

段抬高或压低2.T

波倒置3.病理性

Q

波3.心肌标志物：1.肌钙蛋白

I

或

T

升高2.CK-MB

升高3.这些指标在发病后

2-4

小时开始升高2025

年最新处理流程：第一步：立即评估（10

分钟内）1.快速询问病史和症状2.立即做

12

导联心电图3.检测心肌标志物4.评估生命体征第二步：危险分层（20

分钟内）1.高危：ST

段抬高型心梗（STEMI），立即启动导管室2.中危：非

ST

段抬高型心梗（NSTEMI），2

小时内完成评估3.低危：心绞痛，收入观察病房第三步：紧急处理1.STEMI

患者：1.门

-

球时间（Door-to-Balloon）目标：90

分钟内2.优先选择急诊

PCI（经皮冠状动脉介入治疗）3.无

PCI

条件时，30

分钟内溶栓治疗2.药物治疗：1.阿司匹林

300mg

嚼服2.替格瑞洛

180mg

或氯吡格雷

600mg3.肝素抗凝4.吗啡止痛（注意呼吸抑制）记忆口诀："心梗伪装真狡猾，牙痛腹痛肩痛加；高危人群要警惕，心电图查

ST

压；肌钙升高是金标，九十分钟通血管"1.2

主动脉夹层：撕裂般的疼痛主动脉夹层是一种极其凶险的疾病，误诊率高达

12.5%。它的典型表现是突发撕裂样胸背痛，但很多时候会

"伪装"

成其他疾病。伪装表现：1.仅表现为肩痛或腹痛，易误诊为肩周炎或胃炎2.少数患者无疼痛，仅表现为晕厥或休克3.可伴有神经系统症状，如偏瘫、截瘫危险信号：1.突发剧烈胸痛或背痛，呈撕裂样2.双侧血压差

>20mmHg3.脉搏不对称4.主动脉瓣区可闻及舒张期杂音快速识别要点：1.疼痛特点：1.突然发生，程度剧烈2.疼痛部位可随夹层进展而移动3.吗啡等强效镇痛药难以缓解2.体格检查：1.双侧血压明显不等2.脉搏缺失或减弱3.可能出现主动脉瓣关闭不全的杂音3.辅助检查：1.心电图：多无特异性改变2.胸片：可能显示纵隔增宽3.CTA（CT

血管造影）是诊断金标准，60

分钟内完成紧急处理：根据

2025

年指南，处理原则是"稳定血压、降低心率、紧急手术"：1.控制血压：目标收缩压100-120mmHg2.降低心率：目标

60-70

次

/

分3.镇痛：吗啡静脉注射4.手术治疗：A

型夹层需急诊手术，B

型夹层可考虑介入治疗特别提醒：A

型夹层如果不手术，24

小时死亡率高达

50%！1.3

肺栓塞：沉默的杀手肺栓塞是另一个危险的

"伪装者"，它的临床表现千变万化，很容易被误诊。伪装表现：1.以胸痛、呼吸困难为主，但仅

20%

出现典型的

"胸痛

+

呼吸困难

+

咯血"

三联征2.可表现为晕厥、心悸、咳嗽3.少数患者仅表现为不明原因的呼吸困难危险信号：1.有深静脉血栓形成的危险因素（如长期卧床、手术、恶性肿瘤）2.突发呼吸困难，与活动无关3.胸痛，可随呼吸加重4.咯血（较少见）快速识别要点：1.Wells

评分（用于评估肺栓塞可能性）：1.临床症状提示

DVT：3

分2.心率

>100

次

/

分：1.5

分3.4

周内有制动或手术：1.5

分4.既往有肺栓塞或

DVT：1.5

分5.咯血：1

分6.恶性肿瘤：1

分7.总分

>6

分：高度可能2.辅助检查：1.D-

二聚体：敏感性高但特异性低2.心电图：S1Q3T3

征（I

导联

S

波加深，III

导联

Q

波和

T

波倒置）3.血气分析：低氧血症、低碳酸血症4.CTPA（CT

肺动脉造影）是确诊方法紧急处理：1.一般处理：卧床休息、吸氧2.抗凝治疗：1.普通肝素或低分子肝素2.新型口服抗凝药（如利伐沙班）3.溶栓治疗：适用于大面积肺栓塞4.手术治疗：肺动脉血栓摘除术（极少用）1.4

暴发性心肌炎：被忽视的

"感冒"暴发性心肌炎是最危险的

"伪装者"

之一，它常常伪装成普通感冒或肠胃炎，从确诊到死亡可能仅

3

小时。伪装表现：1.前驱症状：发热、乏力、肌肉酸痛，类似"感冒"2.胃肠道症状：恶心、呕吐、腹泻，被误诊为肠胃炎3.心血管症状：心悸、胸闷、呼吸困难4.严重者可迅速进展为心源性休克、猝死危险信号：1.年轻人（20-40

岁）2.近期有上呼吸道感染史3.出现不能解释的心动过速4.血压降低、四肢厥冷5.颈静脉怒张、肺部啰音快速识别要点：1.临床表现：1.病毒感染后

1-3

周出现心脏症状2.严重心律失常（室速、室颤）3.急性心力衰竭4.心源性休克2.辅助检查：1.心电图：ST-T

改变、各种心律失常2.心肌标志物：明显升高3.心脏超声：心室壁运动减弱4.心肌活检：确诊金标准（但临床少用）紧急处理：1.生命支持：1.立即给予生命支持，包括

ECMO（体外膜肺氧合）2.必要时使用

IABP（主动脉内球囊反搏）3.机械通气支持2.药物治疗：1.大剂量激素冲击治疗2.免疫球蛋白3.血管活性药物维持循环4.抗心律失常药物3.病因治疗：1.抗病毒治疗（早期）2.免疫抑制剂（重症患者）特别提醒：暴发性心肌炎的死亡率高达

50-70%，但如果能早期识别并给予

ECMO

等生命支持，部分患者可完全康复！二、呼吸系统伪装者2.1

气胸：突然的胸痛气胸是急诊科常见的急症，虽然多数情况下不致命，但某些特殊类型的气胸可能导致严重后果。伪装表现：1.突然一侧胸痛，可放射到肩部2.胸闷、气短3.部分患者仅表现为轻微胸痛或胸闷4.慢性气胸可能被误诊为慢性支气管炎危险信号：1.突然用力后出现胸痛（如搬重物、咳嗽）2.瘦高体型年轻男性3.有慢性阻塞性肺疾病（COPD）病史4.胸部外伤史快速识别要点：1.症状特点：1.突然发生的一侧胸痛2.疼痛性质：针刺样或刀割样3.持续时间：数分钟到数小时4.呼吸困难：程度与气胸量相关2.体格检查：1.患侧胸廓饱满2.呼吸运动减弱3.叩诊呈鼓音4.呼吸音减弱或消失3.辅助检查：1.胸片：肺组织压缩，气胸线2.CT：可发现小量气胸3.血气分析：低氧血症紧急处理：1.保守治疗：1.小量气胸（<20%），症状轻微2.高浓度吸氧3.卧床休息4.定期复查胸片2.胸腔闭式引流：1.中大量气胸2.张力性气胸（紧急情况）3.反复发生的气胸3.手术治疗：1.胸腔镜下肺大疱切除术2.适用于复发性气胸2.2

急性肺损伤

/

急性呼吸窘迫综合征（ALI/ARDS）：隐匿的呼吸衰竭ALI/ARDS

是一种严重的呼吸系统急症，早期症状可能很轻微，但进展迅速。伪装表现：1.早期仅表现为呼吸急促、轻度低氧血症2.咳嗽、咳痰，类似肺炎3.活动后呼吸困难4.可伴有发热危险信号：1.有明确的致病因素（如感染、创伤、休克）2.呼吸频率

>20

次

/

分3.氧合指数（PaO2/FiO2）<300mmHg4.双肺浸润影快速识别要点：1.柏林定义（2012

年）：1.时间：一周内新发或加重的呼吸系统症状2.胸部影像：双肺浸润影，不能用胸腔积液、肺叶塌陷或结节解释3.肺水肿原因：不能用心力衰竭或液体负荷过重解释4.氧合指数：1.ALI：200<PaO2/FiO2≤3002.ARDS

轻度：200<PaO2/FiO2≤3003.ARDS

中度：100<PaO2/FiO2≤2004.ARDS

重度：PaO2/FiO2≤1002.临床表现：1.呼吸频数和呼吸窘迫2.顽固性低氧血症3.肺部啰音4.后期可出现肺纤维化3.辅助检查：1.胸片：双肺弥漫性浸润影2.CT：更清楚显示病变3.血气分析：低氧血症、呼吸性碱中毒紧急处理：1.呼吸支持：1.高浓度吸氧2.无创通气（早期）3.气管插管，机械通气（PEEP

策略）2.液体管理：1.限制性液体管理2.维持适当的循环容量3.必要时使用利尿剂3.病因治疗：1.控制感染2.治疗原发病3.避免进一步肺损伤4.其他治疗：1.俯卧位通气2.体外膜肺氧合（ECMO）3.肺保护通气策略三、神经系统伪装者3.1

蛛网膜下腔出血：剧烈头痛的背后蛛网膜下腔出血是一种极其危险的急症，死亡率高达

40-50%。它最常见的表现是剧烈头痛，但很多患者可能只有轻微头痛。伪装表现：1.突发剧烈头痛，常描述为

"一生中最严重的头痛"2.但部分患者可能只有轻微头痛或头晕3.恶心、呕吐4.可伴有颈项强直危险信号：1.突然发生的剧烈头痛2.伴有恶心、呕吐3.意识障碍4.颈项强直5.眼底出血快速识别要点：1.症状特点：1.头痛：突然发生，剧烈难忍2.可伴有意识障碍3.癫痫发作（10-20%）4.精神症状2.体格检查：1.脑膜刺激征阳性（颈项强直、克氏征阳性）2.眼底检查：玻璃体下出血3.局灶性神经功能缺损（如动眼神经麻痹）3.辅助检查：1.头颅

CT：首选检查，显示脑沟、脑池高密度影2.腰椎穿刺：脑脊液呈血性3.脑血管造影：明确病因（动脉瘤等）紧急处理：1.一般处理：1.绝对卧床休息

4-6

周2.镇静、镇痛3.控制血压4.降低颅内压2.防治再出血：1.抗纤溶药物（如氨基己酸）2.尽早手术夹闭动脉瘤或介入栓塞3.防治脑血管痉挛：1.尼莫地平2.扩容治疗3.必要时血管内治疗4.其他治疗：1.防治脑积水2.癫痫预防3.支持治疗3.2

急性脑卒中：看似正常的瘫痪急性脑卒中是急诊科最常见的神经系统急症之一，其误诊率高达

18%，位居误诊伤害榜首。伪装表现：1.一侧肢体无力或麻木2.言语不清或理解困难3.但部分患者可能症状轻微，仅表现为轻微头痛或眩晕4.可伴有恶心、呕吐危险信号：根据

2025

年《急诊科临床诊疗指南》，使用FAST-ED

评分快速识别：1.F（Face）：面部下垂2.A（Arm）：手臂无力3.S（Speech）：言语异常4.T（Time）：时间就是大脑5.E（Eyes）：眼睛凝视异常6.D（Disability）：肢体协调障碍快速识别要点：1.症状特点：1.突然发生的局灶性神经功能缺损2.症状持续不缓解3.可伴有头痛、呕吐4.意识障碍（严重时）2.体格检查：1.意识状态评估（GCS

评分）2.瞳孔检查3.肢体肌力检查4.病理反射3.辅助检查：1.头颅

CT：排除脑出血2.MRI：更敏感，特别是

DWI

序列3.血管检查：CTA、MRA

或

DSA紧急处理：根据

2025

年指南，治疗原则是"早期识别、快速分层、精准干预"：1.缺血性脑卒中：1.静脉溶栓：时间窗

4.5

小时内2.血管内治疗：时间窗

6

小时内3.抗血小板治疗4.神经保护治疗2.出血性脑卒中：1.控制血压2.降低颅内压3.手术治疗（指征明确时）3.一般处理：1.保持呼吸道通畅2.控制体温3.维持水电解质平衡3.3

癫痫：短暂的意识丧失癫痫是一种常见的神经系统疾病，但其某些类型可能被误诊为其他疾病。伪装表现：1.短暂的意识丧失2.肢体抽搐3.但部分患者可能仅表现为

"愣神"

或

"发呆"4.可伴有尿失禁危险信号：1.突然发生的意识丧失2.肢体抽搐或强直3.舌咬伤4.尿失禁5.发作后嗜睡快速识别要点：1.临床表现：1.部分性发作：局部肢体抽搐2.全面性发作：意识丧失、全身抽搐3.失神发作：短暂意识丧失4.癫痫持续状态：持续发作超过

5

分钟2.辅助检查：1.脑电图：确诊重要手段2.头颅

CT/MRI：排除结构性病变3.实验室检查：血糖、电解质等紧急处理：1.癫痫持续状态：1.保持气道通畅2.给氧3.建立静脉通道4.药物治疗：1.地西泮

10-20mg

静脉注射2.苯妥英钠

15-20mg/kg

静脉滴注3.必要时使用丙泊酚2.一般处理：1.防止受伤2.避免舌咬伤3.发作后护理3.病因治疗：1.治疗原发疾病2.抗癫痫药物治疗3.手术治疗（药物难治性癫痫）四、消化系统伪装者4.1

急性胰腺炎：上腹痛的陷阱急性胰腺炎是急诊科常见的急腹症，虽然多数患者表现为典型的上腹痛，但也有不少

"伪装者"。伪装表现：1.上腹部疼痛，可放射到背部2.恶心、呕吐3.但部分患者可能疼痛轻微或无明显腹痛4.可伴有发热危险信号：1.有胆道疾病史（胆结石）2.暴饮暴食后3.大量饮酒后4.高脂血症患者快速识别要点：1.症状特点：1.腹痛：持续性上腹痛，可向腰背部放射2.恶心、呕吐：呕吐后腹痛不缓解3.发热：中度发热4.休克：重症患者2.体格检查：1.上腹部压痛2.腹膜刺激征（重症时）3.Grey-Turner

征（腰部瘀斑）4.Cullen

征（脐周瘀斑）3.辅助检查：1.血淀粉酶：超过正常值

3

倍2.脂肪酶：更特异3.血常规：白细胞升高4.腹部

CT：诊断和分级的重要手段紧急处理：1.一般治疗：1.禁食、胃肠减压2.补液、维持水电解质平衡3.镇痛（哌替啶，不用吗啡）2.药物治疗：1.抑制胰腺分泌：生长抑素2.抗生素：重症或合并感染者3.抑酸治疗3.营养支持：1.早期肠内营养2.必要时肠外营养4.手术治疗：1.胰腺坏死感染2.胰腺脓肿3.胆道梗阻4.2

腹主动脉瘤破裂：致命的腹痛腹主动脉瘤破裂是一种极其凶险的急症，患者可能以看似普通的腹痛就诊，但死亡率极高。伪装表现：1.突发腹部或腰背部疼痛2.可表现为下腹部疼痛3.疼痛可放射到腹股沟4.部分患者可能只有轻微腹痛危险信号：1.老年患者2.有高血压、动脉粥样硬化病史3.腹部可触及搏动性肿块4.低血压或休克快速识别要点：1.症状特点：1.突发剧烈腹痛或背痛2.疼痛性质：撕裂样或刀割样3.可伴有恶心、呕吐4.休克表现2.体格检查：1.腹部压痛2.可触及搏动性肿块3.腹部血管杂音4.休克体征3.辅助检查：1.超声：可发现动脉瘤2.CT：明确诊断，显示破裂3.血管造影：术前评估紧急处理：1.紧急复苏：1.快速补液2.输血3.血管活性药物2.手术治疗：1.开放手术：动脉瘤切除、人工血管置换2.腔内修复：EVAR（适用于部分患者）3.围手术期管理：1.控制血压2.监测肾功能3.预防并发症五、其他系统伪装者5.1

糖尿病酮症酸中毒：口渴的背后糖尿病酮症酸中毒（DKA）是糖尿病的严重急性并发症，患者可能以看似普通的症状就诊。伪装表现：1.多尿、口渴、乏力2.恶心、呕吐3.但部分患者可能症状轻微4.呼吸深快（库斯莫尔呼吸）危险信号：1.糖尿病患者2.近期有感染、手术等应激3.意识障碍4.呼气有烂苹果味快速识别要点：1.临床表现：1.多尿、多饮、多食加重2.恶心、呕吐3.腹痛（部分患者）4.意识障碍2.辅助检查：1.血糖：>13.9mmol/L2.尿酮体阳性3.血酮体升高4.血气分析：代谢性酸中毒紧急处理：1.补液治疗：1.生理盐水快速补液2.纠正脱水3.维持循环稳定2.胰岛素治疗：1.小剂量胰岛素静脉滴注2.血糖下降速度：每小时3.9-6.1mmol/L3.纠正电解质紊乱：1.补钾（见尿补钾）2.其他电解质4.酸中毒处理：1.一般不需补碱2.pH<7.0

时可少量补碱5.2

甲状腺危象：发热的陷阱甲状腺危象是甲状腺功能亢进最严重的并发症，患者可能以发热、心悸等症状就诊。伪装表现：1.高热（可达

40℃以上）2.心悸、心动过速3.可表现为

"感冒"

症状4.恶心、呕吐、腹泻危险信号：1.有甲亢病史2.近期有感染、手术等诱因3.高热不退49.心率明显增快快速识别要点：1.临床表现：1.高热（>39℃）2.心动过速（>140

次

/

分）3.烦躁不安、谵妄4.恶心、呕吐、腹泻5.心力衰竭2.辅助检查：1.甲状腺功能：T3、T4

升高，TSH

降低2.血常规：白细胞升高3.电解质：可能有低钾紧急处理：1.一般治疗：1.物理降温2.给氧3.补液2.抗甲状腺药物：1.丙硫氧嘧啶（PTU）2.甲巯咪唑3.碘剂：1.卢戈氏碘液2.碘化钠4.β

受体阻滞剂：1.普萘洛尔5.糖皮质激素：1.氢化可的松5.3

肾上腺危象：乏力的真相肾上腺危象是肾上腺皮质功能急性衰竭，患者可能以乏力、恶心等看似轻微的症状就诊。伪装表现：1.乏力、倦怠2.恶心、呕吐3.腹痛4.可表现为

"胃肠炎"危险信号：1.有肾上腺皮质功能减退病史2.近期有感染、手术等应激3.低血压或休克4.皮肤色素沉着快速识别要点：1.临床表现：1.恶心、呕吐、腹泻2.腹痛3.严重乏力4.低血压、休克5.高热或体温不升2.辅助检查：1.血皮质醇降低2.ACTH

升高3.低血糖4.低钠血症、高钾血症紧急处理：1.激素替代治疗：1.氢化可的松

100mg

静脉注射2.随后持续静脉滴注2.液体复苏：1.生理盐水2.纠正低血糖3.病因治疗：1.治疗感染等诱因2.停用诱发药物4.监测：1.生命体征2.电解质3.血糖六、急诊伪装者快速识别与处理流程6.1"一看二问三查四测"

快速评估法面对急诊患者，特别是那些看似轻症的患者，我们需要一套快速、有效的评估方法。根据

2025

年最新指南，我总结了

"一看二问三查四测"

评估法：一看：观察患者的整体状态1.面色：苍白（休克）、潮红（发热）、发绀（缺氧）2.呼吸：频率、节律、深度3.体位：强迫体位（如气胸的患侧卧位）4.精神状态：清醒、嗜睡、昏迷二问：快速询问关键信息1.症状：疼痛部位、性质、程度、持续时间2.既往史：特别是心脏病、高血压、糖尿病史3.诱因：发病前的活动、饮食、用药4.伴随症状：恶心、呕吐、出汗等三查：重点体格检查1.生命体征：血压、心率、呼吸、体温2.心肺检查：听诊心音、呼吸音3.腹部检查：压痛、反跳痛、肿块4.神经系统：意识、瞳孔、肢体活动四测：必要的辅助检查1.心电图：排查心梗、心律失常2.血糖：排除低血糖、糖尿病急症3.血气分析：评估氧合、酸碱平衡4.快速床旁检测：