甲亢内科护理学课件

第七章

内分泌与代谢性疾病病人的护理本章主要内容甲状腺功能亢进症糖尿病甲状腺功能亢进症

病人的护理P393定义甲状腺功能亢进症（hyperthyroidism）简称甲亢。是指甲状腺腺体本身产生甲状腺激素（TH）过多而引起的甲状腺毒症。甲状腺毒症：是指组织暴露于过量的甲状腺激素条件下发生的一组临床综合征。甲状腺功能亢进类型非甲状腺功能亢进类型甲状腺毒症的常见原因甲状腺功能亢进症弥漫性甲状腺肿Graves病桥本甲状腺毒症新生儿甲状腺功能亢进症多节结性毒性甲状腺肿甲状腺自主高功能腺瘤滤泡状甲状腺癌碘致甲状腺功能亢进HCG相关性甲亢垂体性甲亢（TSH）甲亢非甲状腺功能亢进类型亚急性肉芽肿性甲状腺炎（亚甲炎）亚急性淋巴细胞性甲状腺炎慢性淋巴细胞性甲状腺炎（桥本）产后甲状腺炎外源性甲状腺激素替代异位甲状腺激素产生甲亢的病因较复杂，其中以Graves病（GD）最多见（80～85％）。GD疾病相关知识一、病因与发病机制二、临床表现三、辅助检查四、治疗要点遗传因素（易感性）HLA类型环境因素感染、精神创伤体内免疫功能紊乱GD一、GD病因和发病机制自身抗体TRAbTSAbTBAbTH合成分泌增加甲状腺增生甲状腺肿大甲状腺毒症TGI甲状腺功能减退二、临床表现典型表现甲状腺毒症表现甲状腺肿眼征特殊临床表现1、甲状腺毒症（1）高代谢综合征（2）精神、神经系统系统（3）心血管系统（4）消化系统（5）肌肉骨骼系统:周期性瘫痪,重症肌无力（6）生殖系统（7）造血系统2、甲状腺肿有程度不等的弥漫性、对称性甲状腺肿大，随吞咽动作上下移动；质软、无压痛、久病者较韧；肿大程度与甲亢轻重无明显关系；左右叶上下极可有震颤，可听到收缩期吹风样或连续性收缩期增强的血管杂音,为诊断本病的重要体征。极少数无甲状腺肿大或甲状腺位于胸骨后纵隔内者，需用放射性核素扫描或X线检查确定。3、眼征GD患者中，约有25%～50%伴有眼征。单纯性（干性、良性、非浸润性）突眼浸润性（水肿性、恶性）突眼单纯性突眼的眼征与交感神经兴奋和TH的β肾上腺素能样作用致眼外肌和提上睑肌张力增高有关。①眼球向前突出，突眼度一般不超过18mm；②瞬目减少（Stellwag征）；③上眼睑挛缩、睑裂宽，向前平视时，角膜上缘外露；④双眼向下看时，上眼睑不能随眼球下落或下落滞后于眼球（vonGraefe征）；⑤向上看时,前额皮肤不能皱起(Joffroy征)；⑥两眼看近物时，眼球辐辏不良(Mobius征)。⑦惊恐眼神向前平视时，

角膜上缘外露vonGraefe征浸润性突眼眼征与球后及眶内软组织的自身免疫炎症有关①眼睑肿胀肥厚，结膜充血水肿；②眼球突出：突眼度>18mm，可达30mm；左右突度不相等，相差>3mm③眼球活动受限④其他：主诉：异物感、眼部胀痛、畏光、流泪、复视、斜视、视野缩小、视力下降。角膜外露可形成溃疡或全眼球炎，甚至失明。特殊的临床表现和类型甲亢危象甲状腺功能亢进性心脏病淡漠型甲亢妊娠期甲亢径前粘液性水肿T3型和T4型甲状腺毒症亚临床型甲亢Graves眼病1、甲状腺危象机理①血TH明显升高，其中FT3、FT4的升高速度比其浓度更重要；②机体内环境紊乱时，机体对TH的耐受性下降③肾上腺素能神经兴奋性增高。过多的TH使β肾上腺素能受体数目增加，或作用于受体后的某些环节，致儿茶酚胺的反应性增强，后者又可刺激TH合成和释放。甲亢危象主要诱因应激状态：躯体：感染、手术等；严重躯体疾病，如充血性心力衰竭、低血糖症、败血症、脑血管意外、急腹症或重症创伤等；心理：严重精神创伤；TH的异常释放：手术中过度挤压甲状腺放射性碘治疗口服过量的TH制剂P395甲状腺危象表现：早期表现为原有甲亢症状的加重，继而T＞39℃，HR140～240次/分，呼吸急促，可伴房颤或房扑厌食、恶心、呕吐、腹泻烦躁不安、大汗淋漓、体重锐减终至虚脱、休克、嗜睡、谵妄或昏迷5、胫前粘液性水肿三、实验室及其检查血清甲状腺激素测定：FT3、FT4、TT3、TT4、TSH甲状腺刺激性抗体测定腺摄131I率。影像学检查FT3FT4

TT3

TSH反映下丘脑-垂体-甲状腺轴功能的敏感指标在甲亢早期与复发初期上升较快观察疗效和停药后复发的敏感指标；T3型甲亢的特异指标老年淡漠型甲亢或久病者可正常直接反映甲状腺功能状态，诊断甲亢的首选指标GD疾病相关知识一、病因与发病机制二、临床表现三、辅助检查四、治疗要点四、治疗要点药物治疗抗甲状腺药物治疗（

antithyroiddrugs,ATD）复方碘口服液β受体阻滞剂放射性碘治疗手术治疗甲亢危象治疗其他1、药物治疗（1）抗甲状腺药物（2）复方碘口服液（3）β受体阻滞剂（1）抗甲状腺药物适应证①病情轻、甲状腺呈轻至中度肿大者；②年龄在20岁以下，或孕妇、年迈体弱或合并严重心、肝、肾疾病等而不宜手术者；③术前准备；④甲状腺次全切除后复发而不宜用131I治疗者；⑤作为放射性131I治疗前后的辅助治疗。作用机制：可抑制TH合成。抑制甲状腺过氧化物酶活性，抑制碘化物形成活性碘，影响酪氨酸残基碘化，抑制单碘酪氨酸碘化为双碘酪氨酸，抑制碘化酪氨酸偶联形成各种碘甲状腺原氨酸。抑制免疫球蛋白生成，抑制淋巴因子和氧自由基的释放，使甲状腺中淋巴细胞减少,血TSAb下降。PTU还在外周组织抑制5’-脱碘酶而阻抑T4转换成T3，故首选用于严重病例或甲状腺危象。常用药物：硫脲类和咪唑类抗甲状腺药物剂量与疗程初治期：MTU、PTU300～450mg/d，或MMI、CMZ30～40mg/d，分2～3次口服。至症状缓解或血TH恢复正常减量期：

PTU每次减50～100mg，或MMI、CMZ每次减5～10mg，2-4周减量一次，直至症状完全消失，体征明显好转再减至最小量。维持期：

MTU或PTU50～100mg/d，MMI或CMZ5～10mg/d，维持1.5-2年1、药物治疗（1）抗甲状腺药物（2）复方碘口服液（3）β受体阻滞剂仅用于术前和甲亢危象ATD治疗初期甲亢危象阻断TH对心脏的兴奋作用阻断组织中的T4转化为T3四、治疗要点药物治疗放射性碘治疗手术治疗甲亢危象治疗其他2、放射性131I治疗甲状腺高摄碘能力放射性碘的组织破坏性原理：适应症：25岁以上，中度甲亢，药物治疗无效或不能耐受，且不宜手术者禁忌症：小于25岁，妊娠及哺乳妇女，重度浸润性突眼，甲亢危象、白细胞减少、严重全身疾病放射性131I治疗注意事项治疗前后一个月内忌用含碘的食物或药物治疗后注意并发症的发生。甲状腺功能减退。放射性甲状腺炎。多见于治后7～10日个别可诱发危象。极少数患者突眼恶化。四、治疗要点药物治疗放射性碘治疗手术治疗甲亢危象治疗其他4、甲状腺危象的防治去除诱因，积极治疗甲亢是预防危象发生的关键。①抑制TH合成：首选PTU，其次可用等量MTU或MMI（或CMZ）②抑制TH释放：复方碘口服溶液(服PTU后1小时),对碘剂过敏,可改用碳酸锂③抑制组织T4转换为T3和（或）抑制T3与细胞受体结合

PTU、碘剂、β受体阻滞剂和糖皮质激素均可抑制组织T4转换为T3,④降低血TH浓度：可选用血液透析；腹膜透析或血浆置换⑤对症支持治疗四、治疗要点药物治疗放射性碘治疗手术治疗甲亢危象治疗其他其他特殊临床表现的治疗要点浸润性突眼首选ATD治疗左旋甲状腺素片+ATD：可调整下丘脑-垂体-甲状腺轴功能，预防甲状腺功能低下加重突眼妊娠期甲亢：首选PTU甲亢性心脏病：首选放射碘治疗甲亢的护理（一）护理评估临床表现心理社会资料（二）护理诊断/问题1、营养失调：低于机体需要量2、活动无耐力3、个人应对无效4、有组织完整性受损的危险

与突眼有关5、潜在并发症甲亢危象6、自我形象紊乱与粗颈、突眼有关7、知识缺乏1.营养失调：低于机体需要量-消瘦

与代谢率增高及腹泻有关[护理目标]病人能按医嘱服药病人知道正确的饮食管理方法病人恢复并维持正常体重[护理措施]1）饮食护理2）药物治疗的护理1）饮食护理①低碘或禁碘②高热量、高蛋白、高维生素及矿物质丰富的饮食，约比正常人提高50%

③多吃优质蛋白以纠正体内的负氮平衡。④多饮水2000～3000毫升/天，以补充因腹泻、大量出汗及呼吸加快引起的水分丢失。⑤禁浓茶、咖啡等刺激性的饮料。⑥少食粗纤维忌食生冷食物，慎用卷心菜、黄杨菜、甘蓝等致甲状腺肿的食物甲亢—营养失调—护理措施指导病人正确服药：按时按量规则服药，不可自行减量或停服。一般治疗疗程2年。观察药物副作用：WBC减少（2~3月内）（10%），若WBC低于3×109/L或中性粒细胞低于1.5×109/L，应考虑停药，并给予促进白细胞增生药；如伴发热、咽痛、皮疹等症状应立即停药。药疹（2-3%），可用抗组胺药，不必停药。发生中毒性肝炎、肝坏死、胆汁淤积综合症、精神病、狼疮样综合症、味觉丧失等应立即停药。

2）药物治疗的护理（二）护理诊断/问题1、营养失调：低于机体需要量2、活动无耐力3、个人应对无效4、有组织完整性受损的危险

与突眼有关5、潜在并发症甲亢危象6、自我形象紊乱与粗颈、突眼有关7、知识缺乏2.活动无耐力与蛋白质分解增加、甲亢性心脏病、肌无力等有关[护理目标]病人能逐步增加活动量，活动时无明显不适[护理措施]（1）休息与活动：根据症状、心功能、肌力等，有计划适量活动。心功能不全、低血钾、甲亢危象应绝对卧床。（2）环境安排：安静、室温恒定、凉爽（3）协助病人生活护理[护理评价]病人活动量及方式合适，生活自理、活动耐力增加（二）护理诊断/问题1、营养失调：低于机体需要量2、活动无耐力3、个人应对无效4、有组织完整性受损的危险

与突眼有关5、潜在并发症甲亢危象6、自我形象紊乱与粗颈、突眼有关7、知识缺乏3、个人应对无效

[相关因素]与性格及情绪改变有关[护理目标]病人能恢复并保持足够的应对能力[护理措施]（1）心理护理：医护人员：理解同情，鼓励患者表达,耐心细致指导，提供良好环境，减少打扰患者：，了解原因，学会控制家属及病友：鼓励患者表达,理解关心患者。（2）病情观察[护理评价]病人能情绪稳定，能正确处理生活突发事件（二）护理诊断/问题1、营养失调：低于机体需要量2、活动无耐力3、个人应对无效4、有组织完整性受损的危险与突眼有关5、潜在并发症甲亢危象6、自我形象紊乱与粗颈、突眼有关7、知识缺乏4.有受伤的危险与突眼有关[护理目标]双眼能闭合或得到保护，不发生溃疡和感染[护理措施]1）眼部护理：2）用药护理：限盐、适量利尿3）病情观察[护理评价]病人能正确采取保护眼的措施，无角膜炎、结膜炎的发生①戴眼镜、眼罩，②点眼药水、膏或盖盐水纱布，③勿揉眼，④睡眠或休息时抬高头部。（二）护理诊断/问题1、营养失调：低于机体需要量2、活动无耐力3、个人应对无效4、有组织完整性受损的危险

与突眼有关5、潜在并发症甲亢危象6、自我形象紊乱与粗颈、突眼有关7、知识缺乏5.潜在并发症--甲亢危象[相关因素]与甲亢危象的各种诱因有关[护理目标]病人能陈述甲亢治疗和护理要点、预防甲亢危象的关键措施，能主动避免；不发生甲亢危象或发生甲亢危象被及时发现[护理措施]避免诱因：告诉病人甲亢危象的诱因，学会自我心理调适、避免各种诱因病情监测：及时发现甲亢危象紧急处理配合绝对卧床休息：保持环境安静、温度适宜、吸氧严格按规定的时间和剂量给药物密切观察病情变化：生命体征、意识状态、24h出入量对症护理[护理评价]

病人未发生甲亢危象或发生甲亢危象被及时发现（二）护理诊断/问题1、营养失调：低于