医保基金使用自查规范考核试题及答案

医保基金使用自查规范考核试题及答案一、单项选择题（每题2分，共20分）1.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，参保人员若将本人医保凭证交由他人冒名使用，可能面临的最高处罚是：A.暂停3个月医保待遇B.暂停6个月至1年医保待遇C.暂停1年至2年医保待遇D.永久取消医保资格2.医疗机构在医保基金使用自查中，发现某患者住院期间连续15天无任何诊疗记录（仅测体温），但仍收取床位费、护理费，此类行为属于：A.挂床住院B.分解住院C.过度诊疗D.虚记费用3.以下哪项不属于医保基金“两定机构”自查的核心内容？A.药品、耗材进销存台账与医保结算数据一致性B.患者自费项目知情同意书签署情况C.医护人员年度绩效考核方案D.病历书写与实际诊疗行为的匹配性4.某医院将“普通病房床位费”（医保支付标准50元/日）违规登记为“特需病房床位费”（150元/日）并申报医保，此行为属于：A.串换药品、耗材、服务项目B.虚构医药服务项目C.重复收费D.超标准收费5.医保基金使用自查中，对“单张处方超量”的认定标准通常为：A.普通门诊处方超过7日用量B.普通门诊处方超过14日用量C.慢性病门诊处方超过30日用量D.以上均需纳入自查范围6.根据《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》，定点医疗机构应当建立的医保内部管理制度不包括：A.医保基金使用内部审计制度B.医保药品、耗材价格管理制度C.患者个人信息保护制度D.医护人员年度旅游奖励制度7.某诊所为未实际就诊的参保人开具“感冒颗粒”并申报医保，涉及费用5000元，此类行为属于：A.诱导参保人虚假就医B.虚列药品费用C.伪造医疗文书D.以上均是8.医保自查中发现某科室“CT检查”实际完成量为80例，但医保申报量为120例，差额部分无对应的检查报告或患者签名，此行为应定性为：A.重复收费B.虚记费用C.分解项目收费D.超标准收费9.参保人员使用医保基金支付的“非疾病治疗项目”不包括：A.美容整形手术（非功能性修复）B.近视矫正激光手术C.骨折内固定物取出术D.健康体检费用10.定点医疗机构医保自查的频次要求通常为：A.每月至少1次B.每季度至少1次C.每半年至少1次D.每年至少1次二、多项选择题（每题3分，共15分，多选、错选不得分）11.以下属于医保基金使用违规行为的有：A.为未达到住院指征的患者办理住院B.将医保目录外药品替换为目录内药品收费C.按规定为参保人提供门诊特殊病种报销服务D.虚增中药煎药次数并申报医保12.医疗机构医保自查需重点核查的资料包括：A.医保结算清单与财务收费票据一致性B.药品出入库记录与医保采购平台数据匹配性C.患者住院期间每日费用清单完整性D.医护人员执业资格证书有效期13.参保人员涉嫌欺诈骗保的常见行为包括：A.冒用他人医保凭证就医购药B.利用医保基金购买日常生活用品C.提供虚假诊断证明骗取特殊病种待遇D.按规定转诊至上级医院治疗14.医保基金使用自查中，对“过度检查”的认定依据包括：A.检查项目与患者病情无直接关联B.同一检查项目在短期内重复实施且无必要性C.检查结果未在病历中分析记录D.检查费用占总医疗费用比例超过30%15.定点医疗机构应当建立的医保风险防控机制包括：A.异常费用预警系统B.高值耗材使用追溯制度C.医保医师积分管理制度D.患者满意度定期调查制度三、判断题（每题2分，共10分，正确填“√”，错误填“×”）16.定点医疗机构可将未使用的医保额度结转至下一年度使用。（）17.参保人因急诊未携带医保凭证，可先自费结算，后凭相关材料补办医保报销。（）18.医疗机构为提高医保结算效率，可将多个患者的检查费用合并录入同一医保结算单。（）19.中药代煎服务若未在医保服务协议中约定，不得收取代煎费并申报医保。（）20.医保自查中发现的违规费用，医疗机构需在10个工作日内主动退回医保基金。（）四、案例分析题（共25分）案例：某二级医院2023年1-6月医保自查中发现以下问题：（1）呼吸科3名患者住院病历显示“慢性支气管炎急性发作”，但体温、白细胞等指标均正常，无抗感染治疗记录，住院天数分别为12天、15天、18天，日均费用仅含床位费、护理费；（2）骨科某患者住院期间实际行“左膝关节清理术”（医保支付编码A01），但医保结算清单登记为“左膝关节置换术”（编码A02，费用高3倍）；（3）药房系统显示“注射用头孢曲松钠”库存减少100支，但医保结算数据申报150支，无药品盘亏说明或患者使用记录。问题：（1）分别指出上述3项问题的违规类型及依据；（15分）（2）医疗机构应采取哪些整改措施？（10分）答案一、单项选择题1.B2.A3.C4.A5.D6.D7.D8.B9.C10.B二、多项选择题11.ABD12.ABC13.ABC14.ABC15.ABC三、判断题16.×17.√18.×19.√20.√四、案例分析题（1）问题定性及依据：①问题（1）属于“挂床住院”。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条，定点医药机构应当按照规定提供医药服务，不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药。患者无实际诊疗需求住院，仅收取床位费、护理费，符合挂床特征。②问题（2）属于“串换服务项目”。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条，定点医药机构不得通过串换药品、耗材、诊疗项目等方式骗取医保基金。将低费用手术编码替换为高费用编码，属于典型串换行为。③问题（3）属于“虚记药品费用”。依据《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》第三十七条，定点医疗机构应当保证药品、耗材进销存账实一致。库存减少与申报数量不符且无合理说明，涉嫌虚增药品使用量套取基金。（2）整改措施：①立即暂停相关科室医保结算权限，对责任医师进行约谈并扣除医保医师积分；②追回3名呼吸科患者违规收取的床位费、护理费，退回骨科患者串换项目多报的医保基金，补足药房短缺的50支头孢曲松钠费用；③完善住院指征审核制度，由医保科联合临床专家对入院患者进行二