预防血管导管相关感染中的最佳临床实践专家讲座

预防血管导管相关感染中最正确临床实践第1页大纲血管导管相关感染现实状况血管导管相关感染危害及危险原因最新血管导管相关性感染预防指南-SHEA,IDSA,APIC,JCI,AHA()-INS()-CDC()预防导管相关性感染最正确临床实践:集束化管理，CHG透明敷料，Ivteam建立，医院SOP制订

-IHI,SHEA,INS,CDC()SHEA:theSocietyforHealthcareEpidemiologyofAmericaIDSA:theInfectiousDiseaseSocietyofAmericaAPIC:theAssociationforProfessionalsinInfectionControlandEpidemiologyJCI:theJointCommissionAHA:theAmericanHospitalAssociationINS:InfusionNursesSocietyCDC:CenterforDiseaseControlandPreventionIHI:theInstituteforHealthcareImprovement第2页第3页X–VRE污染第4页中心静脉导管相关局部和全身性感染第5页中心静脉导管相关局部和全身性感染依据美国CDC统计,ICU中CRBSI发生率中位数为1.8-5.2人次/每1000导管日每位血流感染病人约需花45,000元美金医疗费用，所以预计每年因为导管引发血流感染所需要医疗费用高达23亿美金每年在美国使用中心静脉导管中，约有80000人次导管引发血流感染，而且在重症监护病房病人中造成28000人死亡感染死亡率约12%~25%-Pronovost,etal.,中心静脉导管相关局部和全身性感染第6页TheNationalDatabaseofNursingQualityIndicators(NDNQI)全美护理质量指标体系国家数据库护理管理敏感性指标

院内感染发生率-静脉导管相关性感染率病人跌倒或坠床率压疮儿童疼痛周围静脉渗出家庭为中心护理每个住院日护理时数护理人员配置护士工作满意度病人对护理工作满意度

-ANA,第7页长久住院操作人员穿刺技术穿刺部位高菌落数颈内静脉留置留置期间使用抗菌素CVC穿刺时不恰当无菌屏障长久使用静脉导管导管材质洗手问题维护不规范造成静脉导管感染危险原因分析第8页SkinContamination皮肤污染

Infectionsrelatedtoskinfloraregrowth:感染相关皮肤微生物再生Occurwhenorganismsfromtheskintravelalongtheintercutaneoussegmentofthecatheter微生物沿着导管移行Occurusuallywithinfirst2weeksofinsertion通常出现在最早前2周Reducedwiththeuseofmaximumbarrierprecautions最大无菌屏障预防办法降低10%Other30%Hub接头60%Skin皮肤第9页SourcesofCRBSI:Extraluminal腔外Contamination污染

60%Skin第10页HubContamination接头污染HubcontaminationinfectionsSeeninlong-termcatheters(cuffed,surgicallyimplantedortunneled)常见于长久导管（外科置入或隧道式）Occur2ormoreweeksafterinsertion穿刺后两周多见10%Other60%Skin30%Hub第11页SourcesofCRBSI:Intraluminal腔内HubContaminationContaminationNon-asepticmanipulationstohubandtubingContaminatedInfusate30%第12页静脉感染预防方针

–2011CDC,INS,SHEA教育和培训各类导管及其应用洗手无菌屏障敷料与穿刺部位护理静脉导管与输液系统药品与相关用具品质监控第13页穿刺前

教育作为预防策略关键组成

对中心静脉穿刺和维护人员进行预防中心静脉相关感染教育教育内容导管使用适应症正确穿刺和维护中心静脉相关血流感染危险原因和预防策略第14页教育作为预防策略关键组成

确保全部些人员完成教育项目定时评定相关人员预防策略知识；确保相关策略实施依从性；确保穿刺中心静脉导管全部些人员有授权来确保有穿刺资质第15页SherertzAnnInternMed预防中心静脉相关血流感染教育感染控制(1h)手卫生隔离,防护技术患者处理培训管路抽血动脉穿刺置管指南皮肤—有效碘无抗菌油膏清洁敷料更换敷料,接头/3天不定时更换CVC第16页节约费用：$800,000超出18个月6个ICUPrimaryBSI血流感染Exit-siteInfection穿刺部位感染预防中心静脉相关血流感染教育第17页静脉感染预防方针

–2011CDC,INS,SHEA教育和培训各类导管及其应用洗手无菌屏障敷料与穿刺部位护理静脉导管与输液系统药品与相关用具品质监控第18页不一样需求,使用导管各不相同第19页静脉感染预防方针

–2011CDC,INS,SHEA教育和培训各类导管及其应用洗手无菌屏障敷料与穿刺部位护理静脉导管与输液系统药品与相关用具品质监控第20页第21页静脉输液对洗手要求假如手没有显著污染，普通情况下强烈提议用无水洗手液洗手(IA)

在放置中心静脉导管时，戴无菌手套前洗手（IB）在放置导尿管、外周静脉导管或其它不需外科操作侵入性导管前洗手（IB）

（四）进行无菌操作前后，处理清洁、无菌物品之前，处理污染物品之后；-医疗机构医务人员手卫生规范,中国卫生部征求意见稿,第22页静脉输液对洗手要求选择高效且对皮肤刺激风险最小洗手用具,不应选择非酒精性擦手液.在手部无显著污染;在执行无菌操作前;完成操作脱去手套后;

均应用酒精性擦手液或皂液洗手护士应对洗手用具进行评定,包含洗手用具感觉/香味/皮肤刺激,以及其它皮肤护理用具如:手套/润肤露/保湿剂对消毒洗手用具兼容性－INS，第23页

酒精性免洗手消毒液提议使用区域第24页先进技术应用提议使用电子化，声音提醒设备来提醒操作者，确保洗手效果以提升洗手依从性SwobodaSM,EarsingK,StraussK,etal.Electronicmonitoringandvoicepromptsimprovehandhygieneanddecreasednosocomialinfectionsinanintermediatecareunit.CritCareMed.;32:358–363.第25页静脉感染预防方针

–2011CDC,INS,SHEA教育和培训各类导管及其应用洗手无菌屏障敷料与穿刺部位护理静脉导管与输液系统药品与相关用具品质监控第26页无菌操作在置管和血管内导管护理时应保持无菌操作技术(IA)清洁或无菌手套(IA)第27页

中心静脉穿刺时使用最大化无菌屏障Cap帽子Mask口罩Sterilegown灭菌衣Sterilegloves灭菌手套Largesteriledrape最大化灭菌铺巾2.MaximalSterileBarrierPrecaution穿刺中SHEACDCINSNew第28页Yes

FullBodyDrapeNo最大化无菌屏障

MSB(MaximalSterileBarrier)提议使用大罩单将病人从头到脚覆盖，只留出穿刺部位供穿刺第29页静脉感染预防方针

–2011CDC,INS,SHEA教育和培训各类导管及其应用洗手无菌屏障敷料与穿刺部位护理静脉导管与输液系统药品与相关用具品质监控第30页皮肤消毒剂选择水溶性洗必泰，或乙醇溶剂洗必泰2%碘酊,用酒精脱碘 10%碘伏,含1%有效碘70%异丙醇(Isopropylalcohol)全部消毒剂,都必须等到完全干燥后,才进行下一步操作小于2月新生儿不提议使洗必泰-CDC,-INS,-SHEA,第31页CHG在国际上地位年美国CDC导管相关血流感染预防指南中，将洗必泰作为导管消毒首选消毒剂，在置管前或换药时皮肤消毒中，应使用洗必泰酊剂年美国SHEA中心静脉导管相关感染预防策略，穿刺前,使用洗必泰酊剂消毒穿刺部位”年美国输液学会（INS）输液护理操作标准“首选洗必泰作为皮肤消毒剂”年美国医疗卫生改进协会IHI证实，预防中心静脉导管感染干预办法－中心静脉导管护理集束5要素：

1.手卫生

2.最大无菌屏障

3.洗必泰皮肤消毒剂

4.选择适当导管部位

5.天天评定导管留置必要性第32页选择适当穿刺部位外周静脉:成人-前臂(II)婴儿-手或足或头(II)第33页选择适当穿刺部位短期CVC置于锁骨下优于颈内/股静脉(IA)透析导管置于颈内/股静脉优于锁骨下以免静脉狭窄(IA)提议床旁超声导入穿刺以降低机械性并发症(IB)

CDC成人防止使用股静脉来作为中心静脉穿刺SHEANewNew第34页敷料更换外周静脉导管 在静脉导管更换同时（72-96小时），更换透明敷料

-CDC,IB

透明敷料下若有纱垫,则应48小时更换.第35页中心静脉导管

透明敷料更换频率:依据敷料材料/病人年纪/疾病情况/本机构内感染率/环境原因以及供给商指导意见而定,但至多放置7天-INS,敷料更换第36页中心静脉导管敷料面积10cm10cm左右更换频率能够为1-2次/周推荐中心静脉敷料面积和敷料更换时间第37页血管导管感染监测准则天天对病人局部或全身感染症状进行有效评定:看/听/感觉患者病历中应统计患者穿刺部位情况-INS,第38页静脉导管敷料统计标准敷料上标签必须含有以下内容:导管类型/尺寸/长度,护士更换敷料日期/时间/署名第39页相关导管滑脱问题:导管固定导管固定翼装置无菌胶带外科缝线必须是无菌胶带或缝线绝对不能够直接固定在导管,一定固定在导管活动固定翼上.定时移除方便观察穿刺部位和对皮肤损伤监测-INS,第40页免缝技术：导管相关血流性感染预防策略免缝设计更有利于预防CRBSI

-YamanotoAJ,etal.SuturelesssecurementdevicereducescomplicationofPICC.J.VascIntervRadiol相关导管滑脱问题:导管固定第41页静脉感染预防方针

–2011CDC,INS,SHEA教育和培训各类导管及其应用洗手无菌屏障敷料与穿刺部位护理静脉导管与输液系统药品与相关用具品质监控第42页穿刺后维护:

注射接口和肝素帽注射接口和肝素帽PIV:3-4天CVC/PICC:7天插入导管前,使用70%酒精或碘剂消毒全部导管接头,无针系统接头和注射口

B-II-SHEANew第43页操作后维护:注射接口和肝素帽为尽可能减低污染，使用恰当消毒剂用力摩擦接头（CHG,碘，70%酒精），而且使用无菌技术处理接头-SHEA,-CDC,注射接口和肝素帽清理PIV:每3-4天清理1次CVC/PICC:每7天清理1次未消毒用力摩擦5秒用力摩擦10秒用力摩擦15秒第44页静脉感染预防方针

–2011CDC,INS,SHEA教育和培训各类导管及其应用洗手无菌屏障敷料与穿刺部位护理静脉导管与输液系统药品与相关用具品质监控第45页在ICU或其它人群中进行CRBSI感染率监控，帮助判别感控办法中不足(IA)不论成人、儿童都以感染数目/1000导管留置日表示感染率(IA)天天对穿刺部位进行有效评定及做好感染率监测CDC

SHEA品质监控第46页最正确实践方法推荐：集束化管理INSCenterforDiseaseControl疾病控制预防中心SocietyforHealthcareEpidemiologyofAmerica美国流行病学会InfusionNursingSociety美国输液学会AssociationforProfessionalsinInfectionControlandEpidemiology感染控制和流行病学专委会InfectiousDiseasesSocietyofAmerica美国传染病学会第47页CentralLineBundle

中心静脉集束化管理…isagroupofinterventionsrelatedtopatientswithintravascularcentralcathetersthat,whenimplementedtogether,resultinbetteroutcomesthanwhenimplementedindividually.InstituteforHealthcareImprovement是一组预防CVCBSI有效方法,整体执行较单项使用有效多第48页美国财政赤字降低支出

.10.1起,医疗保险将拒绝向医院支付以下费用Catheter-associatedurinarytractinfections

导尿管相关尿路感染Pressureulcers压疮Vascularcatheter-associatedinfection血管导管相关感染Mediastinitisaftercoronaryarterybypassgraftsurgery冠脉搭桥术后纵隔炎Fractures,dislocations,orotherhospital-acquiredInjuries骨折脱臼及其它院内损伤Objectsleftinduringsurgery手术物品遗留体内Airembolisms空气栓塞Bloodincompatibilities输血错误$$$第49页“Bundles”組合式照護/IHI/Topics/CriticalCare/IntensiveCare/Changes/ImplementtheCentralLineBundle.htmProperhandhygiene手部衛生Maximalbarrierprecautionsuponinsertionofcatheter最大無菌面防護OptimalCatheterSiteSelection,withAvoidanceoftheFemoralVeinforCentralVenousAccessinAdultPatients慎選置入部位：成人防止置放中心靜脈導管於股靜脈Chlorhexidineskinantisepsis含CHG消毒劑Dailyreviewofthelinenecessitywithpromptremovalofunnecessaryline.每日評估是否拔除導管第50页BestPracticesMaximumSterileBarriers最大无菌屏障Useofstrictsterileprocedurewithmaximumbarriersreducesinfection严格无菌操作、最大化无菌屏障降低了感染IncorporationoffullbodydrapesimprovessterileprocedurewhenultrasoundisusedforCVCinsertion病人从头到脚无菌巾覆盖，使用超声波CVC插入Personalprotectiveequipmentisstandardwithmask,headcover,sterilegownandsterilegloves个人防护装备标准面具，头罩，无菌手术衣和手套IncorporationofaCentralLineChecklistwillaidcompliancewithsteriletechniqueandbestpracticesCVC维护核查表确保无菌技术及最正确实践依从性O’GradyN,etal.CDCGuidelinesPrattR,etal.EPIC2PronovostP,etal.NEJMSaverC.NursMan

MakiD.1994InfContrHospEpidRaadI,etal.1994InfectContrHospEpid第51页MaintenanceBundle维护集束MaintenanceBestPractices维护最正确实践Disinfectbeforeaccess先进行皮肤消毒Removenonessentialcatheters移除无须要导管ChangedressingsweeklyandwhenlooseusingCHGskinantisepsis每七天/敷料松脱时更换，使用CHG消毒皮肤Newtubingfornewcatheterorevery96hours,exceptionsapply每96小时更换导管就输液器KeepconnectedintermittentsetsconnectedtomaintainclosedsystemandreducecontaminationConsiderdisinfectingcapsfortubingandCVCaccesspointsPerformsurveillanceforinfectionandcompliance进行感染和依从性监测Haltonetal.,;Parencevich&Pittet,,ESPEN

第52页中华人民共和国卫生行业标准静脉治疗护理技术操作规范原文：6.1.7.PICC穿刺及PICC、CVC、PORT维护时，宜使用专用护理包—年11月公布，年5月起施行

中国卫计委第53页确保流程标准化降低差错降低浪费=降低成本SHEACDCCVCCartCVCkit提议使用包含全部用具换药包\换药车第54页中央静脉置管术换药包包含:一次性无菌铺巾,一次性无粉无菌手套1付75%酒精棉棒3根/包,1%有效碘碘伏棉棒3根/包,TegadermHP1张,无菌免缝胶带3根/片,75%酒精棉片1片/包,一次性无菌小方纱1片中央静脉置管术换药包能够提供标准化操作流程SOP，严格无菌屏障，促进病人安全第55页

降低ICU导管相关血流感染前瞻性研究Studydesign:外科ICU群组性前瞻性研究Intervention:Jan1998-Dec31,Staffeducation人员教育Catheterinsertioncart导管穿刺车Dailyremovalreminders天天移除导管提醒Evidence-basedguidelinechecklist有循证依据查对表Nurseempowerment护士授权Measurement:CVC-BSIsandguidelineadherence.

感染率及规范依从性Results:CVC-BSIratedecreasedfrom11.3to0per1,000CVC-days.43CVC-BSIs,8deaths,and$1,945,922saved.中心静脉导管相关血流感染从千导管日11.3降到了0，据估算在这个期间有防止了43例中心静脉导管相关血流感染，防止了8人死亡，节约了超出190万美金BerenholtzSMetalCritCareMed;32:-20.第56页中国台湾案例：导管感染率监测實施點/7/1研究期間-王淑卿,张黎露()第57页中国台湾案例：穿刺部位护理套餐

手部清洁使用单一包装消毒剂(最好是2%Chlorhexidine)以不缝合方式固定管路使用透明敷料，有渗血时使用纱布敷料污染或不服贴时更换敷料肝素帽/注射接口消毒,用力摩擦全部用具放在一换药包降低护理人员操作步骤与过程差异－医院静脉输液标准建立每日检视伤口足够护理人力-王淑卿,张黎露()第58页查对,解释洗手，戴口罩戴清洁手套,去掉旧敷料手消毒、开敷料包独立包装酒精大棉棒轻柔清洁皮肤，去残胶，待干独立包装含2%CHG，消毒皮肤（直径＞15cm），待干手消毒戴无菌手套提议选取皮肤保护剂加强表皮保护，均匀涂抹并待干第一条无菌免缝胶带固定导管座按程序黏贴透明敷料，稳妥固定导管更换接头----酒精棉片摩擦消毒接头部位，并冲管。按实际需要选择包裹接头脱去手套第二、三条无菌免缝胶带加强固定导管整理用物并洗手统计皮肤穿刺点处导管长度标识中心静脉导管更换敷料程序（供参考）©3M.AllRightsReserved.第59页PICC更换敷料操作流程

----撕除旧敷料撕除时注意绷紧皮肤可用零度角或180度角撕除敷料©3M.AllRightsReserved.第60页PICC更换敷料操作流程

----酒精清洁皮肤及导管酒精是去除皮脂，去除皮肤及导管上残胶极佳溶剂注意，切忌过分用力，以免破坏皮肤完整性及损伤导管©3M.AllRightsReserved.第61页PICC更换敷料操作流程----消毒含2%CHG或≥

0.5%有效碘皮肤消毒剂机械摩擦力消毒范围（15×15cm）自然待干（“小星星”哼2遍！）消毒液未干造成化学性损伤2026/3/14©3M.AllRightsReserved.第62页PICC更换敷料操作流程----消毒含2%CHG或≥

0.5%有效碘皮肤消毒剂机械摩擦力消毒范围（15×15cm）自然待干（“小星星”哼2遍！）消毒液未干造成化学性损伤2026/3/14©3M.AllRightsReserved.第63页PICC更换敷料操作流程----皮肤保护剂用于消毒液干燥后、透明敷料固定前30秒快干，快速成膜透明，透气，无异物感、干后无粘性可降低敷料撕除时对角质层伤害©3M.AllRightsReserved.第64页PICC更换敷料操作流程----粘贴第一条免缝胶带

无菌免缝胶带可粘贴于敷料下注意应粘贴于导管固定翼上，勿直接粘贴于导管上可代替缝线，防止感染©3M.AllRightsReserved.第65页PICC更换敷料操作流程----粘贴透明敷料注意无张力粘贴捏-抚–压步骤边撕边框边按压©3M.AllRightsReserved.第66页使用透明敷料关键点：二、操作三步曲：

1、捏导管突起

2、抚压整块敷料

3、边撕边框边按压一、关键点：

1、无张力垂放（单手持膜）

2、敷料中央对准穿刺点

3、贴膜区域无菌干燥张力性损伤©3M.AllRightsReserved.第67页PICC更换敷料操作流程----粘贴第二、三条免缝胶带用第二条无偿胶带做蝶形交叉固定第三条免缝胶带贴于敷料边缘©3M.AllRightsReserved.第68页接头部位消毒更换小纱布包裹接头呈u型固定PICC更换敷料操作流程----接头维护2026/3/14©3M.AllRightsReserved.第69页使用高举平台法固定接头管路压出血泡©3M.AllRightsReserved.第70页换药完成整理用物手消毒统计©3M.AllRightsReserved.第71页首选透明敷料固定留置针72贴膜质量原因？患者个体原因？护士操作手法？选对透明敷料正确选择穿刺部位规范固定手法第72页留置针操作流程（一）1．输液前准备（1）查对医嘱（2）洗手，戴口罩

（3）备齐用物，携至患者床边2．患者准备（1）查对患者，并向患者／家眷解释用（2）连接输液3．准备注