医保门诊共济保障政策培训试题及答案

医保门诊共济保障政策培训试题及答案一、单项选择题1.职工医保门诊共济保障政策中，个人账户可共济使用的对象不包括以下哪类人员？A.参保职工本人B.参保职工配偶C.参保职工父母的朋友D.参保职工子女答案：C2.某统筹地区规定职工医保门诊统筹年度起付标准为300元，支付比例为在职职工70%、退休人员80%。若退休职工王某年度内门诊累计合规费用为2000元，且无其他减免，其可报销金额为？A.（2000-300）×80%=1360元B.2000×80%=1600元C.（2000-300）×70%=1190元D.2000×70%=1400元答案：A3.根据政策要求，职工医保个人账户新计入部分的调整规则是？A.在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，单位缴纳部分全部计入统筹基金B.在职职工个人账户由单位缴纳的基本医疗保险费计入，个人缴纳部分全部计入统筹基金C.退休人员个人账户由统筹基金按定额划入，额度为改革前3个月平均划入额的60%D.退休人员个人账户由单位缴纳部分按比例划入，与改革前标准一致答案：A二、多项选择题1.职工医保门诊共济保障政策的主要目标包括？A.增强门诊保障能力，减轻参保人员门诊费用负担B.规范个人账户使用，提升基金使用效率C.实现家庭成员间医保费用直接转账共济D.推动基层首诊，促进分级诊疗答案：ABD2.以下哪些行为属于违反门诊共济保障政策的违规行为？A.参保人使用本人医保卡为配偶购买高血压常规用药B.药店将保健品谎称为药品，通过参保人个人账户结算C.医院重复收取诊查费并纳入门诊统筹报销D.参保人将个人账户资金借给朋友用于体检答案：BCD3.职工医保门诊统筹待遇的享受条件包括？A.参保人员须在年度内累计支付起付标准以上的合规费用B.就诊医疗机构须为统筹地区内定点医药机构C.费用需符合基本医疗保险药品、诊疗项目和医疗服务设施目录范围D.参保人员须提前办理门诊慢特病备案答案：ABC三、判断题1.职工医保个人账户可用于支付参保人本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。（）答案：√2.个人账户资金属于参保人个人财产，参保人去世后，其个人账户余额可由继承人继承并一次性取出。（）答案：×（注：个人账户余额可继承，但取出需符合当地具体规定，部分地区要求划入继承人个人账户或由统筹基金回收）3.异地就医参保人员在备案地定点医疗机构发生的门诊费用，可按参保地门诊统筹政策直接结算。（）答案：√四、简答题1.简述职工医保门诊共济保障政策中“共济”的具体实现方式。答案：“共济”主要通过两个层面实现：一是“家庭共济”，即参保职工个人账户资金可用于支付配偶、父母、子女等家庭成员在定点医药机构发生的个人负担费用；二是“统筹共济”，通过调整个人账户计入办法，将单位缴纳的基本医疗保险费全部划入统筹基金，增强门诊统筹基金池的支付能力，用于报销参保人员门诊合规费用，实现“大数法则”下的风险共担。2.请说明职工医保门诊统筹与个人账户使用的主要区别。答案：门诊统筹是统筹基金对参保人员门诊合规费用的报销，有起付标准、支付比例和年度限额的限制，覆盖范围为政策范围内的医疗费用；个人账户是参保人个人积累的资金，主要用于支付门诊、购药等个人负担的费用，无起付标准和比例限制，但仅限用于规定的医药费用支出，不能用于非医疗用途。3.参保人发现定点药店存在串换药品（将非医保药品谎称为医保药品）套取个人账户资金的行为，可通过哪些途径举报？答案：可通过以下途径举报：（1）拨打参保地医保部门举报电话（如12393）；（2）通过国家或地方医保局官网、微信公众号等线上平台提交举报信息；（3）直接