医保黑名单奖惩制度

PAGE医保黑名单奖惩制度一、总则（一）目的为加强医保基金监管，规范医疗服务行为，维护医保基金安全，保障参保人员合法权益，根据国家相关法律法规及医保行业标准，特制定本医保黑名单奖惩制度（以下简称“本制度”）。（二）适用范围本制度适用于与医保服务相关的各类医疗机构、医保定点药店、医保经办机构工作人员以及参保单位和参保人员。（三）基本原则1.依法依规原则：严格依据国家法律法规和医保政策规定，实施医保黑名单奖惩管理。2.公平公正原则：对违反医保规定的行为，不论涉及何单位或个人，均一视同仁，公正处理。3.教育与惩戒相结合原则：通过奖惩措施，引导各类医保服务主体规范行为，同时对违规行为起到警示和惩戒作用。二、医保黑名单的认定标准（一）医疗机构黑名单认定标准1.严重违规诊疗行为分解住院、挂床住院。即通过将一次住院分解为多次住院记录，或者参保人员实际未住院却虚构住院事实，骗取医保基金。串换药品、诊疗项目、服务设施。例如将医保目录外的药品、诊疗项目替换为目录内的进行医保报销；将高价服务设施替换为低价的进行结算。伪造、篡改医疗文书及票据。通过虚构医疗服务记录、伪造病历、篡改收费票据等手段骗取医保报销。2.医保基金使用违规超医保支付范围结算。超出医保规定的报销范围，将不属于医保支付的费用纳入医保结算。诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药。如医疗机构工作人员诱导非参保人员冒用参保人员身份就医，或者协助他人虚构病情进行虚假购药报销。重复收费、分解收费。同一诊疗项目或服务重复计费，或者将一个收费项目分解为多个项目收费。3.其他严重违规行为拒绝、阻挠医保行政部门监督检查或提供虚假情况。对医保部门的监督检查不配合，故意隐瞒真实情况或提供虚假资料。因违规行为被相关部门行政处罚，且情节严重的。（二）医保定点药店黑名单认定标准1.药品销售违规销售假药、劣药。向参保人员销售不符合国家药品质量标准的药品。串换药品。将医保目录外药品串换成目录内药品进行销售并医保结算。以药易药。通过与参保人员交换药品的方式，骗取医保基金。2.医保费用结算违规虚开发票、虚记药品销售数量。通过开具虚假发票，虚报药品销售数量，骗取医保报销金额。为非定点零售药店或其他机构提供医保结算服务。将非定点机构的药品销售纳入医保结算范围。3.其他违规行为拒绝医保部门检查或提供虚假材料，情节严重的。因违规被相关部门行政处罚，且对医保基金安全造成较大影响的。（三）医保经办机构工作人员黑名单认定标准1.违规操作行为违规办理医保待遇审核、支付业务。如未按规定审核参保人员资格，擅自提高待遇支付标准；或者在待遇支付过程中存在弄虚作假、违规支付等行为。泄露医保基金信息、参保人员信息。将医保基金收支情况、参保人员个人信息等敏感信息泄露给无关人员。利用职务之便，谋取私利。如在医保业务办理过程中接受贿赂、回扣，为他人谋取不正当利益。2.其他严重违规行为与医疗机构、药店勾结，骗取医保基金。故意刁难参保单位或参保人员，影响医保服务正常秩序。因违规行为被相关部门给予行政处分，且情节恶劣的。（四）参保单位黑名单认定标准1.参保信息违规虚报、瞒报参保人数、工资基数。通过少报参保人数或降低工资基数，减少医保缴费金额。伪造、变造参保登记资料。虚构参保人员信息或篡改参保登记档案，骗取医保参保资格。2.医保基金使用违规协助本单位参保人员骗取医保待遇。如为参保人员提供虚假就医证明、协助编造虚假病历等。截留、挪用医保基金。将本单位应缴纳的医保基金或已收到的医保报销款项截留、挪作他用。3.其他严重违规行为多次违反医保规定，经责令整改仍拒不改正的。因违规行为被相关部门行政处罚，且对医保基金安全造成严重威胁的。（五）参保人员黑名单认定标准1.骗保行为冒用他人身份就医、购药。通过使用他人医保卡或冒用他人身份信息进行就医、购药，骗取医保报销。伪造虚假医疗票据、病历，骗取医保基金。自行伪造虚假的医疗费用票据、病历资料，向医保部门申请报销。利用医保关系转卖药品。将医保报销的药品转卖给他人，从中获利。2.其他严重违规行为多次骗取医保待遇，情节严重的。因骗保行为被相关部门行政处罚，且仍不悔改的。三、医保黑名单的纳入程序（一）线索收集1.医保行政部门通过日常监督检查、智能监控系统、举报投诉等渠道收集各类医保违规线索。2.医疗机构、医保定点药店、医保经办机构等应定期开展自查自纠，主动发现并上报本单位存在的医保违规行为线索。3.鼓励参保单位和参保人员对身边的医保违规行为进行举报，医保行政部门对举报信息进行详细记录和调查核实。（二）调查核实1.医保行政部门接到医保违规线索后，应及时组织人员进行调查核实。调查人员应不少于两人，并出示有效证件。2.调查过程中，可通过查阅相关资料、询问当事人、实地检查等方式收集证据。对涉及金额较大、情节严重的违规行为，可依法聘请专业机构或人员进行协助调查。3.被调查单位或个人应积极配合调查工作，如实提供相关资料和信息，不得拒绝、阻挠或隐瞒事实。（三）认定告知1.经调查核实，确认存在医保违规行为且符合黑名单认定标准的，医保行政部门应制作《医保黑名单认定告知书》，明确告知被认定单位或个人违规事实、认定依据、拟纳入黑名单的期限以及享有的陈述、申辩权利。2.《医保黑名单认定告知书》应在作出认定决定后[X]个工作日内送达被认定单位或个人。被认定单位或个人应在收到告知书后的[X]个工作日内，向医保行政部门提交书面陈述、申辩意见。（四）审核公示1.医保行政部门对被认定单位或个人提交的陈述、申辩意见进行审核。如陈述、申辩理由成立，应予以采纳并重新作出认定决定；如理由不成立，应维持原认定决定。2.经审核确定纳入医保黑名单的单位或个人，医保行政部门应在官方网站、微信公众号等平台进行公示，公示期不少于[X]个工作日。公示内容包括单位或个人名称、违规行为、认定依据、纳入黑名单期限等信息。（五）正式纳入公示期满无异议的，医保行政部门正式将相关单位或个人纳入医保黑名单，并向社会公布。纳入黑名单的信息应长期保存，供社会公众查询。四、医保黑名单的奖惩措施（一）对医疗机构的奖惩措施1.奖励措施在医保年度考核中，连续三年无违规行为的医疗机构，给予医保基金预留金奖励。预留金比例根据医疗机构上一年度医保基金使用情况和服务质量等因素确定，最高不超过上一年度医保基金支付总额的[X]%。对医保管理规范、服务质量高、主动配合医保部门工作的医疗机构，在医保政策培训、信息系统建设等方面给予优先支持和指导。2.惩戒措施被纳入医保黑名单的医疗机构，在黑名单期限内，暂停医保服务协议[X]个月至[X]年不等。暂停期间，不得开展医保结算业务，参保人员在该医疗机构发生的医疗费用医保基金不予支付。黑名单期限届满后，经医保行政部门评估仍存在较大医保违规风险的医疗机构，可延长医保服务协议暂停期或降低医保支付比例[X]%至[X]%。对因违规行为导致医保基金重大损失的医疗机构，除上述惩戒措施外，依法追究相关责任人刑事责任，并向社会公开曝光。（二）对医保定点药店的奖惩措施1.奖励措施年度内医保服务质量考核优秀、无违规行为的医保定点药店，给予一定金额的资金奖励，奖励标准为[X]元至[X]元不等。优先推荐医保定点药店参与医保部门组织的各类促销活动、宣传推广等，提升药店知名度和影响力。2.惩戒措施医保定点药店被纳入黑名单的，在黑名单期限内，暂停医保刷卡结算服务[X]个月至[X]年。暂停期间，药店应停止使用医保个人账户进行结算，参保人员在该药店购药费用医保基金不予支付。黑名单期限届满后，经评估仍不符合医保服务要求的药店，取消医保定点资格，并收回医保定点标识牌。对违规情节严重的医保定点药店，除上述惩戒外，依法没收违法所得，并按照违法所得金额的[X]倍至[X]倍处以罚款。（三）对医保经办机构工作人员的奖惩措施1.奖励措施对在医保基金监管、服务工作中表现突出，有效防范医保违规行为，保障医保基金安全的医保经办机构工作人员，给予表彰奖励，颁发荣誉证书，并给予[X]元至[X]元的奖金。在职务晋升、岗位调整等方面，同等条件下优先考虑表现优秀的工作人员。2.惩戒措施医保经办机构工作人员被纳入黑名单的，给予行政警告处分；情节较重的，给予记过、记大过处分；情节严重的，给予降级、撤职、开除处分。因违规行为给医保基金造成损失的，依法责令其赔偿损失，并视情节轻重追究相关法律责任。违规工作人员在黑名单期限内不得从事与医保经办相关工作，期满后经考核合格方可重新安排岗位。（四）对参保单位的奖惩措施1.奖励措施参保单位积极配合医保部门工作，按时足额缴纳医保费用，无违规行为的，在医保政策宣传、培训等方面给予优先安排，并在企业信用评级中予以加分。对主动发现并纠正本单位医保违规行为，且未造成医保基金损失的参保单位，给予通报表扬，并在医保待遇调整等方面给予适当倾斜。2.惩戒措施参保单位被纳入医保黑名单的，在黑名单期限内，暂停该单位新增参保人员医保待遇[X]个月至[X]年。暂停期间，新增参保人员发生的医疗费用医保基金不予支付。对参保单位因违规行为导致医保基金损失的，责令其限期补缴损失金额，并按照损失金额的[X]%至[X]%处以罚款。将参保单位的违规行为纳入企业信用记录，向社会公示，并通报相关部门，在企业招投标、资质审核等方面予以限制。（五）对参保人员的奖惩措施1.奖励措施参保人员自觉遵守医保规定，积极参与医保政策宣传和监督工作，表现突出的，给予一定的物质奖励，奖励标准为[X]元至[X]元不等。在参保人员就医、购药时，对遵守医保规定的给予优先服务或适当优惠。2.惩戒措施参保人员被纳入医保黑名单的，在黑名单期限内，暂停其医保待遇[X]个月至[X]年。暂停期间，发生的医疗费用医保基金不予支付。对骗取医保基金的参保人员，除追回骗取的医保基金外，并处骗取金额[X]倍至[X]倍的罚款。构成犯罪的，依法追究刑事责任。将参保人员的违规行为纳入个人信用记录，影响其个人信用评级，并在一定期限内限制其享受部分社会公共服务。五、医保黑名单的管理与解除（一）黑名单管理1.医保行政部门负责建立医保黑名单管理档案，详细记录被纳入黑名单的单位或个人基本信息、违规行为、认定及解除时间等内容。2.定期对医保黑名单进行动态管理，跟踪被纳入黑名单的单位或个人整改情况，及时更新相关信息。3.加强与其他部门的信息共享，将医保黑名单信息推送至相关部门，实现联合惩戒。（二）黑名单解除1.被纳入医保黑名单的单位或个人，在黑名单期限届满后，可