2025急性脑梗死缺血半暗带临床评估和治疗中国专家共识

2025急性脑梗死缺血半暗带临床评估和治疗中国专家共识一、前言急性脑梗死是我国成年人致残和致死的首要原因，给社会和家庭带来沉重负担。缺血半暗带作为急性脑梗死核心梗死灶周围可挽救的脑组织，其存在与否及范围大小直接关系到患者的治疗决策和预后。近年来，随着影像学技术的进步和循证医学证据的积累，缺血半暗带的临床意义日益凸显，基于缺血半暗带指导的个体化治疗策略已成为急性脑梗死诊治的核心。然而，在临床实践中，缺血半暗带的识别、评估标准及后续治疗方案的选择仍存在诸多争议和困惑。为此，我们组织国内相关领域专家，在复习国内外最新研究进展的基础上，结合我国临床实际，经反复讨论修改，形成本共识，旨在为我国急性脑梗死缺血半暗带的临床评估与治疗提供指导性意见。二、缺血半暗带的概念与病理生理基础（一）概念缺血半暗带是指急性脑梗死发生后，在核心梗死区周围因血流灌注下降导致神经功能受损，但细胞尚未发生不可逆死亡，若能及时恢复血流灌注，神经功能可部分或完全恢复的脑组织区域。该区域具有时间依赖性和动态演变的特点，是缺血性脑卒中治疗的关键靶点。（二）病理生理基础脑血流灌注下降是缺血半暗带形成的基础。正常脑血流量约为50-60mL/（100g·min）。当脑血流量降至20-25mL/（100g·min）以下时，神经元电活动受到抑制，出现神经功能缺损症状，但此时脑组织损伤尚可逆，即形成缺血半暗带；若脑血流量进一步降至10-12mL/（100g·min）以下，能量代谢衰竭，细胞膜离子泵功能障碍，细胞发生不可逆坏死，形成核心梗死区。缺血半暗带内的脑组织处于缺血缺氧状态，伴随一系列复杂的病理生理过程，如兴奋性氨基酸毒性、氧化应激、炎症反应、细胞凋亡等，这些过程共同决定了半暗带的转归。三、缺血半暗带的临床评估方法缺血半暗带的评估应结合患者的临床症状、体征、发病时间及影像学检查进行综合判断，其中影像学检查是目前识别和评估缺血半暗带的主要手段。（一）影像学评估1.CT灌注成像（CTP）：CTP可通过测量脑血流量（CBF）、脑血容量（CBV）、平均通过时间（MTT）、达峰时间（TTP）等参数来评估脑组织的灌注状态。通常将CBF降低、MTT或TTP延长而CBV相对正常的区域视为缺血半暗带。CTP具有扫描速度快、普及率高、无需特殊准备等优点，适用于大多数急性脑梗死患者，尤其是发病时间窗内或考虑进行血管内治疗的患者。2.磁共振成像（MRI）：包括弥散加权成像（DWI）和灌注加权成像（PWI）。DWI能早期显示核心梗死区（DWI高信号），PWI可评估脑组织灌注情况（PWI低灌注区）。一般认为，PWI低灌注区与DWI高信号区的不匹配区域（PWI-DWImismatch）代表缺血半暗带。MRI对缺血半暗带的检出敏感性和特异性较高，尤其是对后循环梗死的评估具有优势，但检查时间相对较长，部分患者（如体内有金属植入物、幽闭恐惧症等）可能不适用。3.其他影像技术：如磁共振血管成像（MRA）、CT血管成像（CTA）可评估脑血管狭窄或闭塞情况，有助于判断缺血原因及指导治疗策略的选择。近年来，多模态MRI（如DWI/PWI联合Flair、SWI等）及基于人工智能的影像分析技术为更精准地识别和量化缺血半暗带提供了新的可能。（二）临床评估与评分量表尽管影像学是评估缺血半暗带的主要方法，但临床信息仍具有重要参考价值。发病时间是判断缺血半暗带存在与否的重要因素之一，在一定时间窗内（如发病数小时内），缺血半暗带存在的可能性较大。此外，患者的症状体征演变、基线神经功能缺损程度（如美国国立卫生研究院卒中量表[NIHSS]评分）等也可间接反映缺血半暗带的状态。一些研究表明，NIHSS评分与缺血半暗带的大小有一定相关性，但个体差异较大，需结合影像学结果综合判断。（三）实验室检查目前尚无特异性实验室指标直接评估缺血半暗带，但血糖、血脂、凝血功能等检查有助于评估患者整体状况及指导治疗。（四）评估时机与策略对于急性脑梗死患者，应尽早进行影像学评估以明确是否存在缺血半暗带。对于发病时间在传统时间窗内（如静脉溶栓4.5小时内，动脉取栓6小时内）的患者，即使不进行严格的半暗带评估，基于时间窗的再灌注治疗仍是标准方案。对于发病时间超过传统时间窗、或发病时间不明的患者，推荐进行多模态影像学评估，以筛选出存在可挽救脑组织（缺血半暗带）的患者，从而指导血管内治疗等高级别再灌注策略的应用。评估策略应个体化，结合医院条件、患者病情及家属意愿综合决定。四、缺血半暗带指导下的治疗策略缺血半暗带的存在是急性脑梗死患者进行再灌注治疗的重要依据。治疗的核心目标是尽早恢复缺血半暗带区域的血流灌注，挽救濒死脑组织，改善患者预后。（一）血管再通治疗1.静脉溶栓：对于发病4.5小时内的急性缺血性脑卒中患者，若无禁忌证，推荐静脉应用rt-PA溶栓治疗。对于存在明确缺血半暗带证据的患者，即使发病时间超过传统时间窗（如4.5-9小时），部分研究显示在严格影像学筛选下进行静脉溶栓仍可能获益，但需谨慎评估风险与获益比，并严格遵循相关研究证据和指南推荐。2.血管内治疗（动脉取栓等）：对于发病6小时内的前循环大血管闭塞性脑梗死患者，推荐进行动脉取栓治疗。对于发病6-24小时的前循环大血管闭塞患者，若通过多模态影像学评估存在缺血半暗带（如符合DAWN或DEFUSE3研究的影像标准），血管内治疗仍可能显著改善预后。对于后循环大血管闭塞患者，缺血半暗带的评估更为复杂，血管内治疗的时间窗和适应征尚在探索中，需结合患者具体情况及影像学特征个体化决策。血管内治疗应在有条件的中心，由经验丰富的团队进行操作。（二）抗血小板治疗对于不符合再灌注治疗或再灌注治疗后24小时的患者，应尽早启动抗血小板治疗。常用药物包括阿司匹林、氯吡格雷等。对于存在缺血半暗带的高危非致残性缺血性脑血管事件患者，短期（如21天）双联抗血小板治疗可能降低早期复发风险，但需权衡出血风险。（三）其他治疗措施1.脑保护治疗：目前尚无明确有效的脑保护剂应用于临床。一些针对缺血半暗带病理生理过程的神经保护药物（如自由基清除剂、兴奋性氨基酸受体拮抗剂等）仍在研究中。2.控制危险因素：积极控制血压、血糖、血脂等危险因素，维持内环境稳定，对于改善缺血半暗带的预后至关重要。血压管理需个体化，再灌注治疗前后的血压控制应遵循相关指南。3.对症支持治疗：包括维持呼吸道通畅、防治感染、营养支持、预防深静脉血栓形成等。（四）治疗后的病情监测与评估接受再灌注治疗或针对缺血半暗带治疗的患者，应密切监测神经功能变化、生命体征及相关并发症。治疗后可复查影像学（如CT或MRI）评估缺血半暗带的转归（如是否转化为梗死灶或恢复正常），以及有无出血转化等并发症。根据病情变化及时调整治疗方案。五、特殊人群的缺血半暗带评估与治疗（一）醒后卒中或发病时间不明的卒中此类患者由于发病时间不确定，传统时间窗不再适用，缺血半暗带影像学评估成为筛选适合再灌注治疗患者的关键。多模态CT或MRI（DWI-FLAIRmismatch或CTP/PWI-DWImismatch）可帮助识别可能存在缺血半暗带的患者，从而指导治疗决策。（二）合并基础疾病的患者对于合并严重心、肝、肾等基础疾病的患者，缺血半暗带的评估和治疗需更加谨慎。在评估缺血半暗带获益的同时，应充分考虑患者的整体状况、治疗风险及预期寿命，制定个体化治疗方案。（三）老年患者老年患者（如年龄>80岁）常合并多种基础疾病，血管条件相对较差，缺血半暗带的病理生理特点可能有所不同。在进行评估和治疗时，应充分权衡利弊，结合患者的功能状态和治疗意愿，选择合适的治疗策略。六、总结与展望缺血半暗带的概念深刻影响了急性脑梗死的临床实践，其评估与治疗已成为当前脑卒中领域的研究热点。随着影像学技术的不断进步和循证医学证据的积累，我们对缺血半暗带的认识日益深入，基于缺血半暗带的个体化治疗策略显著改善了部分患者的预后。然而，仍存在诸多问题有待解决，如缺血半暗带评估的标准化、更精准的影像标志物的探索、新型神经保护药物的研发、以及如何更好地将基础研究成果转化为临床应用等。未来，需要进一步开展大规模、多中心的临床研究，结合人工智能、大数据等先进技术，不断优化缺血半暗带的评估方法和治疗策略，为急性脑梗死患