2026年医保支付方式改革计划

2026年医保支付方式改革计划一、总则1.1编制目的为深入贯彻落实国家关于深化医疗保障制度改革的决策部署，加快建立管用高效的医保支付机制，控制医疗费用不合理增长，提升医保基金使用效率，保障参保人员基本医疗权益，推动医疗卫生服务体系高质量发展，特制定本计划。1.2编制依据本计划依据《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》、《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》、《“十四五”全民医疗保障规划》以及国家医疗保障局关于支付方式改革的相关政策文件和技术规范编制。1.3适用范围本计划适用于全国范围内基本医疗保险（包括职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险）基金对定点医疗机构发生的住院、门诊相关医疗费用的支付方式改革工作。改革工作主要涉及统筹地区医疗保障行政部门、经办机构，以及所有纳入医保定点的医疗机构。1.4工作原则保障基本、精细管理：坚持以收定支、收支平衡、略有结余，确保基金安全可持续。通过精细化、科学化的支付方式，引导医疗机构规范服务行为，控制成本，提升服务质量。系统集成、协同推进：支付方式改革与药品耗材集中带量采购、医疗服务价格调整、医保目录管理、基金监管等改革措施协同联动，形成政策合力。因地制宜、分类施策：在国家统一框架下，各省、各统筹地区结合实际，制定具体实施方案和技术路径，不搞“一刀切”。激励约束、多方共赢：建立对医疗机构和医务人员的有效激励约束机制，实现患者得实惠、医院能发展、基金可持续的多方共赢目标。数据驱动、持续优化：充分运用大数据、信息化技术，建立基于数据的监测、分析和评估体系，动态调整完善支付政策。二、总体目标与主要任务2.1总体目标到2026年底，在全国范围内普遍建立符合国情、管用高效、运行稳定的多元复合式医保支付体系。住院医疗服务基本实现按疾病诊断相关分组（DRG）付费或按病种分值（DIP）付费全覆盖，门诊支付方式改革取得显著进展，紧密型县域医共体总额付费政策更加完善，初步形成以价值为导向的医保支付新机制。2.2主要任务全面深化住院支付方式改革：巩固扩大DRG/DIP支付方式改革覆盖面，实现符合条件的开展住院服务的定点医疗机构、病种分组、医保基金全覆盖。优化完善核心要素管理与动态调整机制。加快推进门诊支付方式改革：探索建立适合门诊医疗服务特点的支付方式。普遍实施基层医疗卫生机构普通门诊统筹按人头付费，探索对门诊慢特病实行按人头付费或按病种付费，研究符合中医药服务特点的门诊支付方式。完善医共体医保支付政策：深化紧密型县域医共体医保支付方式改革，全面推行“总额付费、加强监督考核、结余留用、合理超支分担”的支付机制，促进分级诊疗和资源下沉。健全支付方式标准体系：统一和规范国家医保信息业务编码标准在支付方式改革中的应用。完善DRG/DIP分组、病种分值、权重系数等技术标准。建立科学的医疗机构系数调整体系。构建监测评估与激励约束机制：建立健全覆盖支付方式改革全过程的监测评估指标体系。强化改革结果在医保协议管理、绩效考核、基金结算、结余留用等方面的应用。提升信息化支撑能力：全面加强医保信息系统和医疗机构信息系统对支付方式改革的支持能力，确保数据采集及时、准确、完整，实现业务协同与智能监管。三、住院支付方式改革深化行动3.1DRG/DIP付费全面覆盖与规范运行扩大覆盖范围：2026年底前，所有统筹地区均开展DRG/DIP付费改革。统筹地区内符合条件的定点医疗机构、病种分组、医保基金住院费用支出全面纳入DRG/DIP付费管理。规范基础管理：病案首页质量：持续开展病案首页质量提升专项行动，确保主要诊断、主要手术操作选择准确，编码规范，信息填写完整。医保结算清单：全面、准确、及时上传医保结算清单，清单数据质量纳入医疗机构考核。分组反馈与沟通：建立分组结果定期反馈与异议沟通机制，提高医疗机构对分组规则的认同感和操作的规范性。优化核心要素动态调整：分组方案：每年基于历史数据分析和临床实际，对DRG组或DIP病种目录库进行优化调整，增强分组的科学性、合理性和稳定性。权重/分值：根据费用结构变化、医疗技术进步等因素，定期调整DRG权重或DIP病种分值，体现医疗服务的实际资源消耗。费率/点值：结合医保基金预算、医疗服务总量、历史费用水平等，科学测算并确定年度住院费用总额预算，合理确定费率或点值。3.2特例单议与高值病例管理机制明确特例单议范围：制定统一的特例单议病例标准，通常包括住院天数或费用远高于该病组/病种平均水平的极端病例、运用新技术新项目的病例、因合并症并发症导致资源消耗显著增加的复杂病例等。规范单议流程：建立公开、透明、高效的线上特例单议申请、审核和支付流程。由医疗机构申报，医保经办机构组织临床、医保、统计等方面专家进行评审。加强高值病例分析：对费用较高的DRG组或DIP病种进行重点监测和分析，区分合理高值和不合理高值，为调整分组、权重和加强监管提供依据。3.3中医医疗服务支付支持中医优势病种分组：在DRG/DIP分组框架下，探索对中医优势明显、治疗路径清晰、费用稳定的病种实施按中医优势病种付费，合理确定支付标准。中医治疗技术加成：对于在分组支付标准基础上，规范开展且疗效确切的针刺、灸法、推拿等中医特色治疗技术，可探索给予合理的点数或费用加成。中西医同病同效同价：对于采用中西医结合治疗并达到相同疗效的病例，在支付政策上予以同等对待，鼓励中西医协同。四、门诊支付方式改革推进行动4.1普通门诊统筹按人头付费全面实施基层人头付费：在开展门诊统筹的统筹地区，普遍将签约参保人员在基层医疗卫生机构发生的普通门诊医疗费用，实行按人头付费。人头费用标准综合考虑签约人员年龄结构、健康状况、发病率、历史费用等因素科学测算。探索拓展人头付费范围：有条件的地市可探索将定点零售药店发生的普通门诊用药费用纳入基层医疗机构人头费用包干范围，或探索对患者自愿选择的1-2家非基层定点医疗机构实行按人头付费。建立人头费用结余留用机制：医疗机构在规范提供服务、保证质量的前提下，产生的医保基金结余部分可按约定比例留用，用于事业发展、人员激励等。4.2门诊慢特病支付方式改革推行按病种（人头）付费：针对治疗方案标准、评估指标明确的门诊慢特病（如高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊治疗等），逐步从按项目付费转向按病种付费或按人头定额付费。科学确定支付标准：支付标准应涵盖该病种在门诊治疗周期内所需的合规检查、药品、治疗等主要费用。支持将符合条件的谈判药品、集中采购药品费用纳入支付标准。加强用药与服务监管：依托处方流转平台、智能监控系统，加强对门诊慢特病用药合理性、治疗规范性的审核与监管，防止分解处方、串换药品等行为。4.3门诊特殊治疗与日间手术支付日间手术支付：将符合条件的日间手术病种纳入住院DRG/DIP付费管理，或制定独立的日间手术病种付费标准，支付标准应明显低于传统住院费用。门诊特殊治疗项目付费：对肾透析、恶性肿瘤放化疗等周期规律、费用相对稳定的门诊特殊治疗，探索实行按疗程、按定额或按床日付费。五、医共体医保支付深化行动5.1全面实行总额付费管理打包支付：对紧密型县域医共体，医保部门将核定的年度医保基金总额（包括住院、门诊、家庭医生签约服务等费用）打包给医共体牵头医院。预算核定：总额预算基于医共体覆盖参保人数、人群健康风险、历史费用水平、服务能力、价格调整等因素，并考虑一定的增长率科学核定。结余留用、合理超支分担：医共体在预算总额内，规范提供医疗服务，年度清算后形成的结余基金，经考核合格后主要由医共体留用。对因合理因素导致的超支，由医保基金和医共体按约定比例分担。5.2建立内部激励与考核机制内部结算机制：医共体牵头医院应建立与成员单位之间的内部绩效考核与资金分配机制，引导资源下沉和分级诊疗。绩效评价：医保部门对医共体进行年度绩效评价，评价指标包括县域内就诊率、基层诊疗人次占比、医疗费用增长率、患者满意度、健康管理效果等。评价结果与总额预算核定、结余留用比例等挂钩。支持家庭医生签约：将家庭医生签约服务费纳入医共体打包总额，激励医共体做实做优家庭医生签约服务，加强居民健康管理和疾病预防。六、标准体系与支撑系统建设6.1统一信息业务编码应用全面贯标：确保定点医疗机构在病案首页、医保结算清单等环节全面、准确应用疾病诊断、手术操作、药品、医用耗材、医疗服务项目等国家医保信息业务编码。编码与支付联动：支付方式分组、费用结算等核心业务完全基于统一编码开展，确保数据同源、标准统一。6.2完善技术标准与规范分组技术规范：国家层面发布并持续优化DRG/DIP分组方案1.0版及后续版本，明确分组逻辑、权重/分值测算方法、数据标准等。医疗机构系数体系：建立科学的医疗机构等级、功能定位、服务能力、历史绩效等系数调整体系，使支付标准更贴合医疗机构实际。数据质控标准：制定医保结算清单、医疗费用明细等数据的上报格式、质控规则和校验标准。6.3加强信息化与大数据支撑系统改造与对接：完成医保核心业务系统和定点医疗机构信息系统的适应性改造，确保能够准确采集、上传、处理支付方式改革所需数据。建设监测分析平台：国家和省级医保部门建设支付方式改革监测分析平台，实现对改革运行情况、医疗行为、费用变化、基金效率等的实时监测、智能分析和可视化展示。开发监管工具：基于大数据分析，开发针对高套分组、分解住院、低标入院、冲点数等违规行为的智能监控规则和模型，提升监管精准度。七、监测评估与激励约束机制7.1建立多维监测评估体系核心监测指标：基金效率指标：医保基金支出增长率、住院次均费用、费用结构（药耗占比、检查化验占比等）、CMI值（病例组合指数）。医疗质量指标：低风险组死亡率、再住院率、并发症发生率、患者满意度、时间消耗指数、费用消耗指数。行为导向指标：分级诊疗落实情况（基层就诊人次变化）、新技术应用情况、中医服务量变化。管理效能指标：分组入组率、数据上传质量、结算效率、特例单议占比。定期评估与报告：按季度、年度对统筹地区支付方式改革运行效果进行综合评估，发布评估报告，并作为政策调整的重要依据。7.2强化结果应用与激励约束与医保协议管理挂钩：将监测评估结果作为与定点医疗机构签订、续签、终止医保服务协议的重要依据。与医保基金结算挂钩：将医疗机构绩效考核结果与月度预付、年度清算资金拨付相结合。对绩效优良的医疗机构，可提高预付比例或给予结余留用激励；对绩效较差的，相应扣减。与医疗机构内部管理挂钩：引导医疗机构将医保支付改革要求内化为内部绩效考核和收入分配机制，调动医务人员参与改革、控制成本、提升质量的积极性。建立争议处理机制：畅通医疗机构对支付结果、考核评价的申诉渠道，确保争议得到公正、及时处理。八、组织实施与保障措施8.1加强组织领导国家医疗保障局负责支付方式改革的顶层设计、标准制定、全国督导和评估。省级医疗保障部门负责本省改革的统筹推进、方案审批和监督检查。统筹地区医疗保障部门承担改革主体责任，负责具体组织实施。各级部门应成立由主要负责同志牵头的改革领导小组，明确时间表、路线图和责任人。8.2强化部门协同医疗保障部门主动加强与卫生健康、财政、中医药管理等部门的沟通协调。卫生健康部门负责指导医疗机构加强内部管理、规范诊疗行为、提升病案质量。财政部门按规定保障改革所需经费。形成改革合力。8.3保障专业力量国家和省级医保部门组建由临床、医保、统计、信息、管理等多领域专家组成的支付方式改革技术指导组。加强各级医保经办机构和医疗机构相关人员的政策培训、技术培训和业务培训，建设一支懂政策、精业务、善管理的专业队伍。8.4落实经费保障各级财政部门应统筹安排资金，保障支付方式改革所需的信息系统建设与维护、专家咨询、培训宣传、监测评估等工作经费。医保经办机构工作经费不足的，可按规定向同级财政申请补助。8.5深化宣传引导广泛利用各类媒体，向医疗机构、医务人员、参保群众深入解读支付方式改革的政策内涵、重要意义和具体措施。及时宣传改革成效和典型案例，回应社会关切，营造理解、支持、参与改革的良好氛围。指导医疗机构加强内部动员和培训，确保改革政策平稳落地。8.6建立动态调整与容错机制认识到支付方式改革的复杂性和长期性，建立政策动态调整机制，根据监测评估结果和实践反馈，及时修正和完善相关政策参数与管理措施。鼓励地方在基本原则框架下大胆探索。对改革探索中出现的非主观故意且未造成基金重大损失的工作失误，建立容错纠错机制。九、进度安排9.1准备部署阶段（2024年7月-2024年