上海市妇幼卫生调查制度

上海市妇幼卫生调查制度

上海市卫生局印制

2010年11月

一、总说明

（一）调查目的：

了解全市的妇幼保健工作、孕产妇和儿童死亡及出生缺陷等情况，掌握妇女、儿童健康

状况及其影响因素，为制定妇女和儿童保健政策和规划提供依据。

（二）调查内容：

孕产妇和儿童保健工作、婚前保健、妇女病查治、计划生育技术服务情况，孕产妇和5

岁以下儿童死亡及出生缺陷监测，辅助生殖技术开展情况。

（三）调查范围

1、接产医疗机构产科工作情况：开展助产技术服务的医疗机构

2、孕产妇系统保健情况：开展孕产妇系统保健的医疗机构

3、妇科疾病查治情况：开展妇科疾病查治工作的医疗机构

4、围产儿死亡登记表：开展助产技术服务的医疗机构

5、上海市产前诊断（筛查）技术质量情况：经卫生行政部门许可，开展产前筛杳、产

前诊断的医疗机构

6、七岁以下儿童保健和健康情况：社区卫生服务中心、区县妇幼保健所

7、儿童保健门诊情况：社区卫生服务中心、妇幼保健机构

8、儿童（V5岁）死亡报告卡：医疗机构、区县妇幼保健所

9、出生缺陷儿、残疾儿童报告卡：医疗机构、妇幼保健机构

10、残疾儿童情况：社区卫生服务中心、区县妇幼保健所

11、新生儿疾病筛查和先天性听力障碍报告卡：新生儿疾病筛查中心、新生儿听力障碍

诊治中心

12、新生儿听力筛查情况（诊断中心）：新生儿听力障碍诊治中心

13、新生儿听力筛查情况（区县妇幼所）：区县妇幼保健所

14、新生儿疾病筛查情况：新生儿疾病筛查中心

15、托幼机构儿童、工作人员体检情况：社区卫生服务中心、区县妇幼保健所

16、上海市托幼机构传染病月报表；区县妇幼保健所

17、上海市托幼机构事故月报表：区县妇幼保健所

18、上海市危重新生儿会诊抢救中心工作情况：危重新生儿会诊抢救中心、医疗机构、

区县妇幼保健所

19、上海市婚前检查和保健工作情况：经市级卫生行政部门批准开展婚前保健服务的医

疗机构

20、上海市计划生育技术服务数量和质量情况：经区县级X生行政部门批准开展计划生

育手术的医疗机构

21、上海市终止中期妊娠情况：经区县级卫生行政部门批准开展计划生育手术的医疗机

构

22、上海市人类辅助生殖技术质量情况：经市级卫生行政部门批准开展辅助生殖技术的

医疗机构

23、计划生育手术并发症登记表：经区县级卫生行政部门批准开展计划生育手术的医疗

机构

（四）实施办法：上海市卫生局负责本市妇幼卫生信息系统开发，各级妇幼保健机构

应根据各医疗机构开展的妇幼E生工作中所采集的相关数据，组织实施上海市妇幼已生信

息统计工作，落实本市妇幼卫生调查制度。

（五）报送时间和方式：

】、接产医疗机构产科工作情况：每年1、4、7、1（）月的10日前，纸质和电子文本

1

2、孕产妇系统保健情况：每年1、5、8、11月的10日前，纸质和电子文本

3、妇科疾病查治情况：每年1、5、8、11月的10日前，纸质和电子文本

4、围产儿死亡登记表：每年1、4、7、10月的10日前，纸质和电子文本

5、上海市产前诊断（筛查）技术质量情况：每年1、4、7、10月的20日前.,纸质和电

子文本

6、七岁以下儿童保健和健康情况：每年1（）月10日前「纸质和电子文本

7、儿童保健门诊情况：每年1、4、7、10月10日前，纸质和电子文本

8、儿童（＜5岁）死亡报告卡：发生时，纸质和电子文本

9、出生缺陷儿、残疾儿童报告卡：每5个工作日，纸质和电子文木

10、残疾儿童情况：每年10月10日前，纸质和电子文本

11、新生儿疾病筛查和先天性听力障碍报告卡：每5个工作日，纸质和电子文本

12、新生儿听力筛查情况（诊断中心）：每月10日前，纸质和电子文本

13、新生儿听力筛查情况（区县妇幼所）：每年10月20日前，纸质和电子文本

14、新生儿疾病筛查情况：每年10月20日前，纸质和电子文本

15、托幼机构儿童、工作人员体检情况：每年1（）月10日前，纸质和电子文本

16、上海市托幼机构传染病月报表：次月10日前，纸质和电子文本

17、上海市托幼机构事故月报表：次月10日前，纸质和电子文本

18、上海市危重新生儿会诊抢救中心工作情况；每年I、4、7、10月10日前，电子文

本

19、上海市婚前检查和保健工作情况：每年1、4、7、10月10日前，纸质和电子文本

20、上海市计划生育技术服务数量和质量情况：每年1、4、7、10月10日前，保密途

径上报，纸质和电子文本

21、上海市终止中期妊娠情况：每年1、4、7、10月10FI前，保密途径上报，纸质和

电子文本

22、上海市人类辅助生殖技术质量情况：每年2月底，纸质和电子文本

23、计划生育手术并发症登记表：每年1、4、7、10月10日前，纸质和电子文本

（六）联系方式

1、联系人：陈虹

2、联系电话:22121575

3、电子邮箱：chenhong@

2

三、调查表式

4

接产医疗机构产科工作情况

20年第季度

表号：沪卫统10表

制定机关：上海市卫生局

批准机关：上海市统计局

填报单位名称（盖章）批准文号：沪统审字[2010]22号

有效期至：2011年12月

序号指标名称合计（例）本巾户籍（例）非本市户籍（例）

1产妇数

1.1其中：住院分娩

2活产数

2.1其中：男

2.2女

3围产儿数

3.1其中：自然分娩

3.2产钳术

3.3臀位助娩

3.4剖宫产

3.5吸引产

3.6臀位牵引

3.7其它

4双胎及多胎数

5低出生体重数

6早产儿数

7巨大儿数

8孕期梅毒检测人数

9新生儿听力障碍筛查人数

10新生儿苯丙酮尿症筛查人数

11新生儿甲状腺功能减低症筛查人数

12重度妊高征———

12.1重度子痫前期

12.2子痫

13HI度会阴撕裂

14子宫破裂

15产后出血

16产褥感染

16.1会阴伤口感染

16.2子宫内膜炎

16.3盆腔炎

16.4败血症

5

序号指标名称合计（例）本市户籍（例）非本市户籍（例）

17孕产期内科合并症———

17.1心脏病

17.2肝病

17.3肾病

17.4糖尿病

17.5其它

18妊娠梅毒

19孕产妇死亡

20新生儿疾病—————

20.1窒息

20.2吸入性肺炎

20.3感染

20.4损伤

20.5高胆红素血症

20.6新生儿破伤风

21出生缺陷数

22围产儿死亡——————

22.1死胎数

22.2死产数

22.3早期新生儿死亡数

单位负责人:填表人:联系电话:报出日期:年一月一日

填报说明：

I.本表为季报表，本表由开展助产技术服务的医疗机构负责收集填写，于每年1、4、7、

10月的10口前上报区县妇幼所，区县妇幼所审核汇总后于该月20口上报上海市妇女保健

所，在上报第四李度报表时应同时上报全年报表，上海市妇女保健所对全市报表进行复审

和汇总后，于该月30日前将汇总报表上报上海市卫生局。

2.统计范围为在该医疗机构分娩的以及分娩后送往该医疗机构的产妇及其产儿，包括户籍

与非户籍。

6

孕产妇系统保健情况

20年第季度

表号：沪卫统11表

制定机关：上海市卫生局

批准机关:上海市统计局

填报单位名称（盖章）批准文号：沪统审字[2010]22号

有效期至：2011年12月

序号指标名称合计（例）本市户籍（例）非本市户籍（例）

1建册总数

1.1其中：农业户籍产妇数

1.2非农业户籍产妇数

2回收册数

3早孕建册人数

4产前检查人数

4.1其中：1-4次

4.25・7次

4.38次及以上

5艾滋病病毒检测人数

6梅毒检测人数

6.1其中：梅毒感染人数

7乙肝表面抗原检测人数

7.1其中：乙肝表面抗原阳性人数

8产前筛查人数

8.1其中：产前筛查高危人数

9产前诊断人数

9.1其中：产前诊断确诊人数

10孕产期中重度贫血人数

11产后访视人数

12系统管理人数

13高危产妇人数

13.1其中：住院分娩人数

14活产

15流产

16引产

单位负责人:填表人:联系电话:报出日期:年一月一日

填报说明：

1.本表为季报表，本表由本市开展孕产妇系统保健的医疗机构负责收集填写，于每年1、5、

8、II月的10日前上报区县妇幼所，区县妇幼所审核汇总后于该月20日上报上海市妇女

保健所，在上报第四季度报表时应同时上报全年报表，上海市妇女保健所对全市报表进行

更审和汇总后，于该月30日前将汇总报表上报上海市卫生局。

2.统计范围为在该医疗机构建立《上海市孕产妇健康手册》（以下简称建册）的产妇；包

括户籍与非户籍。

7

妇科疾病查治情况

20年第季度

表号：沪卫统12表

制定机关：上海市卫生局

批准机关：上海市统计局

填报单位名称（盖章）批准文号：沪统审字[2010]22号

有效期至：2011年12月

序号指标名称数量（人）

I应查人数

2实查人数

3患病总人数

4治疗总人数

5.1尿痿患病人数

5.2其中：本期新发病人数

5.3尿痿治疗人数

6.1霉菌性阴道炎患病人数

6.2霉菌性阴道炎治疗人数

7.1滴虫性阴道炎患病人数

7.2滴虫性阴道炎治疗人数

8.1宫颈糜烂患病人数

8.2宫颈糜烂治疗人数

9.1宫颈息肉患病人数

9.2宫颈息肉治疗人数

10.1宫颈涂片21n级患病人数

10.2宫颈涂片2nl级治疗人数

11.1宫颈上皮内瘤变患病人数

11.2宫颈上皮内痛变治疗人数

12.1宫颈癌患病人数

12.2宫颈癌治疗人数

13.1子宫肌瘤患病人数

13.2子宫肌瘤治疗人数

14.1子宫内膜异位症患病人数

14.2子宫内膜异位症治疗人数

15.1子宫2II度脱垂患病人数

15.2其中：本期新发病人数

15.3子宫2II度脱垂治疗人数

16.1子宫内膜癌患病人数

16.2子宫内膜癌治疗人数

17.1盆腔炎患病人数

17.2盆腔炎治疗人数

18.1卵巢肿块患病人数

18.2卵巢肿块治疗人数

19.1卵巢癌患病人数

19.2卵巢癌治疗人数

20.1乳房肿块患病人数

8

序号指标名称数量（人）

20.2乳房肿块治疗人数

21.1乳房癌患病人数

21.2乳房癌治疗人数

22.1淋病患病人数

22.2淋病治疗人数

23.1尖锐湿疣患病人数

23.2尖锐湿疣治疗人数

24.1其他妇科疾病患病人数

24.2其他妇科疾病治疗人数

普查队名称普查日期

单位负责人:填表人:联系电话:报出日期:____年一月一日

填报说明：1.本表为季报表，本市内开展妇科疾病杳治工作的单位均应填写和上报本表。

本表由受检单位负责统计和填写，妇科普查队应提供有关的原始资料。报表

完成后立即上报本区、县妇幼保健所。区、县妇幼保健所对原始报表进行审

核并录入电脑汇总，于每年1、5、8、11月20日前将汇总报表上报上海市

妇女保健所，在上报第四季度报表时应同时上报全年报表。上海市妇女保

健所对全市报表进行复审和汇总后，于该月30日前将汇总报表上报上海市

卫生局。

9

围产儿死亡登记表

20年第季度表号：沪卫统13表

制定机关：上海市卫生局

批准机关：上海市统计局

批准文号:沪统审字[2010]22号

有效期至:2011年12月

编号口□口□□口口口住院号□□口匚口□□口

母亲姓名资料来源区（县）医院

户籍地址_________________现住址________________联系电话________________

、基本情况Apgar评分□口

母亲情况：转归1.存活2.死胎3.死产口

七龄□□4.7天内死亡

户口1.本市□新生儿死亡日期□□口口口口

2.外省市：请填写在沪居住时间□□月

文化1.大学2.高中3.初中□二、围产儿死亡

4.小学5.文盲死亡原因（填编码）

孕次□第一位□口

产次□第二位□口

胎数（本次妊娠）□第三位□口

初诊孕周□□诊断依据：

产检次数□□临床0.否1.是口

高危孕妇0.否1-是____□尸检0.未做1.符合2.不符口

分娩孕周□□B超0.未做1.符合2.不符口

分娩方式1.顺产2.剖宫3.吸引□其它0.否1.是__________□

4.产钳5.臀助6.臀牵审定：0.未审1.可能避免口

7.穿颅8.毁胎9.其它—2.创造条件可能避免

围产儿情况：3.不可避免

出生日期□口□□年□□月口口日填表者产科儿科

性别1.男2.女3.不明□

体重□□□□院级审表者区级审表者

围产儿死亡原因编码（请先在以下病名前画圈,然后填写编码）：□□

胎儿及其附属物因素:13.脐带打结25.颅内出血37.糖尿病

0L早产儿M.脐带狭窄26.限氧缺血性脑病38.血液病

02.IUCR15.胎盘血管前置或破裂27.宫内感染39.胶原性疾病

03.过期产儿16.单脐动脉28.败血症40.肿瘤

04.宫内窘迫17.胎盘异常（形态或病理）29.新生儿溶血病41.妊高征（中、重度）

05.产时窒息新生儿疾病：30.严重畸形42.前置胎盘

06.羊水过多18.肺出血31.新生儿意外窒息43.胎盘早剥

07.羊水过少19.吸入性肺炎32.原因不明44.子宫破裂

08.双胎输血综合征20.感染性肺炎母亲孕产期疾病：45.胎位不正

09.脐带脱垂21.肺透明膜病33.心脏病46.产前感染

10.脐带缠绕过紧22.硬肿症34.肝病优生引产：

11.脐带扭转23.坏死性小肠结肠炎35.ICP47._______________

12.脐带过短24.张力性气胸36.肾脏病其它：48.___________

10

上海市产前诊断（筛查）技术质量情况

20年第季度

表号：沪卫统14表

制定机关：上海市卫生局

批准机关：上海市统计局

填报单位名称（盖章）批准文号：沪统审字［2010J22号

有效期至：2011年12月

计量单位:例

序号指标名称合计

1产前遗传病血清学筛查—

1.1总例数

1.2其中：孕早期例数

1.3孕中期二联例数

1.4孕中期三联例数

1.5早中孕联合例数

1.6其他

1.7筛查高风险总例数

1.8其中：唐氏等三体综合征风险切割值

1.9唐氏等三体综合征高风险例数

1.10神经管缺陷MoM值

1.11神经管缺陷高风险例数

2绒毛活检—

2.1总例数

2.2其中：两次内穿刺成功例数

2.3术后2周内胎儿丢失例数

2.4绒毛细胞培养成功例数

3羊膜腔穿刺—

3.1总例数

3.2其中：两次内穿刺成功例数

3.3术后2周内胎儿丢失例数

3.4羊水细胞培养成功例数

4脐静脉穿刺—

4.1总例数

4.2其中：两次内穿刺成功例数

4.3术后2周内胎儿丢失例数

4.4脐血细胞培养成功例数

5细胞遗传学—

5.1总例数

5.2其中：产前筛查高风险例数（包括进行血清学筛查的年龄高风险）

5.3年龄高风险产妇例数（未进行血清学筛查的）

5.4因其他原因进行诊断的例数

5.5异常总例数

5.6其中：21—三体综合征例数

5.718—三体综合征例数

5.813—三体综合征例数

5.945,XO例数

II

序号指标名称合计

5.10其他核型异常例数

6超声筛查—

6.1大畸形筛查总例数

6.2其中：接受院外人数

6.3筛查异常总人数

6.3.1其中：六大畸形例数

6.3.2除六大畸形外的其它结构异常例数

6.3.3染色体软指标和其它声像图异常例数

7超声诊断—

7.1总例数

7.2其中：接受院外人数

7.3诊断异常总人数

7.3.1其中：六大畸形例数

7.3.2除六大畸形外的其它结构异常例数

7.3.3染色体软指标和其它声像图异常例数

7.4超声心动图检查总例数

7.5超声心动图检查异常例数

8产前诊断（筛查）阳性病例中施行终止妊娠—

8.1总例数

8.2其中：因产前筛查后细胞遗传学诊断确诊为阳性病例

8.3因除产前筛查外的其他细胞遗传学诊断确诊为阳性病例

8.4因影像诊断确诊为阳性病例

8.5其他

9遗传咨询—

9.1总人次数

9.2其中：院内多科会诊数

9.3院外多科会诊数

9.4遗传病咨询人次数

9.5血清学筛查前的咨询人次数

9.6血清学筛杳结果高风险的咨询人次数

9.7诊断报告的咨询人次数

10随访—

10.1唐氏综合征产前血清学筛查应随访数

10.2其中：实际随访人数

10.3随访应答数

10.4真阴性数

10.5真阳性数

10.6假阳性数

10.7假阴性数

10.8其他

10.9超声筛查应随访数

10.10其中：不符合数

10.11漏诊数

单位负责人:填表人:联系电话:报出日期:年一月一日

12

填报说明：

1.本表为季报表，经1J.生行政部门许可，开展产前筛杳、产前诊断的医疗保健机构均应填

写和上报本表。报表完成后于每年1、4、7、10月20日前将报表上报上海市妇女保健所和

本区、县妇幼保健所。在上报第四季度报表时应同时上报全年报表。上海市妇女保健所对

全市报表进行复审和汇总后，于该月30H前将汇总报表上报上海市卫生局。

2.统计对象：指接受产前诊断（筛查）服务的孕妇。

3.因检测与出报告有一段时间间隔，如唐氏筛查需1—2周才能出报告，为避免数据前后

的差异，故所有上报的人数均按已出报告的实际例数上报，如第一季度“1.7筛杳高风险

总例数”按3月31日前已出唐氏筛查报告的实际例数上报。

4.随访：上报去年同期产前诊断（筛杳）孕产妇的妊娠结局，如2010年第一季度随访上

报的是2009年第一季度进行诊断（筛查）的妊娠结局。

13

七岁以下儿童保健和健康情况

20年

表号：沪卫统15表

制定机关：上海市卫生局

批准机关：上海市统计局

填报单位名称（盖章）批准文号：沪统审字［2010J22号

_____________________________________________________有效期至：2011年12月

序号指标名称合计（人）户籍（人）非户籍:人）

1一、儿童数———

1.17岁以下儿童人数

1.25岁以下儿童人数

1.33岁以下儿童人数

2二、5岁以下儿童死亡情况一一—

2.15岁以下儿童死亡数

2.1.1男

2.1.2女

2.1.3性别不明

2.2婴儿死亡数

2.2.1男

2.2.2女

2.2.3性别不明

2.3新生儿死亡数

2.3.1男

2.3.2女

2.3.3性别不明

3三、新生儿筛查情况———

3.1新生儿疾病筛查人数（血片数）

3.2甲状腺功能减低症人数

3.3苯丙酮尿症人数

3.4葡萄糖-6-磷酸脱氢能缺乏症

3.5肾上腺皮贵增生症人数

3.6新生儿听力筛查人数

4四、儿童保健服务———

4.1新生儿访视人数

4.27岁以下儿童应管理人数

4.35岁以下儿童应管理人数

4.43岁以下儿童应管理人数

4.57岁以下儿童管理人数

4.63岁以下儿童系统管理人数

5五、5岁以下儿童营养评价———

5.15岁以下儿童体重检查人数

5.2体重〈中位数-2SD人数

14

序号指标名称合计（人）户籍（人）非户籍（人）

5.35岁以下验血人数

5.4中重度贫仙患病人数

6六、6个月内婴儿母乳喂养情况——-

6.16个月内调查人数

6.26个月内母乳喂养人数

6.36个月内纯母乳喂养人数

7七、当年周岁小结情况———

7.1周岁小结人数

7.24-6月岁验血人数

7.34-6月贫血患病人数

7.412月验血人数

7.512月贫血患病人数

7.69T2月智力筛查人数

7.79T2月智力可疑、异常人数

7.8视力可疑、异常人数

7.9听力可疑、异常人数

7.10佝偻病检出人数

7.11营养不良检出人数

7.12肥胖检出人数

单位负责人填表人联系电话报出日期一年_月_日

填报说明：

1.统计对象：指在当地居住的户籍及非户籍人口及其所监护的7岁以下儿童。

2.上报机构：新牛儿筛杏情况由接产医院、新牛儿疾病筛杳机构和筛杏中心上报，其余指

标由托幼机构、社区收集上报。

3.统计起止时间：本统计年度是前一年的10月1日起至本统计年度9月30日止。

四、报送日期：各报告机构于当年1（）月10日以前报辖区妇幼保健所，10月20日报上海

市儿童保健所。

15

儿童保健门诊情况

20年第季度

表号：沪卫统16表

制定机关：上海市卫生局

批准机关：上海市统计局

填报单位名称（盖章）批准文号：沪统审字［2O1OJ22号

有效期至：2011年12月

序号指标名称本期（人次）

10-6岁儿童保健门诊人次数（总计）

1.1系统观察

1.2入托入园

1.3自由门诊

1.4专科门诊

1.5其他

1.6智力测定

1.7视力专项检查

1.8听力专项检查

1.9口腔专项检查

单位负责人填表人联系电话报出日期一年一月—日

填报说明：视力、听力、口腔专项检查，指专项视听口校查人次数，不包括系统观察体检中

未收费的视听I」保健检杳。

16

儿童（V5岁）死亡报告卡

表号：沪卫统17表

制定机关：上海市卫生局

批准机关：上海市统计局

批准文号:沪统审字[2010]22号

有效期至：2011年12月

编号：口口口口口口口口11

死亡单位：死亡日期：

儿童姓名：年龄性别：1男2女3两性畸形或不明4不详

孕周户籍所在地儿童在沪居住时间（限非本市户籍填）

本市居住地址：区（县）路—弄—号室

父亲姓名：母亲姓名：联系电话：

出生日期：年月日

出生缺陷诊断：1无2有:7天内诊断（包括7天）；7天后

死亡诊断：___________________________________________________________

死亡地点：1.医院2.途中3.家中4.其他

死前治疗：1.住院2.门诊3.急诊4.未就诊

死前诊断级别：1.市2.区3.社区（乡镇）4.村5.未诊断

死因诊断依据：1.尸检2.病理3.临床4.死后推断5.不详

死因分类（1CD））：

诊断机构：________________________________

报告单位：___________________

报告人：___________________

报告时间：一年一月一日—时

区级死亡评审：

评审结论：0：未评审1类：可以避免II类：创造条件，可以避免HI类：不可避免

十二表格归类

评审后诊断：1同前2更改顺序3更改诊断:

死亡原因（填编码）

评审单位：_____________________

评审时间：一年—月一日

5岁以下儿童死亡原因编码

01痢疾13其他消化系统疾病2A溺水

02败血症14先天性心脏病25交通意外

03麻疹15神经管崎形26意外窒息

04结核16先天愚型27意外中毒

05其他传染病和寄生虫病17其他先天异常28意外跌落

06白血病29其他意外

07其他肿瘤18早产和低出生体重30内分泌营养及代谢病

08脑膜炎19出生窒息31血液及造血器官疾病

09其他神经系统疾病20新生儿破伤风32循环系统疾病

■肺炎21新生儿硬肿症33泌尿系统疾病

11其他呼吸系统疾病22颅内出血34其他

12腹泻23其他新生儿病35诊断不明

17

出生缺陷儿、残疾儿童报告卡

20年月日

表号：沪卫统18表

制定机关：上海市卫生局

批准机关：上海市统计局

批准文号：沪统审字[2010]22号

有效期至：2011年12月

区县医院，住院号编号

1、家庭基本情况

父亲姓名_________出生日期______民族—母亲姓名_________出生日期_____民族—

户籍1.本市2.外省市

家庭住址_______区______社区_________路_________________号联系电话___________

2、患儿基本情况

儿童姓名_____________性别：1.男2.女3.两性畸形或不明4.不详

出生日期_____________出生证号__________________身份证号___________________

孕次_____产次_______出生孕周________（周）山生体重___________（克）

胎数1.单胎2.双胎〔同卵、异卵）3.三胎以上（同卵、异卵）

转归1.存活2.死胎死产3.治疗性引产4.已死亡（死亡年龄一岁一月—天）

3、母亲孕早期（3月内）有否以下情况：1有2无

患病服药接触有害因素

发烧（＞38c°）、感冒等感冒、退热药（名称：）烟量、酒量：

见红、保胎等抗生素（名称：）X线类：

糖尿病、高血压等保胎药（名称：）化学制剂、油漆类：

其他：其他：其他：

4、家族史：1有2无

产妇异常生育史：1、死胎—例2、自然流产—例

家族遗传史:缺陷名_________________________与缺陷儿亲缘关系_________________

缺陷名_________________________与缺陷儿亲缘关系_________________

缺陷名_________________________与缺陷儿亲缘关系_________________

有近亲婚配史：关系________________________

5、诊断（多选）：1.出生缺陷2.残疾确诊医院名称：_______________________

确诊时儿童年龄：1产前（孕—周），2生后一岁—月—天

确诊依据：1.临床2.超声3.尸解4.生化检查（AFP、HCG、其他______________）

5.染色体6.其他_________________________________________________

18

6、出生缺陷分类：诊断：_______________________________________________________

01无脑畸形14马蹄内翻足左右

02脊柱裂15多指［趾）左右

03脑膨出16并指［趾）左右

04先天性脑积水17肢体缩短［包括缺指（趾）、裂手（足）|

05腭裂上技左右

06唇裂下肢左右

07唇裂合并聘裂18先天性膈疝

08小耳（包括无耳）19脐膨出

09外耳其他畸形（小耳、无耳除外）20.腹裂

10食道闭锁或狭窄21联体双胎

11宜肠肛门闭锁或狭窄（包括无肛）22唐氏综合症（21-三体综合症）

12尿道下裂23先天性心脏病（类型）

13膀胱外翻24其他（写明病名或详细描述）

7、残疾分类：诊断

1视力残疾2听力残疾

残疾程度最佳矫正视力（双眼）残疾程度好耳平均听力损失（dBHL）

口疑似口疑似

口一级无光感Y0.02；或视野半径＜5度口一级291

口二级20.02Y0.05：或视野半径＜10度口二级81-90

口三级>0.05-0.1口三级61-80

口四级>0.1-<0.3口四级41-60

□未分级口未分级

3智力残疾4肢体残疾（a脑瘫，b非脑瘫）

残疾程度发展商智商适应性WHO-残疾程度程度运动

（DQ）O-（IQ）7岁行为DAS功能

6岁以上（AB）分值

n疑似口疑似

双上肢极重度或三肢重丧失

口一级二25<20极重三116口一级

度等

106-11二肢重度或三肢中度等障碍

口二级26-3920-34重度口二级

5

口三级40-5435-49中度96-105口三级,肢重度或二肢中度等障碍

口四级55-7550-69轻度52-95口四级一肢中度或两肢轻度等障碍

口未分级