心脏病学领域内如何进行规范的介入操作

心血管介入诊断规范

淮南市第一人民医院心血管内科

刘利军

永久性心脏起搏治疗

（适应证］

1、病态窦房结综合征伴有阿一斯综合征或类似晕厥发作。

2、病态窦房结综合征无阿一斯综合征或类似晕厥发作，但有明显症状或由于心率缓

慢不能从事正常工作和生活者。

3、病态窦房结综合征、慢一快综合征，心脏停搏＞3s,或在快慢交替时产生症状者，

或必须使用某些药物，而这

些药物可引起或加重心动过缓并产生症状者。

4、房室传导阻滞或室内三分支阻滞伴有阿一斯综合征或类似晕厥发作。

5、莫氏II型房室阻滞或文氏型房室阻滞经电生理检查属希氏束内或如下阻滞者。

6、有症状的任何水平日勺永久性或间歇性高度和三度房室传导阻滞。

7、颈动脉窦过敏综合征，有晕厥发作史，心脏停搏〉3s。

【禁忌症】

1、心脏急性活动性病变，如急性心肌炎、心肌缺血。

2、合并全身急性感染性疾病。

【术前准备】

1、对患者全身及心脏状况做全面评价，调整水电介质平衡、改善心功能。

2、向患者及家眷阐明手术目日勺、必要性和术中、术后须与医生配合日勺事项，也须

阐明也许的并发症，须患者或家眷签订知情同意书。

3、备皮，建立静脉通路。

4、心导管室准备手术所需物品。

(1)药物：消毒用佚伏或碘酒、70%乙醇、局部麻醉药1%利多卡因或1%普鲁卡因。

(2)起搏器及起搏电极导线，备用与起搏电极导线相匹配的可撕性静脉导引鞘管。

(3)行植入手术用对应手术器械。

(4)心脏监护仪和除颤器，氧气、气管插管和必备急救药物。

【术后处理】

1、沙袋局部压迫6—8h。

2、术后平卧24h。

3、术后静脉应用抗生素3d,亲密观测伤口，1—3d决药1次，7d拆线。

4、心电图监测起搏器工作与否正常。

【注意事项】

1、术中应建立静脉通路，备好急救药物。

2、术中碰到头静脉畸形，可应用锁骨下静脉穿刺，注意观测有无气胸、血胸等。

【并发症】

1、血肿。术中应充足止血，以免发生血肿。对应用抗凝药者（如华法令），术前须停

用3—7d,改为皮下注射低分子肝素，术前12h停用低分子肝素。术后重新开始华

法令抗凝治疗，在INR到达治疗目日勺前，应联合应用低分子肝素皮下注射。

2、气胸、血胸或血气胸，严重者可穿刺引流。

3、电极导线移位，应在X线透视下重新调整导线位置。

4、切口及起搏系统感染，静脉应用抗生素，必要时做清创处理。清创无效时，可考

虑拔出电极导线。

［选择起搏方式】

1.VVI即心室起搏、心室感知、按需型。合用于：窦房结功能障碍、房室传导障

碍，不合用于：VVI起搏时血压下降20nlmHg以上，心功能不佳，也许导致E月显日勺

起搏器综合征。

2.AAI即心房起搏、心房感知、按需型.合用于：窦房结功能障碍，不合用于：

慢性房颤、房宣传导隹滞、心房不能应激。

3.DDD即心房心室起搏、心房心室感知、按需型。合用于：窦房结功能障碍和/

或房室结传导阻滞，肥厚型梗阻性心肌病。不合用于：慢性房颤。

4.频率应答型。合用于心脏病变时能力不良，患者一般状况好、活动力较强。

［起搏器安装手术要点】

1.起搏器埋藏位置：左利者优先选择右上胸部，右利者则优先左侧，选择左上胸

部时应注意探查与否存在左上腔静脉畸型。

2.导管插入静脉选择：穿刺法首选锁骨下静脉，另一方面为颈内静脉。切开法首

选头静脉，另一方面为颈外静脉，再次为颈内静脉。

3.安顿电极：心室电极置于右心室心尖部，“J”型心房电极必须置于右心耳内。

4.起搏条件测试：心室起搏电压振幅V1V,电流V2mA,心内R波振幅＞5mV,R

波斜率＞0.5mV/s,导联阻抗500~1000Q。心房超搏电压VL5V,电流V3mA,心

内P波振幅＞2.5mV,P波斜率＞0.3mV/s,阻抗500~1000。。

5.上胸部做囊袋埋置起搏器。

术后卧床24小时，勿作大翻身，抗生素治疗3~5日，观测心律、血压、体温、

局部及全身反应。

【随诊】

1.填写起搏器登记表，及时寄回起搏器企业或其代理销售企业。

2.术后每3%个月随诊一次，内容包括：心电医、常规心脏物理检查、观测起搏

器囊袋部位状况、测试起搏器起搏条件、根据患者状况，调整起搏器有关参数等。

3.建立起搏器术后病人登记本，做好随诊记录，发现问题及时处理。

【更换指征】

1.故障性更换，指起搏系统出现多种故障，不能用无创性方式处理者，如电池过

早耗竭、电路故障、导管破损或移位、起搏不良、感知不良、起搏器囊袋破损感

染不能控制等。

2.自然寿限更换，指起搏器已达设计寿限，电池耗竭需进行更换。其重要指标为：

起搏频率比出厂值下降＞10%,脉宽增长＞50%,脉冲电压减少＞30%。

临时心脏起搏

（适应证］

1、药物中毒（洋地黄、抗心律失常药物过量）等引起日勺有症状日勺卖性心动过缓、卖

性停搏等。

2、可逆性日勺或一过性的房室传导阻滞或室内三分支阻滞伴有阿一斯综合征或类似晕

厥发作。

3、保护性起搏，用于潜在性窦性心动过缓或房室阻滞须做大手术或分娩者。

4、尖端扭转型室性心动过速，协同药物治疗。

［术前准备］

1、患者全身及心脏状况做全面评价，调整水电介质平衡、改善心功能。

2、向患者及家眷阐明手术目日勺、必要性和术中、术后须与医生配合日勺事项，也须阐

明也许的并发症，须患者或家眷签订知情同意书。

3、备皮，建立静脉通路。

4、心导管室准备手术所需物品。

（1）药物：消毒用碘代或碘酒、70%乙醇、局部麻醉药1%利多卡因或1%普鲁

卡因。

（2）临时起搏器及起博导管，对应静脉导引鞘管。

（3）行静脉切开或穿剌口勺对应手术器械。

（4）心脏监护仪和除颤器，氧气、气管插管和必备的急救药物。

【治疗操作】

1、采用经皮股静脉或锁骨下穿刺日勺措施，在X线透视下，将起搏导管置入右心室心

尖部。

2、确认电极导管接触右心尖满意后，测定起搏^值＜lv,将导管的尾部与起搏器连接,

以3倍阈值电压行按需起搏。

3、将静脉鞘退出皮肤外，穿刺处缝一针或以消毒胶布固定导管，加压包扎。

［术后处理］

1、患肢制动，平卧位或左侧斜位。

2、心电图监测起搏和按需功能。

3、防止性应用抗生素。

4、临时起搏器放置一般不超过7d。

【并发征】

1、穿刺部位局部出血和血肿，予加压包扎。

2、近期113值增高或感知局限性，可提高输出电压，调整感知敏捷度。

3、导管移位，应在X线透视下重新调整导管位置。

4、心肌穿孔、心脏压塞，在x线和心电监测下渐退导管，重新调整导管位置。同步

做好心包穿刺日勺准备，必要时行手术修补。

5、穿刺部位局部或经导管引起全身感染，使用合适抗生素.尽早撤除电极导管.

射频消融术（RFCA）

（适应证］

1、成人适应征

明确适应征：

1）预激综合征合并阵发性心房颤动（简称房颤）并迅速心室反应引起血流动力学障

碍，或已经有充血性心力衰竭（CHF）者。

2）房室折返性心动过速（AVRT）、房室交界区折返性心动过速（AVNRT）.房性心动过

速（简称房速）、经典心房扑动（简称房扑）和特发性室性心动过速【简称室速（包

括反复性单形性室速）】反复发作，或合并有CHF,或有血流动力学障碍者。

3）非经典房扑，发作频繁、心室率不易控制者（仅限有经验和必要设备的医疗中心）。

4）不合适的窦性心动过速（简称窦速）合并心动过速性心肌病。

5）慢性房颤合并迅速心室反应且药物控制效果不好、合并心动过速性心肌病者进行

房室交界区消融。

6）手术切口折返性房速反复发作者（仅限有经验和必要设备日勺医疗中心）。

相对适应征

1）预激综合征合并阵发性心房颤动，心室率不快者。

2）显性旁道患者，虽无心动过速根据，但有明显胸闷症状，且已排除了其他原因者。

3）从事特殊职业（如司机、高空作业等），或有升学、就业等需求的显性旁路患者。

4）AVR、AVNRT、房速、经典房扑和特发性室速（包括反复性单形性室速）发作次数

少、症状轻者。

5）阵发性房颤反复发作、症状严重、药物防止发作效果不好、乐意根治者（仅限于有

经验和必要设备的医疗中心）。

6）房扑发作次数少，症状重者。

7）不合适窦速反复发作，药物治疗效果不好。

8）心肌梗死后室速、发作次数多，药物治疗效果不好或不能耐受者（仅限于有经验和

必要设备的医疗中心）。

9）频发室性早搏，症状严重，影响生活、工作或学习，药物治疗无效者。

2、小朋友适应征

一、明确适应征

1）年龄＜4岁者：

AVRT、经典房扑，心切过速呈持续性或反复发作，有血流动力学障碍，多种抗心

律失常药物治疗无效者；

右侧游离壁显性旁路者，心动过速呈持续发作，有血流动力学障碍。

2）年龄＞4岁者：

房速，心动过速呈持续性或反复发作，有血流动力学障碍，多种抗心律失常药物

治疗无效者；

AVRT、特发性室速，心动过速呈持续性或反复发作，有血流动力学障碍者；

预激综合征伴晕厥；

预激综合征合并房颤伴迅速心房反应；

3）AVNRT：

年龄〈7岁，心动过速呈持续性或反复发作，有血流动力学障碍，多种抗心律失常

药物治疗无效者：

年龄》7岁，心动过速呈持续性或反复发作，有血流动力学障碍。

二、相对适应征

1）年龄《4岁者：

AVRT、经典房扑，心动过速呈持续性或反复发作，有血流动力学障碍；

右侧游离壁显性旁路患者，心动过速呈持续性或反复性发作；无血流动力学障碍

者。

2）年龄＞4岁者：

房速，心动过速呈持续性或反复性发作，有血流动力学障碍，除胺碘酮以外的抗

心律失常药物治疗无效者；

AVRT,特发性室速，心动过速呈持续性或反复发作，无血流动力学障碍者；

预激综合征合并房颤，但心室率不快者。

3)AVNRT：

年龄〈7岁，心动过速呈持续性或反复发作，有血流动力学障碍，除胺碘酮以外日勺

抗心律失常药物治疗无效者；

年龄＞7岁，心动过速呈持续性或反复性发作者。

4)先天性心脏病手术前发生日勺AVRT和AVNRT,术前进行射频消融治疗，可缩短手

术时间和减少手术危险性。

5)先天性心脏病手术后获得性持续性房扑，除外因心脏手术残存畸形血流动力学

变化所致，而为真正意义上的切口折返性房速。

1、成人禁忌证

(1)有显性旁路,但无心动过速，物无其他症状者C

(2)不合适窦速药物治疗效果好者。

(3)阵发性房颤药物治疗效果好或发作症状轻者。

(4)频发室性早搏，症状不严重，不影响生活、工作或学习者。

(5)心肌梗死后室速，发作时心率不快并且药物可防止发作者。

2、小朋友禁忌症

(1)年龄〈4岁者：

DAVRT.AVNRT,经典房扑，虽然心动过速呈持续性或反复性发作，但无血流动力

学障碍者。

2）右侧游离壁显性旁路患者，心动过速发作次数少、症状轻。

（2）年龄＞4岁者：

1）、房速，心动过速呈持续性或反复性发作，有血流动力学障碍，除胺碘酮以外

的抗心律失常药物治疗有效者。

2）AVRT、AVNRT、特发性空速，心动过速发作次数少、症状轻。

（2）先天性心脏病手术后出现，但明确为手术后残存畸形血流动力学变化所致的房

【术前准备】

1、术前常规准备

（.）详细问询病史，注意既往看无心内电生理检查及导管消融史。

（2）全面体格检查，注意外周动脉搏动状况及有无外周血管杂音。

（3）完毕血常规，肝功能、肾功能、出血时间、凝血时间、可经血液传播的疾病病原

微生物及其标志物等检查。

（4）行X线胸片平片、超声心动图等检杳,以明确有无器质性心脏病、心脏有无解剖

畸形、并对心功能作出评价。对怀疑有外周血管畸形、外周血管血栓形成或栓塞

性外周血管炎日勺患者，应行外周血管超声检查。

（5）全面复习患者所有的心电生理资料：包括窦性心律及心律失常发作时的心电图、

动态心电图（Holter）,食管电生理检查以及既往心内电生理检查日勺成果等。

（6）患者一般应于术前停服所有抗心律失常药至少5个半衰期。

（7）术前24h内向患者及其家眷阐明手术过程、成功率、并发症、复发率及手术费用

等，并签订知情同意书。须全身麻醉者告知麻醉科（例如年龄＜9岁，或年龄＞9岁

但精神极度紧张，估计术中不能充足合作者，术中须静脉注射镇静麻醉药）。

（8）术前24h对双侧腹股沟区及双侧颈胸部进行备皮和清洗。

（9）术前4h禁食。假如须全身麻醉者，则术前12h禁食，术前4h禁水。

（：0）术前0.5h,建立至少：条静脉输液通道，以备术中静脉用药所需。

2、特殊准备

（1）房颤及持续性房扑患者，应于术前1周内完毕经食管超声心动图检查，以明确左

心房内与否有血栓形成。

（2）术中拟应用三维标测系统（如Carto或Navix）的患者，提议于术前1周行心脏多

排CT或电子束CT检查，对拟标测日勺心腔行三维重建，以指导术中日勺三维标测。

（3）术前一直在口服华法令抗凝的患者，应于术前3-4d停用华法令，改为皮下注射

低分子肝素（如克赛hig/kg）、术前12h停用皮二注射低分子肝素。

（4）术中须使用造影剂的患者（如房颤患者于穿刺房间隔及行肺静脉造影时须使用造

影剂），于术前24h内行碘过敏试验。

【术后处理】

1、穿刺动脉日勺患者术后卧床12—24h,砂袋压迫穿剌部位6h。

2、仅穿刺静脉的患者术后卧床6h,砂袋压迫穿刺部位2h。

3、术后行心电、血压监测，注意观测有无心脏压塞、气胸及血管并发症的发生。

4、术后口服阿司匹林100—150mg/d,连服1—3个月。

5、有深静脉血栓高危原因者（如高龄、静脉曲张、栓塞史、肥胖、口服避孕药物等）,

可在穿刺部位包扎2h后静脉注射肝素或皮下注生低分子肝素。

6、术前一直服用华法令的患者，术后华法令应与低分子肝素重叠3d,3d后待INR达

届时，单独口服华法令。

7、出院前复查心电图、超声心动图、X线胸部平片。

【手术环节】

1、一般环节；

(1)常规消毒、铺巾、1%利多卡因局麻。

(2)经左锁骨下静脉(或右颈内静脉)穿刺途径送入冠状窦电极至冠状窦，经股静脉

穿刺途径将3条电极导管分别置于右房上、希氏束和右室。

(3)按常规行心内电生理检查。

2、消融靶点确实定及消融日勺实行

(1)不合适卖性心动过速

1)靶点确实定及消融：自界崎日勺最上方和最早激动部位开始，沿界幡逐点向下

消融，直至界崎的中下1/3交界处(3-4cm)0预设温度55-70℃,功率20-30Wo

出既有效日勺消融反应后，还应再消融60—90s。

2)消融终点：消融终点为静息心率和静脉滴注异丙肾上腺素或静脉注射阿托品

后最大心率均减少30%以上，同步伴有心房最早激动点时下移(但P波仍为窦性

形态)。

(2)局灶性房性心动过速

1)消融靶点确实定。双极心内电图(简称双极电图)：消融导管所记录到的A波

较体表心电图最早P波提前25nls以上处，且为双心房日勺最早激动点。单极心内电

图(简称单极电图)上A波呈QS波形的部位。

2)消融：预设温度55—6(TC,功率20—30W',于房速心律下消融，假如10s内

房速终止，为有效靶点，继续放电至60s。

3）消融终点：采用多种心房刺激方式（包括静脉滴注异丙肾上腺素）均不能诱

发房速。消融成功后观测30min反复上述刺激仍不能诱发房速。

（3）经典心房扑动（即右心房峡部依赖型房扑）

1）消融径线：为三尖瓣环至下腔静脉之间日勺峡部。

2）消融参数：从三尖瓣环开始逐点消融至下腔静脉，预设温度55—70。（2,功率

20-40W,每点消融30—60s。

3）成功消融终点：为峡部传导的双向阻滞。消融成功后观测30min,再行检查

峡部与否双向阻滞。判断原则之一：起搏冠状静脉窦口，右心房的激动次序呈逆

时针单向传导；起搏右心房下侧壁时右心房日勺激动次序呈顺时针单向传导。判断

原则之二：起搏冠状静脉窦口和右心房下侧壁时，消融线上出现宽间期日勺双心房

波。

（4）房室旁路及房室旁路折返性心动过速（AVRT）

1）消融靶点确实定c显性旁路以旁路前传日勺最早心妄激动点（EVA）和（或）旁

路逆传时最早心房激动点（EAA）为消融靶点，局部电位为小A大V波。对于慢传

导旁路，其消融靶点图上A波与V波并不融合。隐匿性旁路以旁路逆传的最早心

房激动点（EAA）为消融靶点。记录到旁路电位的部位。

2）消融参数：预设温度55-70℃,实际温度不低于50℃o消融电极在二尖瓣

环下时，功率一般于20-30W即可；消融电极在二尖瓣环上或三尖瓣环上时，功

率须达20—50W'。有效日勺消融在5—10s内即可阻断旁路的传导。一般巩固消融45

—60s。

3）消融终点：旁路的前向和（或）逆向传导被阻断。

（5）房室交界区折返理心动过速（AVNRT）

1）消融靶点确实定：右前斜位（RAO）30。投照角度下，在希氏束至冠状静脉窦

口连线的中下1/3交界区附近进行标测。理想的消融靶点：呈宽、碎、小的A波

和大V波。无希氏束电位。

2）消融参数：预设温度55—60。（2；非温度控制消融时，设置功率为15—30%

消融时间一般在60s以上。

3）消融有效指标：消融10s内出现交界区心律，频率＜130次/min。

4）成功原则：房室交界区前传跳跃现象消失，并且不能诱发AVNRT（可不用异

丙肾上腺）。房室交界区前传跳跃现象仍未消失，不过用异丙肾上腺素后仍不能诱

发AVNRTo

【并发症】

1、麻醉意外。

2、局部穿刺血管并发症

3、感染

4、动脉夹层

5、动脉血栓形成或栓塞

6、血/气胸

7、纵隔肿瘤

8、心脏压塞

9、消融损伤膈神经

10、完全性房室阻滞

11、术中损伤冠状动脉的重要分支。

12、迷走反射

13、肺动脉栓塞

14、脑卒中

15、左房一食管痿

选择性冠状动脉造影

【适应征】

1、临床怀疑冠心病者，为明确诊断。

2、临床诊断冠心病者，根据造影成果选择治疗方式（如介入治疗、冠状动尿旁路

移植术或药物治疗）。

3、急性心肌梗死，须急诊介入治疗或外科手术治疗者。

4、血管重建术后疗效随访。

5、心脏外科手术前，理解冠状动脉状况。

6、特殊职业者。

【禁忌症】

1、除了精神正常、有行为和贲任能力日勺患者拒绝该项检查及拒绝签订知情同意书

外，无绝对禁忌症。

2、相对禁忌症重要有如下几种。

（1）未控制日勺充血性心力衰竭或急性左心衰竭。

(2)未控制日勺严重心律失常。

（3）未控制日勺严重电解质紊乱或洋地黄中毒。

（4）未控制日勺高血压

（5）急性脑卒中

（6）并发感染性疾病或其他未控制的全身性疾病。

（7）急性心肌炎

（8）积极脉瓣心内膜炎

（9）活动性出血或严重出血倾向

（10）正在口服抗凝药（如华法令）者

（11）急性心肌梗死无上述适应证者；

（12）严重碘造影剂过敏

（13）严重肾功能衰竭和（或）无尿，除非已准备透析治疗清除造影剂和体内过

多日勺液体，否则不适宜进行造影。

【术前准备】

（14）向患者阐明术中需与医生配合的事项，向家眷解释术中也许出现并发症。

（15）药物：消毒用碘伏，1%利多卡因，肝素盐水，造影剂及急救药物。

（16）动脉穿刺针和扩张器鞘管套装，左冠状动脉造影导管和右冠状动脉造影导

管，常用Judkins、Amplatz型导管及共用型导管等，指导导丝。

（17）三联三通板，压力套装，注射器、心电监护仪，除颤器，临时起搏系统，

气管插管，辅助通气设备。

【手术环节】

1、血管入路：可采用股动脉、槎动脉或肱动脉等入路。

2、Seidinger法经皮穿刺动脉并置入动脉鞘管，酌情予以肝素2023-3000U,高

凝状态或操作时间延长（超过lh）,可追加肝素。常常抽吸动脉鞘侧管，观测有无

血栓栓塞。

3、在X线透视下和导引钢丝引导下将导管送至升积极脉中部。导管到位后取出导

丝，排除空气，连接三联三通，观测压力曲线，确认压力曲线显示良好。

4、左冠状动脉造影：常用体位：左前斜位、右前斜位、后前位及头位、足位成角

投照。

5、右冠状动脉造影：常用体位：左前斜位、右前斜位

6、检查结束后，拔出动脉鞘管，局部压迫止血，一般需要压迫lb-25min,加压

包扎。可酌情使用血管闭合装置。

【术后处理】

1、对局部压迫止血日勺患者，穿刺侧肢体制动10—24h,沙袋压迫6h。24h内严密

观测患者日勺症状、生命体征、心电图、穿刺部位及末梢循环状况。

2、鼓励患者饮水或予以静脉补液，增进造影剂排泄。注意纠正电解质紊乱。

【并发症及处理】

1、心律失常：常有心动过缓、房室传导阻滞。室性早搏等，与冠状动脉内注射造

影剂有关，多为一过性，可嘱患者咳嗽，以加紧心律恢复。少数缓慢性心律失常

患者须用阿托品，甚至起搏治疗。严重的心律失常包括室速、室颤，多与导管嵌

顿冠状动脉有关。应尽快调整导管位置或撤出导管，经上述处理不能终止的严重

心律失常应使用药物或立即电复律。

2、急性肺水肿或心力衰竭加重：应终止检查并立即急救。

3、猝死：一般与左主干急性闭塞有关。应尽量防止导管操作嵌入或损伤左主干。

一旦发生，应在心肺复苏日勺同步进行紧急血管重建治疗。

4、心肌梗死：根据阻塞日勺血管不一样及临床体现，考虑保守或紧急血管重建治疗。

5、栓塞：为防止其发生，应注意将导管内及三联三通和接头处的气泡所有排尽；

操作应尽量轻柔，严格按照规范，对于高危患者应充足抗凝。一旦发生，可根据

详细状况对应处理。

6、冠状动脉夹层：较易发生在右冠状动脉。

7、冠状动脉痉挛

8、与导管，造影剂和血管穿刺甫关日勺并发症。

经皮冠状动脉介入治疗一PTCA与支架植入术

【适应证】

确定PCI日勺适应证重要是权衡其收益与风险。

1、稳定性劳力型心绞痛

C）药物治疗后仍有症状，并有缺血根据，狭窄350%、单支或多支病变者。

（2）症状虽不严重或无明显症状，但负荷试验显示广泛心肌缺血，病变治疗成

功把握性大，手术风险低。

（3）PC1后再狭窄病变。

（4）左主干病变不适宜冠状动脉旁路移植术（CABG）者。

（5）CABG术后：CABS术后移植血管局限性狭窄，近远端吻合口病变或自身血管

新发生的病变导致心绞痛或有客观缺血根据者。

（6）有外科手术禁忌或要经历大日勺非心脏手术的冠心病患者。

2、无ST段抬高急性气状动脉综合征（不稳定心绞痛及非Q波心肌梗死）

对高危以及经充足药物治疗后不能稳定日勺患者,昌导初期介入治疗。

3、急性ST段抬高心肌梗死（AMI）

（1）直接PCI

1）ST段抬高或新出现左束支传导阻滞日勺AMI,发病在12h内，能在就诊后90min

内由有经验的术者开始球囊扩张者。

2）ST段抬高或新出现左束支传导阻滞的AMI,发病在36h内发生心源性休克，可

在休克发生18h内由有经验的术者行PCI者。

3）AM1发病12h内存严重心力衰竭和（或）肺水肿（Killp3级）患者。

4）AMI发病12-24h伴有严重心力衰竭、血流动力学或心电不稳定或有持续心肌

缺血症状者。

5）适合再灌注治疗，，旦有溶栓禁忌证的AMI患者。

（2）溶栓后补救性PCI

1）溶栓后仍有明显胸痛，或合并严重心力衰竭、肺水肿或心电不稳定者。

2）溶栓后仍有或新发生心源性休克或血流动力学不稳定者。

（3）急性期后的PCI

1）有自发或诱发心肌缺血或再梗死征象者。

2）心源性休克或持续血流动力学不稳定者。

3）左室射血分数＜40%、左心衰竭、严重室性心律失常患者。

4）急性期曾有过心力衰竭者。

5）对溶栓治疗后的患者，均可考虑冠状动脉造影对闭塞的梗死有关动脉或严重

狭窄病变行PCI（若无缺血证据，提议在数天或数周后进行）。

6）非Q波心肌梗死患者。

【相对禁忌症】

1、病变狭窄程度＜50斩且无明确客观缺血证据。

2、左主干狭窄伴多支病变。

3、过于弥漫日勺狭窄病变。

4、在无血流动力学受损日勺AMI急性期不应对非梗死有关动脉行PCI；AMI发病已

超过12h,无心肌缺血症状，且心电图及血流动刀学稳定者不应行PCI。

【术前准备】

1、术前用药及准备

（1）术前应继续口服原有抗心绞痛药物。

（2）抗血小板制剂：术前3h开始口服阿司匹林100—300nig/d,对未服用过

阿司匹林而需急诊PCI者应于治疗前立即予以300mg水溶性制剂口服。对计划行

支架置入术者还应口服氯叱格雷或嘎氯匹定。ACS日勺介入治疗（包括急性ST段抬

高心肌梗死）还可用血小板GPIIb/IHa受体拮抗剂。

（3）对合并慢性肾功能不全的患者应于术前2-3h开始持续静脉滴注生理

盐水或5%葡萄糖100nl/h,直至术后10h或出现充足尿量。对予以充足血容量后

仍尿少或合并左心功能不全患者可予以适量味塞米静脉注射。

（4）患者术前应备皮、行碘过敏试验、当E晨禁食（安排下午手术可的情进

少许流食），接患者入导管室前可酌情予以镇静剂。

（5）医生应全面理解患者临床状况，向患者和（或）家眷解释操作的大体过

程及须与医生配合日勺事项，并签订知情同意书。

2、器材日勺选择

（1）引导导管

⑵导引钢丝

（3）球囊导管

（4）支架

【手术环节及要点】

1、血管入路：股动脉穿刺途径、梯动脉途径，个别患者可考虑经肱动脉途径。

2、球囊扩张H勺基本操作要点：

C）将适应的引导导管送入病变所在日勺冠状动脉开口。选择能充足暴露病

变、血管影无重叠日勺体位进行基础冠状动脉造影。

（2）X线透视下经引导导管送入导引钢丝，跨过狭窄病变，送至冠状动脉远

端C

（3）沿导引钢丝送入球囊导管，球囊送至狭窄病变部位后即可开始加压扩

张。

3、冠状动脉内支架植入术的基本操作要点：

C）支架一般在球囊预扩张之后沿导丝送入、（在较局限、非完全闭塞、近

端血管无严重纤曲、无明显钙化的病变，可直接置入支架。

（2）经造影确定支架精确定位于病变部位之后，加压扩张，直至在X线透视

下见支架球囊充足扩张，一般扩张压力11—13at.ni。

（3）对加压至16atm仍不能使支架满意扩强者，可使用短日勺非顺应性球囊高

压扩张。

（4）支架置入后应多体位投照，观测支架与否满意扩张，病变或夹层与否被

支架充足覆盖，病变处残存狭窄状况等。

（5）血管内超声（IVUS）有助于精确判断血管直径、病变特性，从而选择合

适直径的支架，并判断支架扩张与否充足和满意。

【术后处理】

1、术后一般不必常规应用肝素，4h后ACTG50T80S可拔出股动脉鞘管，梯动脉

内鞘管可在术后立即拔除，加压包扎。

2、继续抗血小板治疗：应长期服用阿司匹林100—300哨人（3个月后一般可服用

100ing/d）,置入支架者，服用氯叱格雷最佳12个月以上。

3、非完全血管重建日勺患者应继续服用抗心绞痛药物。

4、严密观测血压、心率等生命特性，复查心电图、记录尿量，注意血容量的补充。

注意穿刺部位局部有无出血、血肿,经股动脉穿刺途径者，注意足背动脉搏动状

况。术中或术后有可疑缺血征象者如长时间胸痛、分支闭塞、心电图ST-T变化或

血流动力学不稳定者，应于术后6—8h和24h复查血清标志物TnT或Tnl、CK-MB

和CKo

【并发症及防止和处理】

1、冠状动脉痉挛冠状动脉内注射硝酸甘油每次100—300ug,必要时可反复应用，

也可冠状动脉内注射维拉帕米每次，总量；或地尔硫卓每次，总量5—lOmg。

2、冠状动脉夹层：严重日勺夹层应紧急置入支架。

3、冠状动脉急性闭塞:

（1）术中发现冠状动脉急性闭塞立即在冠状动脉内注射硝酸甘油，除外冠脉

痉挛。若不能缓和，可重新沿导引钢丝插入球囊导管，在闭塞处扩张，使血管再

通，并置入支架。

（2）对急性血栓闭塞可静脉注射血小板GPHb/HIa受体拮抗剂。血流动力

学不稳定期，除用升压药外，应立即经皮穿刺插入积极脉内球囊反搏导管。

（3）对急性闭塞导致大面积心肌缺血，尤其血流动力学不稳定者，若介入治

疗不能使之再通，应及早行急诊冠状动脉旁路移植术。

4、急性心肌梗死：其处理原则同急性闭塞。

b、冠状动脉栓塞：一旦发生可重新插入球囊导管扩张栓塞部位。

6、分支闭塞：术中应根据分支大小及分支开口部有无病变，决定与否应用双导引

钢丝技术保护分支，或对吻球囊技术扩张分支病变。对大分支直径＞2.5mm者，若

单纯球囊扩张后效果不满意，可考虑置入支架。

7、“无再流”现象：应立即在冠状动脉内注入循酸甘油或钙拮抗剂，用可试用腺

背冠脉内注射。血流动力学不稳定者，除用升压药外，应立即开始积极脉内球囊

反搏。“无再流”的防止:对富含血栓的病变可考虑术前开始应用血小板GPHb/IIIa

受体拮抗剂，术中可使用远端保护装置。

8、冠状动脉破裂或穿孔：一旦发生，立即用球囊在穿孔处近端低压扩张，阻断血

流，并应用鱼精蛋白中和肝素，对小的穿孔多可奏效；无效时，对直径〉3皿。附

近无大分支的可考虑带膜支架，封闭穿孔部位。若已出现心脏压塞，应扩充血容

量，并行心包引流术，严重者外科急诊手术。

9、严重心律失常：立即电转复治疗。

10、穿刺处血管局部并发症。

瓣膜病的介入性治疗

经皮球囊二尖瓣扩张术

【适应证】

1、理想适应证

C）二尖瓣口面积31.5加2,瓣膜柔软，无钙化和瓣下构造异常（Wilkins超

声计分＜8min）o

（2）窦性心律，无体循环栓塞史。

（3）不合并二尖瓣关闭不全及其他瓣膜病变。

（4）无风湿活动。

（5）年龄在50岁如下。

（6）有明确临床症状，心功能为NYHAII〜III级者。

2、相对适应证二尖舞口面积31.5cm3合并下列状况者。

C）二尖瓣叶弹性较差及钙化，Wilkins超声计分＞8min,或透视下二尖瓣

有钙化者。

（2）外科闭式分离术后或PBMV术后再狭窄者。

（3）合并轻度二尖瓣关闭不全或积极脉瓣关闭不全。

（4）心房颤动患者食道超声心动图证明无左心房血栓（须抗凝治疗4-6

周）。

（5）合并禁限于左心耳机化血栓或无左心房血栓的证据，但有体循环栓塞史

者（须抗凝治疗4一6周）

（6）高龄患者（须行冠状动脉造影）

（7）合并中期妊娠者。

（8）合并急性肺水肿患者。

（9）合并其他可施行介入性治疗的先天性心血管畸形患者，如房间隔缺损、

动脉导管未闭、肺动脉瓣狭窄及肺动静脉瘦等。

CO）合并其他不适合外科手术状况日勺患者，如心肺功能差或因气管疾患等不

适宜手术麻醉者。

（11）合并其他心胸畸形如右位心或明显脊柱侧弯者。

C2）已治愈的感染性心内膜炎且经超声心动图证明无耨膜赘生物者。

【禁忌证】

1、合并左心房新鲜血栓者。

2、有活动性风湿病者。

3、未控制的感染性心内膜炎或有其他部位感奥疾患者0

4、合并中度以上的二尖瓣关闭不全、积极脉办关闭不全及狭窄者。

5、瓣膜条件极差，合并瓣下狭窄，Wilkins超声计分＞12min者。

【术前准备】

1、药物：1%利多卡因、肝素、造影剂及多种急救药物。

2、器械：血管穿刺针，动脉鞘管（5-7F）,0.032”导引钢丝（长145cm）,猪尾

型导管及端侧孔导管（5-7F）,Inoue球囊导管及附件，房间隔穿刺针及鞘管。

3、C形臂心血管造影机。

4、多导电生理仪、心脏监护仪、临时起搏器和心脏电复律除颤仪。

5、备用氧气、心包穿刺包及气管插管等器械。

6、向患者阐明术中需与医生配合的注意事项。

7、向患者及家眷或监护人解释术中也许出现日勺并发症并签订知情同意书。

【手术措施】

1、局麻下经皮穿刺股静脉(或颈内静脉)，股动脉插管，常规测左心室、积极脉

及肺动脉压。

2、将猪尾形导管置于枳极脉根部监测动脉压。

3、穿刺房间隔后，撤出房间隔穿刺针，将房间隔穿刺针套管送入左心房并测左心

房压力；猪尾形导管送入左心室并测跨二尖耨压差。

4、经房间隔穿刺针套管将左心房导丝(环形导丝)送入左心房；撤出房间隔穿刺

针套管，用扩张管沿环形导丝依次扩张经皮穿刺点、股静脉及房间隔后退出体外,

保留环形导丝于左心房内。

5、观测患者症状、心率、心律、血压及透视下心脏搏动均无异常后,静脉推注肝

素。

6、球囊直径日勺选择：初次扩张直径的选择应根据患者日勺二尖瓣条件确定。对于理

想适应证者，初次扩张直径(mm)=【身高(cm)/10]+10。

7、将备好的Inoue球囊导管沿环形导丝送入左心房，撤出延伸器及环形导丝。在

右前斜位透视下监测下送入二尖瓣探条，逆时针方向旋转二尖瓣探条并同步前后

推送球囊导管，使其通过二尖瓣口达左心室心尖部。确定球囊于左心室处在游离

状态后，将前端球囊深入充盈并回撤球囊导管使其卡在二尖瓣日勺左心室面，此时

迅速充盈后端球囊，然后迅速回抽使其退至左心房。

8、查对心尖部杂音，反复测定左心房压力及跨二尖瓣压差。

9、效果满意后将球囊导管退至右心房，再用二尖舞探条将球囊导管送至肺动脉，

测定肺动脉压力。

10、操作完毕后，撤出导管，局部压迫止血。

【术后处理】

1、穿刺侧肢体制动8h,卧床20h,局部沙袋压迫6h。

2、严密观测心率、心律、心音、心脏杂音、呼吸及血压状况。

3、亲密注意穿刺部位有无血肿、渗血、下肢水肿及足背动脉搏动状况。

4、经静脉予以抗生素l-3d以防止感染。

5、口服肠溶阿司匹林150—300mg,1/d（2个月）。

6、心房颤动患者，术后继续应用洋地黄或B受体阻滞剂控制心室率；若不复律者,

应长期服用肠溶阿司匹林或华法令抗凝。

7、术后24—48h复杳超声心动图、心电图、X线心脏正位及左侧位（服领）片。

【并发症】

1、心脏穿孔、心脏压塞

2、二尖瓣关闭不全

3、冠状动脉栓塞、脑栓塞

4、急性肺水肿

5、心律失常

6、医源性心房水平分流

7、股动静脉疹

8、手术死亡率

【注意事项】

1、对妊娠患者，术中应尽量简化操作程序，以减少X射线量。

2、窦性心律患者术后一般不用洋地黄类药物。

3、有风湿活动患者，一般在风湿活动控制后3个月以上才施行PBMV。

4、有感染性心内膜炎者，若无赘生物，在治愈3个月后才施行PBMV.

5、应于术后6个月、12个月等定期复查超声心动图、心电图及X线胸片。若发生

术后再狭窄可酌情施行再次扩张术。

经皮肺动脉瓣球囊成形术

【适应证】

1、单纯肺动脉瓣狭窄，跨肺动脉瓣收缩压差三35nlmHg。

2、重症肺动脉瓣狭窄伴心房水平右向左分流。

3、合并其他可行介入治疗的心脏畸形，如动脉