中医医案-直肠癌

中医医案——直肠癌【一般资料】患者耿某，男，50岁，已婚，职员。于2010年3月3日初诊。主诉：直肠癌术后2年余，腹腔淋巴结转移1月。患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，对多种药物无过敏史，有吸烟史15年，每日约10支，偶饮酒。【现病史】患者2007年3月无明显诱因出现间断性便血，无腹痛、腹胀，无里急后重感，未予重视。后便血症状偶有加重，遂于北京肿瘤医院就诊，行直肠镜检查确诊为直肠癌，于2007年9月27日行直肠癌根治术，术后病理提示：直肠隆起型中分化腺癌，大小3.1cm×2.2cm×0.3cm，肿瘤侵犯肠浆膜下结缔组织，可见脉管瘤栓，未见神经侵袭，淋巴结未见转移（0/14），肿瘤分期为T3N0M0期。术后于2007年11月至2008年3月行XELOX方案（奥沙利铂130mg/m²；卡培他滨1000mg/m²）化疗8周期，化疗期间出现轻度恶心、乏力，未予特殊处理，症状自行缓解。2009年9月复查PET-CT示：直肠癌术后，腹膜后腹主动脉周围见多发肿大淋巴结影，部分融合成团，伴FDG代谢异常增高，SUVmax3.7，直径最大0.7cm，考虑肿瘤腹腔淋巴结转移。遂于2009年10月23日开始行FOLFIRI方案（伊立替康180mg/m²；亚叶酸钙400mg/m²；氟尿嘧啶400mg/m²）+贝伐单抗化疗2周期，化疗后出现腰酸、大便不成形等症状，为求中医调理，前来就诊。【刻下症见】刀口偶有不适感，腰酸明显，大便多不成形，每日4~5次，无便血、黏液便，无腹痛、腹胀，无发热、口干口苦，无头晕、乏力，纳可，眠安，小便调。舌质淡胖，苔薄白，脉细弱。【辅助检查】1.术后病理（2007年9月，北京肿瘤医院）：直肠隆起型中分化腺癌，侵犯肠浆膜下结缔组织，脉管瘤栓（+），神经侵袭（-），淋巴结转移（0/14），T3N0M0期。2.PET-CT（2009年9月，北京肿瘤医院）：直肠癌术后，腹腔淋巴结转移。3.肿瘤标志物（2009年9月，北京肿瘤医院）：糖类抗原CA19-9314u/ml，癌胚抗原247ng/ml；血常规未见明显异常。【中医诊断】肠蕈（脾肾两虚，痰瘀互结证）。【诊断依据】1.患者确诊直肠癌并行手术、化疗，结合PET-CT提示腹腔淋巴结转移，中医根据其便血、大便异常等症状，归属于“肠蕈”范畴。2.患者化疗后出现腰酸、大便不成形，舌质淡胖、苔薄白、脉细弱，为脾肾两虚之象；肿瘤术后余毒未清，痰瘀互结于肠道，故见腹腔淋巴结转移，综合辨证为脾肾两虚，痰瘀互结证。中医认为，直肠癌的核心病机为“本虚标实”，本虚以脾肾两虚为主，标实以痰瘀互结、余毒未清为要，多由饮食不节、正气不足、情志失调等因素导致湿热、痰瘀、毒邪积聚肠道而成。【西医诊断】直肠癌术后（T3N0M0期），腹腔淋巴结转移，化疗后。【治法】健脾温肾，化痰散瘀，佐以解毒。【方药】四神丸加减。处方：补骨脂15g，肉豆蔻10g，五味子10g，吴茱萸6g，党参15g，白术12g，茯苓15g，薏苡仁30g，山药15g，当归12g，川芎10g，白花蛇舌草30g，半枝莲20g，甘草6g。7剂，水煎服，每日1剂，分早晚两次温服。【方解】方中四神丸（补骨脂、肉豆蔻、五味子、吴茱萸）温肾暖脾，固肠止泻，针对脾肾两虚、大便溏薄之证；党参、白术、茯苓、山药、薏苡仁健脾益气，渗湿止泻，增强脾胃运化功能，以固后天之本；当归、川芎活血化瘀，通络散结，化解体内瘀滞；白花蛇舌草、半枝莲清热解毒，软坚散结，针对痰瘀毒邪互结之标；甘草调和诸药，兼顾扶正与祛邪。全方配伍，标本兼顾，共奏健脾温肾、化痰散瘀、解毒散结之功，契合患者脾肾两虚、痰瘀互结的病机特点，同时兼顾化疗后体质调理，减少化疗毒副作用。【二诊】（2010年3月10日）患者服药7剂后，腰酸症状明显缓解，大便次数减少至每日2~3次，仍不成形，刀口不适感减轻，无其他新不适。舌质淡胖，苔薄白，脉细。患者脾肾两虚之象稍有改善，痰瘀毒邪未完全消散，遵原方加减，去吴茱萸（减温燥之性），加炒扁豆15g、芡实15g，增强健脾止泻之力，加莪术10g，加强活血化瘀、散结消癥之功。14剂，水煎服，每日1剂，分早晚两次温服。嘱患者饮食清淡，忌辛辣、油腻、生冷之品，避免劳累，适度休息。【三诊】（2010年3月24日）患者服药14剂后，腰酸症状基本消失，大便成形，每日1~2次，刀口无明显不适感，精神状态改善。复查肿瘤标志物：CA19-9186u/ml，CEA128ng/ml，较前明显下降；血常规未见异常。舌质淡，苔薄白，脉缓。患者脾肾功能渐复，痰瘀毒邪有所消散，效不更方，原方继服14剂，巩固疗效。【四诊】（2010年4月7日）患者服药14剂后，诸症消失，大便正常，精神、纳眠可。复查PET-CT示：腹腔肿大淋巴结较前缩小，FDG代谢较前降低，SUVmax1.8。肿瘤标志物：CA19-968u/ml，CEA32ng/ml，继续下降。舌质淡红，苔薄白，脉平和。患者病情稳定，脾肾两虚、痰瘀互结之证基本缓解，调整方药为补中益气汤加减，以益气健脾、巩固疗效，处方：黄芪20g，党参15g，白术12g，当归12g，升麻6g，柴胡6g，陈皮10g，山药15g，薏苡仁30g，白花蛇舌草20g，甘草6g。14剂，水煎服，每日1剂，分早晚两次温服。【随访】患者后续坚持中医辨证调理，每1~2个月复诊一次，根据病情变化调整方药，以健脾温肾、益气养血、化痰散结为主，兼顾解毒。随访1年，患者病情稳定，无复发及远处转移，肿瘤标志物恢复正常，大便规律，精神、体力可，可正常生活及工作。【按语】本例患者为直肠癌术后化疗后腹腔淋巴结转移，中医辨证为脾肾两虚、痰瘀互结证，核心病机是脾肾亏虚、痰瘀毒邪积聚。直肠癌属中医“肠蕈”“锁肛痔”范畴，其发生与饮食不节、情志失调、正气不足等因素密切相关，化疗后易出现脾肾亏虚、气血不足等表现，此时治疗应以扶正为主，兼以祛邪，不可单纯攻伐，以免耗伤正气。治疗初期以四神丸加减健脾温肾、固肠止泻，兼顾化痰散瘀、解毒散结，缓解化疗后腰酸、大便溏薄等症状；后续根据病情变化，调整方药，加用健脾止泻、活血化瘀之品，逐步改善患者体质，消散痰瘀毒邪，降低肿瘤标志物水平，缩小转移淋巴结。后期以补中益气汤加减巩固疗效，益气健脾，增强机体正气，防止肿瘤复发转移。本例体现了中医“扶正祛邪”的治疗原则，以及“辨证论治”“个体化治疗”的特点，中西医结合治疗直肠癌，可减轻化疗毒副作用，改善患者症状，提