中医医案-咽喉溃疡

中医医案——咽喉溃疡一、基本信息患者：陈某，男，79岁，退休干部。就诊日期：2019年9月12日。就诊地点：中医耳鼻喉科门诊。主诉：咽痛半年余，伴咽部灼热、异物感，吞咽时疼痛加重。现病史：患者半年前无明显诱因出现咽部灼热、疼痛，伴咽异物感，吞咽时疼痛加剧，偶有少量咳痰，痰中带血，曾在外院就诊，经专科检查及辅助检查诊断为“会厌溃疡”，口服抗炎药物治疗后疗效不佳，症状反复。刻下症见：咽喉疼痛、灼热，咽异物感，少量咳痰、痰中带血，无吞咽及呼吸困难，伴反酸，口干欲饮但饮后缓解不明显，食纳欠佳，腹中怕冷，饮用冷水或进食凉性食物后易腹泻，进食辛辣刺激食物后咽部灼痛感加重，大便干燥，2日1行，无其他不适。既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认药物过敏史，否认咽喉部手术史。个人史：平素饮食偏嗜辛辣，近半年因子女琐事思虑较多，偶有熬夜，吸烟30余年，已戒烟10年，少量饮酒。二、四诊资料望诊：面色黄暗，双目有神，形体正常，咽部黏膜充血，会厌部可见不规则溃疡面，表面少量分泌物，舌质暗红，苔黄。闻诊：神清语利，呼吸均匀，无异常口气，语声尚可，无嘶哑。问诊：如现病史所述，无发热、头痛，无恶心呕吐，无腹痛腹胀，夜寐尚可，小便正常。切诊：脉沉弦。三、辅助检查外院频闪喉镜（2019年9月4日）：会厌部可见溃疡性病变，黏膜充血水肿，声门部未见明显异常；NBI图像未见明显恶性征象。我院血常规、肝肾功能、血糖等检查均未见明显异常，排除感染、代谢异常等诱因。四、诊断中医诊断：喉疳（脾胃虚弱，寒热互结，上犯咽喉）西医诊断：会厌溃疡五、辨证分析患者年近八旬，脾胃功能本已亏虚，平素饮食偏嗜辛辣，损伤脾胃运化功能，又因思虑过多、偶有熬夜，致情志失调、阴液耗伤。脾胃虚弱则运化失常，出现食纳欠佳、腹中怕冷、饮冷易腹泻等症；脾胃虚弱，升降失常，寒热互结，上犯咽喉，灼伤咽喉黏膜，故见咽喉溃疡、灼热疼痛、痰中带血；阴虚津亏，故口干欲饮但饮后缓解不明显；反酸、进食辛辣后症状加重，为寒热互结、胃失和降之象；舌质暗红、苔黄、脉沉弦，均为脾胃虚弱、寒热互结、气滞血瘀之征。《重楼玉钥·喉科总论》有云：“咽者咽也，主通利水谷，为胃之系，乃胃气之通道也”，明确咽喉与脾胃的密切关联，脾胃功能失调，气机升降失常，邪气易上犯咽喉引发病变，与本案病机相符。六、治法方药治法：健脾益胃，辛开苦降，平调寒热，佐以敛疮止痛。方药：半夏泻心汤加减。组成：半夏12g，黄芩10g，黄连6g，干姜9g，党参15g，白术12g，茯苓15g，玄参12g，麦冬12g，桔梗10g，甘草6g，白及10g，仙鹤草15g。用法：水煎服，每日1剂，分早晚两次温服，每次200ml，7剂为1个疗程。方解：方中半夏辛温，散结除痞、降逆止呕，为君药；黄芩、黄连苦寒，清热燥湿、泻火解毒，针对上焦热象，干姜辛热，温中散寒、温运脾胃，针对脾胃虚寒，三者共为臣药，辛开苦降，平调寒热；党参、白术、茯苓健脾益气，补益脾胃之本，玄参、麦冬养阴生津、清热利咽，桔梗宣肺利咽、引药上行，白及、仙鹤草收敛止血、敛疮生肌，共为佐药；甘草调和诸药，为使药。全方配伍，标本兼顾，既健脾益胃以固其本，又辛开苦降以清其热、温其寒，佐以养阴敛疮，契合脾胃虚弱、寒热互结的病机，可有效缓解咽喉溃疡及伴随症状。外用：西瓜霜喷剂，每日3次，喷于咽喉溃疡处，清热消肿、敛疮止痛，辅助促进溃疡愈合。七、诊疗过程及疗效转归初诊（9月12日）：予上述汤药及外用药物，嘱患者清淡饮食，忌辛辣、寒凉、油腻食物，规律作息，避免思虑过度，多饮水，每日用淡盐水漱口2-3次。二诊（9月19日）：服药7剂后，患者咽部灼热、疼痛明显减轻，咽异物感缓解，痰中带血消失，反酸减轻，口干症状有所改善，大便转为每日1行，仍有食纳欠佳、腹中怕冷，舌质淡红、苔薄黄，脉沉缓。辨证为寒热渐平，脾胃虚弱仍存，调整方药：去黄连3g，加炒麦芽15g、炒神曲12g，增强健脾消食之力，续服7剂，外用药物不变。三诊（9月26日）：服药7剂后，患者咽喉疼痛、灼热感完全消失，咽异物感消失，反酸、口干症状痊愈，食纳好转，腹中怕冷缓解，大便正常，咽部检查示会厌部溃疡面基本愈合，仅残留少量淡红色黏膜，舌质淡红、苔薄白，脉平缓。继服健脾益气之剂（党参15g，白术12g，茯苓15g，炒麦芽15g，甘草6g）5剂，巩固疗效，停用外用药物。随访（11月29日）：患者复查纤维喉镜，示会厌部溃疡完全愈合，黏膜光滑，无不适症状，随访3个月，未再复发。八、按语咽喉溃疡属中医“喉疳”范畴，临床多表现为咽部疼痛、溃疡、异物感等，其发病与脏腑功能失调密切相关，尤其与脾胃关系最为密切，正如《诸病源候论·卷三十》所云：“咽喉者，脾胃之候，气所上下，脾胃有热，热气上冲，则喉咽肿痛”。本案患者病程迁延半年，反复发作，非单纯实火或虚寒所致，而是脾胃虚弱、寒热互结、上犯咽喉的虚实夹杂之证，若单纯清热则损伤脾胃，单纯温补则助热生燥，故采用辛开苦降之法，以半夏泻心汤加减，调和脾胃、平调寒热，同时兼顾养阴敛疮、健脾益气，标本同治。临床诊治咽喉溃疡时，需注意辨证分型，避免一概以“上火”论治，误投寒凉之品损伤脾胃。应结合患者年龄、体质、生活习惯及四诊资料，分清虚实寒热，若为实火（心脾积热、肺胃热盛等），宜清热泻火、解毒利咽；若为虚火（阴虚火旺），宜滋阴降火、养阴利咽；若为脾胃虚弱，宜健脾益气、温润利咽；若为寒热错杂，宜辛开苦降、调和阴阳。同时，配合外用药物直接作用于溃疡面，缓解症状