学习单元4-汽车保险理赔课件

1学习单元4汽车保险理赔学习目标

1．掌握汽车理赔的特殊性；

2．了解汽车理赔的工作原则；

3．熟悉不同类型事故索赔的流程以及所需资料；

4．掌握保险公司理赔流程；

5．了解各流程负责具体内容；

6．可以对责任清晰，损失明确的案件进行理算。22010年12月4日中午14：59刘先生驾湘AN1111在长沙岳麓区岳麓大道由北往南行驶，准备变道停车时，未注意后方直行车，不慎与湘AP2222碰撞。两车都有所损伤，但无人伤。刘先生在某保险公司购买了交强险以及足额投保的车损险和保险金额为30万的第三者责任险，于是想要通过保险保单来获得损失补偿。接下来刘先生开始了索赔的过程。那么，刘先生应如何索赔呢？需要注意什么？32．汽车保险理赔的特点（1）被保险人的广泛性。（2）事故损失率高且幅度小。（3）保险标的流动性大。（4）受制于汽车修理环节。（5）道德风险普遍。53．汽车理赔工作应遵循的原则（1）坚持实事求是的原则和良好的服务意识（2）坚决贯彻“八字”理赔原则①主动。②迅速。③准确。④合理。6二、客户进行索赔的基本流程1．单方事故（1）报案。（2）定损。（3）索赔。（4）赔款一般由保险公司用转账的方式，在案件处理完成后打入被保险人提供的账号内，原则上不允许领取现金。72．多方事故（1）报案。（2）定损。（3）索赔。（4）赔款一般由保险公司用转账的方式，在案件处理完成后打入被保险人提供的账号内，原则上不允许领取现金。84．盗抢案件（1）报案。（2）定损。（3）索赔。（4）赔款一般由保险公司用转账的方式，在案件处理完成后打入被保险人提供的账号内，原则上不允许领取现金。101．接报案12③报案人信息：报案人姓名、联系电话等（为防止修理厂背着客户制造现场，查勘时必须核实报案人身份，同时与客户联系，通报情况）。

④第三方车辆信息：对于涉及第三方车辆的事故，应询问第三方车辆车型、号牌号码、牌照底色以及保险情况（提醒报案人查看第三方车辆是否投保了交强险）等信息。如果第三方车辆也是本公司承保且在事故中负有一定责任，则一并登记，进行报案处理。14（2）查询承保信息根据报案人提供的保单号码、号牌号码、牌照底色、车型、发动机号等关键信息，查询出险车辆的承保情况和批改情况。特别注意承保险别、保险期间以及是否通过可选免赔额特约条款约定免赔额。无承保记录的，按无保单报案处理。（3）查询历史出险、赔付信息查询出险车辆的历史出险、报案信息（包括作为第三者车辆的出险信息），核实是否存在重复报案。对两次事故出险时间相近的案件，应认真进行核查，并将有关情况通知查勘人员进一步调查。15（4）生成案件受理记录（如图3-3所示）根据出险车辆的承保情况生成案件受理记录，报案记录与保单号一一对应。①出险车辆的交强险和商业机动车保险在一个保单号下承保的，生成一条案件受理记录；

②出险车辆的交强险和商业机动车保险在多个保单号下承保的，在各保单项下生成对应的案件受理记录，并在各个案件受理记录之间建立关联关系。1617（5）指导填写有关单证，说明后续理赔安排接报案人员在登记报案信息后，应向报案人员说明索赔程序以及注意事项。现场报案的，应向被保险人提供《索赔申请书》，如图3-4所示。并指导其据实详细填写。若被保险人非现场报案，应在查勘现场时请被保险人及时填写。表为某保险公司机动车辆保险索赔申请书。183．查勘调度

20（1）及时调度查勘人员进行现场查勘对属于保险责任范围内的事故和不能明确确定拒赔的案件，应立即调度查勘人员进行查勘。①调度原则：就近调度、一次调度同一保险车辆的一起事故，不论生成几条报案记录，只生成一项查勘任务，进行一次查勘调度。②打印或传送《机动车保险报案记录（代抄单）》或非车险报案记录（代抄单）给查勘人员（可采用邮件传输，但须电话通知）。同一保险车辆的一起事故存在多个报案记录的，应将所有报案记录和承保信息完整告知查勘人员。（2）事故涉及人员伤亡的，应及时通知（可通过网络，但也须电话告知）医疗跟踪人员。214．现场查勘现场查勘是了解出险情况、掌握第一现场材料和处理赔案的重要依据，现场查看的主要任务包括：查明出险地点、出险时间、出险原因与经过。现场查勘的其他任务为：施救整理受损财产、妥善处理余损物资、索取出险证明、核实损失数额。现场查勘总的要求是：准备充分，及时深入事故现场，按照保险合同规定和尊重事实的原则，依靠地方政府和企业主管部门及广大人民群众的支持和协助，认真调查分析，做到“现场情况明了，原因清楚，责任准确、损失切实”。235．定损（1）车辆损失的核定车辆损失的核定包括车辆的直接损失和车辆的施救费用。保险事故造成被保险车辆的其他间接损失不在保险赔偿范围内。①车辆修理费的核定。车辆修理费由配件费、维修工时费、管理费组成。三者车辆的修理费金额以被保险车辆的第三者责任限额为限。②车辆施救费用的核定。车辆施救费用是指保险事故发生后，被保险人为了避免或减少损失程度的扩大，采取保护措施而支出的合理费用。在对施救费用进行核定是，要遵循“必要、合理、限额”的原则。24（3）人员伤亡损失的核定人员伤亡费用包括被保险车辆和第三者人员伤亡费用，两者的认定都按照《道路交通事故处理办法》的有关规定确认医疗费用及其相关费用、残疾补助费、死亡补偿费、抚养费和其他有关的费用。医疗费用的认定按医疗期间发生的实际医疗费（限公费医疗的药品范围）为准；被保险人应承担的其他人员伤亡赔偿费用按国家和事故发生地有关标准和规定核定。26（4）余损物资的处理余损物资即残值。通常的处理办法是折价归被保险人所有。如与被保险人协商不成的，可以将余损物资收回，通过其他方式处理。处理所得款项冲减赔款。276．核损

28（3）核损岗的工作职责①负责审核查勘报告、调查报告及相关资料，对事故的真实性和保险责任负责；②负责审核定损报告，按需参与定损工作，对损失的正确性和准确性负责；③负责维护定损配件报价信息系统、物损定损参考标准、车险定损工时参考标准、配件更换参考标准、医疗核损标准等，为查勘定损人员提供定损依据；④参与当地查勘定损人员的指导、监督、培训工作；⑤负责疑难案件、重大案件、人伤案件转交调查处理的工作；30⑥负责医疗、人伤资料及人伤调查信息的审核，对资料的真实性负责；⑦负责核定医疗、人伤损失，对医疗、人伤赔偿项目、赔偿金额的正确；⑧负责处理医疗、人伤的咨询与核损争议的解决；⑨负责核损情况的统计和分析工作，及时掌握查勘定损人员处理赔案的质量和时效以及工作技能，为制定合理的管控制度、流程及培训方案提供依据。31（4）单证审核是核损岗位工作流程的第一步，单证审核的具体内容包括审核被保险人提供的单证照片是否齐全、真实性；审核定损照片是否符合现场查勘拍摄规范与要求；审核查勘定损报告填写是否符合规范与要求，审核完成后对资料不齐、存在疑难问题的案件及时反馈给查勘定损岗位。（5）定责审核主要根据保险条款、相关法规、现场资料、被保险人、三者等相关资料，对案件进行全面、系统的保险责任审核。对资料不完善、准确的应与及时通知相关人员补充，对疑难、复杂案件应及时与相关部门沟通并向上级汇报。32（6）定损审核结合本地区汽车维修行业维修工时标准、配件价格、品牌及系统提供的资料等情况，对经定责审核确认属于保险责任范围内的事故损失进行损失金额核损。①重大案件的审核应报送上级主管部门审批；②有物损、人伤的案件应及时与相关部门联系，协同做好审核工作。337．理算1）交强险赔款理算（1）保险人在交强险各分项赔偿限额内，对受害人人身伤亡、财产损失分别计算赔偿。基本计算公式为：总赔款＝受害人死亡伤残赔款＋受害人医疗费用赔款＋受害人财产损失赔款各分项损失赔款＝各分项核定损失金额各分项核定损失金额超过各分项赔偿限额的，按各分项赔偿限额计算赔偿。34（2）下列情况下，保险人按以下方式计算赔偿：①两辆及两辆以上机动车交通事故的赔偿。式中：N----为交通事故肇事机动车的数量。35例1：A、B两车在甲、乙两公司分别投保了交强险。一次事故：

A（有责）B（有责）车损24005600

医疗50005000

请问甲乙两公司分别应该赔付多少钱？36甲公司所赔付的对象应该是B车。所以甲公司应该赔付：

2000（有责任的财产最高限额）+10000（有责任的医疗费用限额）乙公司所赔付的对象应该是A车。所以乙公司应该赔付：

2000+500037例2：A、B两车在甲、乙两公司分别投保了交强险。一次事故：

A（无责）B（有责）车损24005600

医疗50005000

请问甲乙两公司分别应该赔付多少钱？38甲公司所赔付的对象应该是B车。所以甲公司应该赔付：

100（无责任的财产最高限额）+1000（无责任的医疗费用限额）乙公司所赔付的对象应该是A车。所以乙公司应该赔付：

2000（有责任的财产最高限额）+500039例3：A、B、C三车在甲、乙、丙两公司分别投保了交强险。一次事故：

A（有）B（有）C（有）车损120026001400

请问甲乙丙三公司分别应该如何赔付?40甲公司：应赔付B、C两车损失即（2600+1400）/(3-1)=2000乙公司：应赔付A、C两车损失即（1200+1400）/（3-1）=1300丙公司：应赔付A、B两车损失即（1200+2600）/（3-1）=190041具体分配情况：

A（有）B（有）C（有）车损120026001400

甲1300700

乙600700

丙600130042②机动车辆与非机动车、行人的交通事故的赔偿。多辆被保险机动车碰撞非机动车或行人的，个被保险机动车的保险人分别在交强险的责任限额内承担赔偿责任。各个被保险机动车的保险人对各受害者的各分项损失平均分摊，并在对应的分项赔偿限额内计算赔偿。432）车辆损失险的赔款计算（1）全部损失的赔款计算保险车辆在保险事故中发生整体损毁，或受损严重失去修复价值，即形成实际全损或推定全损。当施救费用和修理费用之和大于或等于被保险机动车出险时的实际价值即可推定全损。44①未计算免赔率的车辆损失赔款计算公式为：未计算免赔率的车辆损失赔款＝（实际价值－残值－交强险对车辆损失赔偿金额）×事故责任比例公式说明：

a．“实际价值”即保险车辆出险时的实际价值，按保险事故发生时保险合同签订地同种类型车辆市场新车购置价（含车辆购置附加费／税）减去该车已使用累计月数折旧后确定。即：实际价值＝出险时新车购置价×（1―已使用月数×月折旧率）折旧率按月计算，不足一月的，不计折旧。折旧率按条款规定的比率计算。45b．如果保险金额低于出险时实际价值，因总残余价值里有一部分是保户自保的，所以这时残值应计算为：残值＝总残余价值×（保险金额／实际价值）c．交强险对车辆损失赔偿金额的是根据各分项赔偿金额的最高限额来计算的。46②未计算免赔率的施救费用赔款计算公式为：赔款＝［（核定施救费用－交强险对施救费赔偿金额）×事故责任比例×（保险金额／投保时保险车辆的新车购置价）]公式说明：核定施救费用＝施救费用×（保险财产价值／实际被施救财产总价值）交强险对施救费赔偿金额＝交强险赔偿金额×核定施救费用／（核定施救费用＋核定修理费用）47（2）车辆损失保险赔款计算公式为：①赔款＝（未计算免赔率的车辆损失赔款＋未计算免赔率的施救费用赔款）×（l一免赔率之和）公式说明：

a．当未计算免赔率的车辆损失赔款≥保险金额时，代入保险金额进行计算。

b．当未计算免赔率的施救费用赔款≥保险金额时，代入保险金额进行计算。

c．“免赔率之和”是指根据条款规定适用的各项免赔率之和。4849此时仍有：①当未计算免赔率的车辆损失赔款≥保险金额时，代入保险金额进行计算；②当未计算免赔率的施救费用赔款≥保险金额时，代入保险金额进行计算。5051当被保险人按事故责任比例承担的死亡伤残费用赔款、医疗费用赔款、财产损失赔款之和超过责任限额时：第三者责任险赔款＝责任限额×（l－免赔率之和）52（2）涉及挂车的赔款计算（公式同第三者责任险的赔款计算）①主车与挂车连接时发生保险事故，在主车的责任限额内承担赔偿责任。主车和挂车连接使用时视为一体，发生保险事故时，由主车保险人和挂车保险人按保险单上载明的第三者责任险责任限额的比例，在各自的责任限额内承担赔偿责任，但赔偿金额总和以主车责任限额为限。

②挂车未与主车连接时发生保险事故，在挂车的责任限额内承担赔偿责任。53（3）第三者责任险赔款计算应注意的几点：①对不属于保险合同中规定的赔偿项目但被保险人已自行承诺或支付的费用，保险人不予承担。②法院判决被保险人应当赔偿第三者的金额，但不属于保险合同中规定的赔偿项目，如精神损害抚慰金等保险人不予承担。③保险人对第三者责任事故赔偿后，对受害第三者的任何赔偿费用的增加不再负责。544）车上人员责任险赔款理算车上人员责任险赔款＝∑每人赔款公式说明：（1）赔款人数以投保座位数为限。（2）当被保险人扣除交强险已赔付车上人员人身伤亡费用后按事故责任比例应承担的每座车上人员伤亡赔偿金额未超过保险合同载明的责任限额时每人赔款=应当承担的赔偿金额（3）当被保险人扣除交强险己赔付车上人员人身伤亡费用后按事故责任比例应承担的每座车上人员伤亡赔偿金额超过保险合同载明的责任限额时每人赔款＝责任限额555）全车盗抢险赔款理算（1）全部损失赔款＝保险金额×（1－免赔率之和）实际价值不得超过保险金额，若超过保险金额，代入保险金额进行计算。（2）部分损失赔款＝实际修理费用－残值赔款金额不得超过此险种保险金额。566）玻璃单独破碎险计算公式：赔款＝实际修理费用577）车辆停驶损失险（1）全部报失的投保本附加险时，由保险双方在保险单上约定日赔偿金额和赔偿天数，本保险的最高赔偿天数为90天。即：赔款＝保险合同约定的日赔偿金×约定赔偿天数。（2）部分损失保险人在双方约定的修复时间内按保险单约定的日赔偿金额乘以从送修之日起至修复竣工之日止的实际天数计算赔偿，即：赔款＝保险合同约定的日赔偿金额×实际修理天数在一个保险期限内，上述赔款累计计算，最高以保险单约定的赔偿天数为限。588）自燃损失险由投保人与保险人在保险车辆的实际价值内协商确定，保险人在保险单该项目所载明的保险金额内，按保险车辆的实际损失赔偿；本保险每次赔偿均实行20%的绝对免赔率。（1）全部损失的赔款赔款＝（保险金额－残值）×（l－20%）（2）部分损失的赔款赔款＝（实际修理费用－残值）×（1－20%）（3）施救费用不超过保险金额为限，其计算方式：赔款＝实际施救费用×（保险财产价值／实际施救财产总价值）×（l－20%）599）车上货物责任险被保险人或其允许的合格驾驶员在使用保险车辆过程中，发生意外事故，致使保险车辆所载货物遭受直接损毁，依法应由被保险人承担的经济赔偿责任，以及被保险人为减少损失而支付的必要合理施救、保护费用，保险人在保险单所载明的赔偿限额内负责赔偿。车上承运货物的赔偿限额由投保人在投保时与保险人协商确定。60（1）承运的货物发生保险责任范围内的、损失，保险人按起运地价格在赔偿限额内负责赔偿。①当被保险人按保险事故责任比例应承担的车上货物损事赔偿金额未超过保险合同载明的每人责任限额时，即应承担赔偿金额小于责任限额，那么：赔款＝应承担赔偿金额×（1－免赔率）其中免赔率规定与基本险十七条款规定相同。61②当被保险人按保险事故责任比例应承担的车上货物损事赔偿金额超过保险合同载明的每人责任限额时，即应承担赔偿金额大于责任限额，那么：赔款＝责任限额62（2）每次赔偿均实行相应的免赔率，根据被保险人在事故中应负的责任比例及应承担的费用计算，公式为：

赔款＝应承担费用×（l一免赔率）63（3）施救费用赔款＝实际施救费用×（保险财产价值／实际施救财产总价值）×（1一免赔率）免赔率64例4：若两个不同公司的甲车和乙车在行驶中发生相撞。甲车车辆损失5000元，医疗费用10000元，乙车车辆损失4000元，医疗费用5000元。交通管理部门裁定甲车负主要责任，乙车负次要责任。设甲车在平安交强险、投保10万三责险，全额投保车损险，乙车在太平洋投保交强险、50万三责险，全额投保车损险。

平安公司与太平洋公司分别须赔付多少钱？65平安公司：交强险：乙车车损4000>2000,所以财产损失赔付2000元医疗费用赔付5000元共计7000元三责险：（4000+5000-2000-5000）×70%×（1-15%）=1190元车损险：（5000-2000）×70%×（1-10%）=1890元太平洋交强险：甲车车损5