临床路径工作实施方案

临床路径工作实施方案一、目的为进一步规范临床诊疗行为，提高医疗质量，保障医疗安全，指导我院开展临床路径管理工作，制定本制度。二、定义（一）临床路径医师、护士及其他专业人员针对某些病种或手术，以循证医学依据为基础，以提高医疗质量、控制医疗风险和提高医疗资源利用效率为目的，制定的有严格工作顺序和准确时间要求的程序化、标准化的诊疗计划，以达到规范医疗服务行为、减少资源浪费、使患者获得适宜的医疗护理服务的目的。（二）临床路径变异患者在进入临床路径接受诊疗服务的过程中，出现偏离临床路径程序或诊疗计划的情况。（三）临床路径实施中患者退出由于患者病情的变化或者诊断的改变，需要对原来的诊断或诊疗计划进行大的调整时，退出原来的临床路径。三、组织体系医院成立临床路径管理委员会、临床路径指导评价小组、临床路径实施小组，以指导、检查临床路径工作实施并对其作出相应分析与评价。（一）临床路径管理委员会1.委员会架构主任：医疗副院长委员：质控科、医务科、护理部、药学部、医学信息部、病案统计科、门诊办公室、消化内科、肾内风湿科、普外科、骨科、妇产科、儿科、中医科、检验科、影像科主要负责人。办公室：质控科。2.委员会工作职责（1）审定开展临床路径管理的制度方案；（2）审定临床路径管理所需的关键数据、监测指标、考核指标；（3）审议临床路径指导评价小组提交的有关意见建议；（4）协调临床路径开发与实施过程中遇到的问题；（5）对明显违背医院临床路径管理原则的医疗行为进行讨论处理；（6）其他需要委员会承担的职责。3.相关部门的主要分工及职责（1）质控科：起草临床路径管理制度、流程、奖惩措施，并负责组织协调、落实、收集、整理和效果评价；落实临床路径病人医疗质量的全程监控，对临床路径执行过程出现的质量问题，提出改进意见。（2）医务科、护理部：分别组织审核、修订临床路径文本中医疗、护理相关内容；督导临床路径中医疗、护理相关内容执行情况，促进医疗、护理质量持续改进。（3）药学部：提供临床路径病人诊疗所需药品，检查、监督临床科室合理用药、合理使用抗生素等情况。（4）医学信息部：满足临床路径系统所需的信息化需求。（5）病案统计科：进行相关病案信息收集、统计工作。（6）门诊办公室：参与门诊临床路径制定与实施。（7）医技科室：负责临床路径表单上本科室执行的项目，加强与临床科室密切联系，处理与本科室有关的变异；不断提高诊断符合率。（8）临床科室：负责科室临床路径具体实施，对临床路径执行情况做出分析与评价。（二）临床路径指导评价小组1.指导评价小组组成组长：质控科主任成员：质控科、医务科、护理部、药学部、医学信息部、病案统计科，开展临床路径管理科室医、护相关负责人员。2.指导评价小组职责（1）落实管理委员会的各项决议；（2）向管理委员会提交临床路径管理有关意见、建议、计划草案，评价结果或报告；（3）审核各实施小组上报的开展临床路径管理的病种及文本；（4）组织临床路径相关指导、培训工作；（5）督导临床路径工作实施效果评价与改进；（6）组织开展临床路径管理评价工作，并负责评价结果运用；（7）临床路径管理过程中关键数据统计与汇总等数据和档案管理；（8）其他需要指导评价小组承担的职责。（三）临床路径实施小组1.实施小组组成开展临床路径管理的科室建立临床路径实施小组，由科主任任组长，成员包括护士长、医疗和护理业务骨干。临床路径实施小组设临床路径个案管理员，由主治及以上职称医师担任。2.实施小组职责（1）负责本科室相关病种临床路径的实施及相关资料的收集、记录和整理，负责全科医护人员的培训；（2）负责提出科室临床路径病种选择建议，并与药学、医技科室等部门共同制定临床路径文本；（3）结合临床路径实施具体情况，提出临床路径文本的修订、优化建议；（4）参与临床路径实施效果分析与评价，并根据临床路径实施的实际情况对科室医疗资源进行合理调整；（5）参与临床路径的实施过程和效果评价与分析，并对临床路径管理工作进行持续改进；（6）分析变异的原因及提出解决或修正的方法；（7）其他需要实施小组承担的职责。3.个案管理员职责负责实施小组与临床路径管理委员会、指导评价小组的日常联络;具体负责临床路径文本的起草工作;指导科室临床路径管理的实施。对效果评价指标进行分析，定期分析和总结科室临床路径管理情况，提出改进措施并向临床路径指导评价小组汇报。四、临床路径的选择与制定（一）临床路径选择1.常见病、多发病；2.诊断治疗方案明确，技术成熟，疾病诊疗过程中变异较少；3.优先选择行政部门已经印发临床路径的病种。（二）临床路径制定以行政部门印发的临床路径文本为基本框架，遵循循证医学原则，根据专业学会和临床标准组织制定的最新诊疗指南、临床技术操作规范及基本药物目录等对其进行细化完善，形成符合实际、具有可操作性的临床路径。制定完善的临床路径表单提交临床路径指导评价小组审核。五、临床路径的实施（一）入径标准1.诊断明确；2.没有严重的合并症；3.预期能够按临床路径设计流程和时间完成诊疗项目。（二）实施流程1.符合准入标准的，按照临床路径确定的诊疗流程实施诊疗，根据临床路径表开具诊疗项目，向患者介绍住院期间为其提供诊疗服务的计划，通知责任护士；2.责任护士执行医嘱并记录；3.管床医生、护士按流程进行路径管理并及时在临床路径系统确认。（三）出现以下情况时，应退出临床路径1.患者出现严重并发症，需改变原治疗方案的；2.在实施临床路径的过程中，患者要求出院、转院或改变治疗方式的；3.对入院第一诊断进行修正的；4.因合并症或检查发现其他疾病，需转科治疗的；5.其他严重影响临床路径实施的。（四）变异的处理个案管理员会同观察医生应当做好临床路径变异的记录、分析、报告和讨论工作。临床路径实施小组对反复发生同一变异，可能影响此病种临床路径实施的，应及时、仔细查找原因，必要时通过修改临床路径等措施进行整改。六、临床路径工作过程评价与改进（一）评价主要指标评价主要指标包括：平均住院日、死亡率、31日非计划再住院率、并发症的发生率、进入路径的患者总人数、完成路径的人次数、病种次均费用、入径率、变异率和出径率等，手术病人还应包括术前平均住院日、非计划重返手术室率等指标。要求全院出院患者经临床路径管理占比≥50%；入组完成率≥70%；开展门诊路径并逐步提高门诊路径入组率和完成率。由临床路径管理委员会与临床科室约定年度临床路径目标值，结果纳入临床路径奖惩。（二）过程评价1.质控科：每月15日前统计上月度临床路径相关指标的数据并发布给各科室。2.临床路径实施小组：每月分析临床路径指标数据，针对重复变异原因重点分析，逐步提高临床路径入组率和入组完成率。3.指导评价小组：每季度对临床路径实施的过程和效果进行评价、分析并提出质量改进建议。（三）持续改进1.案例分享：组织开展较好的科室交流先进经验和典型做法，充分发挥示范带头作用。对临床路径管理工作开展不到位的科室督促改进。2.规范诊疗：开展临床路径实施、管理的培训工作，引导医务人员规范诊疗行为，控制不合理医疗费用，持续改进临床路径管理工作。七、奖罚措施（一）建立临床路径项目管理专项基金：对规范完成临床路径的病例给予科室病种管理经费15元/例，个案管理员津贴3元/例，每季度核拨一次。（二）处罚措施：确定路径病种后，该入径的病例没有原因不入径的、出现变异或退出没有分析的、信息报告不及时或不准确的，每例扣款10元，并扣除科室个案管理员相应津贴。八、培训管理临床路径管理进行院、科两级培训，具体包括：1.由质控科进行全院员工每年1次的临床路