2026年医保稽核中心下属事业单位选聘考试试题(附答案)

2026年医保稽核中心下属事业单位选聘考试试题(附答案)一、单项选择题（每题1分，共30分）1.以下哪项不属于医保基金支付范围的是（）A.符合基本医疗保险药品目录的医疗费用B.美容整形手术费用C.符合诊疗项目目录的医疗费用D.符合医疗服务设施标准的医疗费用答案：B。医保基金主要支付与疾病治疗相关的、符合规定的费用，美容整形手术通常不属于疾病治疗，不在医保基金支付范围内，A、C、D选项均属于医保基金支付范围。2.医保稽核人员在进行实地稽核时，被稽核单位拒绝提供资料，这种行为违反了（）A.《中华人民共和国社会保险法》B.《医疗机构管理条例》C.《医疗事故处理条例》D.《药品管理法》答案：A。《中华人民共和国社会保险法》规定参保单位和个人有义务配合医保稽核工作，提供相关资料，拒绝提供资料违反了该法规定，B、C、D选项与拒绝提供医保稽核资料的行为不直接相关。3.某医院将普通门诊费用串换成住院费用进行医保报销，这种行为属于（）A.虚构医疗服务B.挂床住院C.费用串换D.过度诊疗答案：C。费用串换是指医疗机构将医保支付范围内和范围外的项目进行转换，将普通门诊费用串换成住院费用报销属于费用串换行为，A选项虚构医疗服务是指根本没有发生的医疗服务进行报销；B选项挂床住院是指病人办理住院但实际不在医院住院；D选项过度诊疗是指提供超出疾病实际需求的诊疗服务。4.医保定点零售药店为参保人员提供药品时，应严格执行（）A.市场调节价B.政府定价C.医保药品支付标准D.企业自主定价答案：C。医保定点零售药店为参保人员提供药品时，要严格执行医保药品支付标准，以保障医保基金的合理使用和参保人员的权益，A、D选项不符合医保管理要求，B选项政府定价范围较窄，并非所有药品都由政府定价。5.医保稽核中，对于参保人员冒名就医的行为，应采取的措施不包括（）A.追回医保基金损失B.暂停参保人员医保待遇C.给予参保人员经济奖励D.对参保人员进行批评教育答案：C。参保人员冒名就医是违规行为，应追回医保基金损失、暂停其医保待遇并进行批评教育，而不是给予经济奖励，C选项不符合处理违规行为的原则。6.以下哪种情况不属于欺诈骗取医保基金的行为（）A.医疗机构诱导参保人员住院B.参保人员正常就医结算C.药店用医保基金销售非医保药品D.医生虚开药品处方答案：B。参保人员正常就医结算，按照医保规定进行费用报销，不属于欺诈骗保行为，A选项诱导参保人员住院可能导致医保基金不合理支出；C选项用医保基金销售非医保药品是违规套取医保基金；D选项虚开药品处方是骗取医保基金的常见手段。7.医保稽核工作的主要目的是（）A.增加医保基金收入B.规范医保服务行为，保障医保基金安全C.提高医疗机构服务质量D.促进药品价格下降答案：B。医保稽核工作主要是对医保定点机构和参保人员的医保行为进行监督检查，规范医保服务行为，防止医保基金被欺诈、浪费，保障医保基金的安全，A选项增加医保基金收入不是稽核的主要目的；C选项提高医疗机构服务质量是多方面工作的结果，稽核只是其中一部分监督手段；D选项促进药品价格下降与医保稽核的直接目的关系不大。8.医保稽核人员在调查取证过程中，应当不少于（）人。A.1B.2C.3D.4答案：B。为保证调查取证的公正性和合法性，医保稽核人员在调查取证过程中应当不少于2人。9.某医疗机构存在过度检查的问题，医保稽核部门可以采取的措施是（）A.给予医疗机构经济奖励B.要求医疗机构整改，追回不合理费用C.增加该医疗机构的医保定点资格期限D.降低该医疗机构的医疗服务质量评级但不做其他处理答案：B。对于医疗机构过度检查的问题，医保稽核部门应要求其整改，并追回因过度检查产生的不合理费用，A选项给予经济奖励与处理违规行为相悖；C选项增加医保定点资格期限不符合对违规机构的处理原则；D选项仅降低评级不做其他处理不能有效遏制过度检查行为。10.医保药品目录中的“甲类目录”药品（）A.全部由个人自付B.先由个人自付一定比例，剩余部分按医保规定报销C.按医保规定全额报销D.不能报销答案：C。医保药品目录中的“甲类目录”药品是临床必需、使用广泛、疗效好、同类药品中价格低的药品，按医保规定全额报销，A、B、D选项描述错误。11.参保人员异地就医直接结算，需要先办理（）A.住院手续B.异地就医备案C.转院证明D.门诊病历答案：B。参保人员异地就医直接结算，首先要办理异地就医备案，这样才能在异地就医时实现医保费用的直接结算，A选项住院手续是就医过程中的环节；C选项转院证明不是所有异地就医都需要；D选项门诊病历是就医的记录资料，不是直接结算的前置条件。12.医保稽核中心对定点医疗机构的服务协议有效期一般为（）A.1年B.2年C.3年D.5年答案：A。医保稽核中心与定点医疗机构签订的服务协议有效期一般为1年，以便根据实际情况及时调整和完善协议内容。13.以下关于医保个人账户的说法，错误的是（）A.可以用于支付在定点药店购买药品的费用B.可以提取现金使用C.可以用于支付门诊医疗费用D.归个人所有答案：B。医保个人账户归个人所有，可以用于支付在定点药店购买药品的费用和门诊医疗费用，但一般不可以提取现金使用，不同地区可能有特殊规定，但总体原则是不鼓励提取现金，B选项说法错误。14.医保稽核人员发现医保定点医疗机构存在违规行为后，应首先（）A.直接对医疗机构进行罚款B.向社会公开该医疗机构的违规信息C.下达整改通知书，要求医疗机构整改D.暂停该医疗机构的医保定点资格答案：C。发现医保定点医疗机构存在违规行为后，应先下达整改通知书，要求其整改，给予其纠正错误的机会，而不是直接罚款、公开信息或暂停定点资格，A、B、D选项不符合处理违规行为的程序。15.某参保人员在一个医保年度内多次住院，其起付标准（）A.每次住院都要全额支付B.第二次及以后住院起付标准减半C.只需要支付第一次住院的起付标准D.由医疗机构自行决定答案：B。在一个医保年度内，参保人员第二次及以后住院起付标准通常减半，以减轻参保人员的负担，A、C、D选项说法不符合一般的医保政策规定。16.医保基金的来源不包括（）A.用人单位缴纳的医保费B.参保人员个人缴纳的医保费C.社会捐赠D.政府财政补贴答案：C。医保基金的来源主要包括用人单位缴纳的医保费、参保人员个人缴纳的医保费和政府财政补贴，社会捐赠一般不是医保基金的常规来源，C选项符合题意。17.对于医保定点零售药店的药品进销存管理，医保稽核重点关注的是（）A.药品的品牌B.药品的生产日期C.药品的购进、销售和库存数量是否与记录一致D.药品的包装答案：C。医保稽核对医保定点零售药店药品进销存管理的重点是检查药品的购进、销售和库存数量是否与记录一致，防止药店通过虚假的进销存记录套取医保基金，A、B、D选项不是进销存管理稽核的重点。18.医保稽核中，对参保人员就医行为的合理性判断主要依据是（）A.参保人员的主观意愿B.医疗行业的诊疗规范和临床指南C.医疗机构的收费标准D.医保经办机构的个人意见答案：B。判断参保人员就医行为的合理性主要依据医疗行业的诊疗规范和临床指南，以确保就医行为符合医学科学和实际需求，A选项参保人员主观意愿不能作为唯一判断依据；C选项医疗机构收费标准与就医行为合理性无关；D选项医保经办机构个人意见缺乏客观性和专业性。19.某医院为了增加收入，将可在门诊治疗的疾病安排住院治疗，这种行为属于（）A.诱导住院B.分解住院C.挂床住院D.虚假住院答案：A。医院将可在门诊治疗的疾病安排住院治疗，属于诱导参保人员住院，以获取更多的医保费用，B选项分解住院是指将一次连续的住院治疗人为地分解为多次；C选项挂床住院是病人办理住院但实际不在医院；D选项虚假住院是根本没有实际的住院治疗。20.医保稽核部门在处理医保违规案件时，应遵循的原则不包括（）A.公平公正B.从重处罚C.事实清楚D.程序合法答案：B。医保稽核部门处理医保违规案件应遵循公平公正、事实清楚、程序合法等原则，处罚应根据违规事实和情节合理确定，而不是从重处罚，B选项不符合处理原则。21.医保定点医疗机构的医疗服务质量考核指标不包括（）A.参保人员满意度B.医疗事故发生率C.药品价格高低D.合理用药情况答案：C。医保定点医疗机构的医疗服务质量考核指标通常包括参保人员满意度、医疗事故发生率、合理用药情况等，药品价格高低主要与医保费用控制和药品采购管理有关，不是直接衡量医疗服务质量的指标，C选项符合题意。22.参保人员的医保缴费年限与（）有关。A.退休后能否享受医保待遇B.医保报销比例C.就医医院的级别D.医保个人账户余额答案：A。参保人员的医保缴费年限达到一定标准后，退休后可以享受医保待遇，医保报销比例主要与医保政策和就医情况有关；就医医院级别影响报销比例但与缴费年限无关；医保个人账户余额与缴费金额和使用情况有关，与缴费年限没有直接关联，A选项正确。23.医保稽核人员在检查医保定点医疗机构的病历资料时，重点检查的内容不包括（）A.病历书写是否规范B.诊断与治疗是否相符C.病历的纸张质量D.检查检验项目是否合理答案：C。医保稽核人员检查医保定点医疗机构病历资料时，重点关注病历书写是否规范、诊断与治疗是否相符、检查检验项目是否合理等内容，病历的纸张质量与医保费用的合理性和医疗服务质量无关，C选项符合要求。24.某药店将保健品当作药品进行医保报销，这种行为属于（）A.费用串换B.虚构药品销售C.超范围经营D.违规促销答案：A。将保健品当作药品进行医保报销，是把不能用医保报销的保健品费用串换成药品费用进行报销，属于费用串换行为，B选项虚构药品销售是指根本没有发生药品销售却进行报销；C选项超范围经营是指经营超出许可范围的业务；D选项违规促销与医保报销违规行为不同。25.医保基金的收支平衡主要通过（）来实现。A.提高医保缴费标准B.严格医保稽核，控制不合理支出C.减少参保人员数量D.降低医保报销比例答案：B。通过严格医保稽核，控制不合理支出，可以避免医保基金的浪费和欺诈，有助于实现医保基金的收支平衡，A选项提高医保缴费标准可能会增加参保人员负担，且不是实现收支平衡的主要手段；C选项减少参保人员数量不符合医保制度的目标；D选项降低医保报销比例会影响参保人员的保障权益，也不是主要的平衡方式。26.医保定点医疗机构在为参保人员提供医疗服务时，应优先使用（）药品。A.医保“甲类目录”B.医保“乙类目录”C.非医保药品D.高价药品答案：A。医保定点医疗机构在为参保人员提供医疗服务时，应优先使用医保“甲类目录”药品，因为这类药品按医保规定全额报销，能减轻参保人员负担，B选项“乙类目录”药品需个人先自付一定比例；C选项非医保药品需个人全额支付；D选项高价药品不一定是最适合且经济的选择。27.医保稽核人员在调查过程中，需要对相关证据进行封存时，封存期限一般不得超过（）个工作日。A.7B.15C.30D.60答案：C。医保稽核人员在调查过程中对相关证据进行封存时，封存期限一般不得超过30个工作日，C选项正确。28.参保人员在医保定点医疗机构就医时，有权要求医疗机构提供（）A.免费的餐饮服务B.详细的费用清单C.高档的病房设施D.特殊的药品答案：B。参保人员在医保定点医疗机构就医时，有权要求医疗机构提供详细的费用清单，以便了解自己的医疗费用支出情况，A选项免费餐饮服务不是就医的必要权益；C选项高档病房设施不是普遍应提供的；D选项特殊药品需根据病情合理使用。29.医保稽核工作中，对医保定点零售药店的营业时间有规定，一般要求每周营业时间不少于（）天。A.3B.5C.6D.7答案：C。医保稽核工作中，一般要求医保定点零售药店每周营业时间不少于6天，以保障参保人员购药需求，C选项正确。30.以下关于医保电子凭证的说法，正确的是（）A.只能在参保地使用B.不具备支付功能C.是参保人员医保线上身份凭证D.必须与实体医保卡同时使用答案：C。医保电子凭证是参保人员医保线上身份凭证，可在全国范围内使用，具备支付功能，不需要与实体医保卡同时使用，A、B、D选项说法错误。二、多项选择题（每题2分，共20分）1.医保基金的监管方式包括（）A.现场稽核B.非现场稽核C.大数据分析D.社会监督答案：ABCD。医保基金的监管可以通过现场稽核实地检查定点机构和参保人员的情况；非现场稽核通过审核资料等进行；大数据分析利用数据挖掘技术发现异常；社会监督借助公众力量对医保基金使用进行监督。2.医保定点医疗机构的违规行为主要有（）A.挂床住院B.过度诊疗C.虚构医疗服务D.串换药品答案：ABCD。挂床住院、过度诊疗、虚构医疗服务、串换药品都是医保定点医疗机构常见的违规行为，这些行为都会导致医保基金的不合理支出。3.医保稽核人员应具备的素质包括（）A.熟悉医保政策法规B.具备良好的沟通能力C.掌握一定的财务知识D.有较强的责任心答案：ABCD。医保稽核人员需要熟悉医保政策法规才能准确判断违规行为；良好的沟通能力有助于与被稽核单位和人员交流；掌握财务知识便于审核财务账目；较强的责任心能确保稽核工作的准确和公正。4.参保人员在医保方面的义务有（）A.按时足额缴纳医保费B.如实提供就医信息C.不得冒名就医D.配合医保稽核工作答案：ABCD。参保人员按时足额缴纳医保费是享受医保待遇的前提；如实提供就医信息是保证医保费用合理报销的基础；不得冒名就医是遵守医保规定的要求；配合医保稽核工作有助于维护医保基金安全。5.以下属于医保“乙类目录”药品特点的有（）A.可供临床治疗选择使用B.疗效好C.同类药品中价格略高D.全部由医保基金支付答案：ABC。医保“乙类目录”药品可供临床治疗选择使用，疗效较好，同类药品中价格略高，使用时先由个人自付一定比例，剩余部分按医保规定报销，不是全部由医保基金支付，D选项错误。6.医保定点零售药店的违规行为可能有（）A.为非定点药店代刷医保卡B.用医保基金销售日用品C.不按规定保存药品销售记录D.药品价格高于市场平均价答案：ABC。为非定点药店代刷医保卡、用医保基金销售日用品、不按规定保存药品销售记录都属于医保定点零售药店的违规行为，药品价格高于市场平均价可能违反物价管理规定，但不一定直接涉及医保违规，D选项不符合题意。7.医保稽核工作的流程包括（）A.准备阶段B.实施阶段C.处理阶段D.归档阶段答案：ABCD。医保稽核工作包括准备阶段，如制定稽核计划、收集相关资料；实施阶段，进行实地或非实地稽核；处理阶段，对发现的问题进行处理；归档阶段，将稽核资料整理归档。8.影响医保报销比例的因素有（）A.就医医院的级别B.参保人员的身份（如职工、居民）C.医保药品的类别（甲类、乙类）D.医疗费用的高低答案：ABCD。就医医院级别越高，报销比例可能越低；不同身份的参保人员医保报销政策不同；医保药品类别不同，报销方式和比例有差异；医疗费用高低也可能影响报销比例，如有的地区有分段报销政策。9.医保个人账户可以用于支付（）A.在定点医疗机构的门诊费用B.在定点药店购买药品的费用C.住院费用中个人自付部分D.体检费用答案：ABC。医保个人账户可以用于支付在定点医疗机构的门诊费用、在定点药店购买药品的费用以及住院费用中个人自付部分，体检费用一般不在医保个人账户支付范围内，D选项错误。10.加强医保基金监管的意义在于（）A.保障医保基金的安全B.维护参保人员的合法权益C.促进医疗服务行业的健康发展D.提高医保经办机构的工作效率答案：ABC。加强医保基金监管可以防止医保基金被欺诈、浪费，保障基金安全；确保参保人员能合理享受医保待遇，维护其合法权益；规范医疗服务机构行为，促进医疗服务行业健康发展，与提高医保经办机构工作效率没有直接关系，D选项不符合题意。三、判断题（每题1分，共10分）1.医保稽核工作只针对医保定点医疗机构，不涉及参保人员。（）答案：错误。医保稽核工作既针对医保定点医疗机构，也会对参保人员的就医行为进行监管，如检查参保人员是否存在冒名就医、过度就医等违规行为。2.医保定点零售药店可以随意销售非医保药品。（）答案：错误。医保定点零售药店销售非医保药品也需要遵守相关规定，不能用医保基金结算非医保药品费用，且要做好药品销售记录等管理工作。3.参保人员在异地就医时，不需要办理任何手续就可以直接结算医保费用。（）答案：错误。参保人员异地就医需要先办理异地就医备案手续，才可以实现医保费用的直接结算。4.医保基金可以用于投资股票以获取更高的收益。（）答案：错误。医保基金的使用和管理有严格规定，主要用于支付参保人员的医疗费用，保障医保待遇的正常发放，不可以用于投资股票等高风险领域。5.医保定点医疗机构只要有医疗执业许可证就可以开展医保服务，不需要与医保经办机构签订服务协议。（）答案：错误。医保定点医疗机构需要与医保经办机构签订服务协议，明确双方的权利和义务，遵守医保政策和规定，才能开展医保服务。6.医保稽核人员在进行调查时，不需要出示相关证件。（）答案：错误。医保稽核人员在进行调查时，应当出示相关证件，以证明其身份和调查的合法性。7.参保人员的医保缴费年限越长，医保报销比例就越高。（）答案：错误。医保报销比例主要与医保政策、就医医院级别、医疗费用等因素有关，与医保缴费年限没有直接关系，医保缴费年限主要影响退休后是否能享受医保待遇。8.医保定点零售药店的药品价格可以随意制定。（）答案：错误。医保定点零售药店的药品价格要遵守物价管理规定，不能随意制定，同时要符合医保药品支付标准等相关要求。9.医保稽核中发现的违规行为，只需要对违规单位进行处理，不需要对相关责任人进行追究。（）答案：错误。医保稽核中发现的违规行为，不仅要对违规单位进行处理，如追回违规费用、暂停或取消定点资格等，还要对相关责任人进行追究，以起到惩戒和警示作用。10.医保电子凭证和实体医保卡具有同等效力。（）答案：正确。医保电子凭证和实体医保卡都是参保人员享受医保待遇的凭证，具有同等效力，参保人员可以根据自己的需求选择使用。四、简答题（每题10分，共20分）1.简述医保稽核工作中发现定点医疗机构存在过度医疗行为时应采取的措施。答：当医保稽核工作中发现定点医疗机构存在过度医疗行为时，可采取以下措施：首先，下达整改通知书。明确指出医疗机构存在的过度医疗问题，要求其限期整改，详细说明整改的内容、要求和期限，促使医疗机构重视并及时纠正问题。其次，追回不合理费用。对因过度医疗产生的不合理医保费用进行追回，避免医保基金的浪费和损失，维护医保基金的安全。再者，进行约谈。与医疗机构的负责人、相关科室人员等进行约谈，了解过度医疗行为产生的原因，强调医保政策的严肃性和遵守规定的重要性，要求其加强内部管理，规范医疗服务行为。然后，根据违规情节轻重，可给予一定的经济处罚。如按照违规费用的一定比例进行罚款，以增强医疗机构的违规成本意识。同时，对该医疗机构进行重点监管。增加稽核检查的频率和力度，密切关注其后续的医疗服务行为，防止再次出现过度医疗问题。最后，若情节严重、屡教不改，可暂停或取消其医保定点资格。暂停其医保服务资格，使其有时间进行全面整改；若整改后仍不符合要求或违规情节极其严重，可取消其医保定点资格，以维护医保制度的公平和公正。2.请说明参保人员异地就医直接结算的办理流程。答：参保人员异地就医直接结算的办理流程如下：第一步，备案。参保人员可通过多种方式进行异地就医备案，如线上通过国家医保服务平台APP、当地医保部门指定的线上渠道等，也可线下前往参保地医保经办机构窗口办理。备案时需提供相关信息，如参保人基本信息、就医地等，部分地区还可能要求提供异地居住证明、转诊证明等材料。第二步，选定点。备案成功后，参保人员可在就医地选择开通异地就医直接结算服务的医保定点医疗机构。可通过国家医保服务平台网站或APP查询就医地的定点医疗机构名单。第三步，持码卡就医。参保人员前往就医地选定的定点医疗机构就医时，需持医保电子凭证或实体医保卡办理挂号、就诊、检查、检验、治疗、结算等就医流程。在结算时，系统会自动按照参保地的医保政策进行报销结算，参保人员只需支付个人自付部分的费用。第四步，后续查询与反馈。参保人员可通过医保经办机构提供的查询渠道，如电话、网站、APP等，查询异地就医费用报销情况。若在就医结算过程中遇到问题，可及时向参保地或就医地医保经办机构反馈，以便得到妥善解决。五、案例分析题（每题10分，共20分）1.某医保定点医院在医保稽核中被发现存在以下问题：部分医生为了增加医院收入，在患者病情不需要的情况下，开具了大量的检查检验项目；同时，将一些普通病房的费用按照高档病房费用进行医保报销。请分析该医院的违规行为及应采取的处理措施。答：该医院存在以下违规行为：一是过度诊疗行为。医生在患者病情不需要的情况下开具大量检查检验项目，这不仅增加了患者的经济负担，也造成了医保基金的浪费，违背了