医疗卫生机构病案管理制度

医疗卫生机构病案管理制度一、病案管理组织与人员职责1.管理组织架构医疗卫生机构应建立三级病案管理组织，包括医院病案管理委员会、病案管理科和科室病案管理小组。医院病案管理委员会由医院领导、相关职能部门负责人和临床专家组成，负责制定病案管理的政策、制度和发展规划，定期召开会议，研究解决病案管理中的重大问题。病案管理科是具体负责病案管理工作的职能部门，配备专业的病案管理人员，负责病案的收集、整理、归档、保管、检索、提供等工作。科室病案管理小组由科室主任、护士长和兼职病案管理员组成，负责本科室病案的质量控制和日常管理工作。2.人员职责病案管理委员会职责：审议和修订病案管理相关制度和规范；监督和评估病案管理工作的质量和效率；协调各部门之间在病案管理工作中的关系；对重大病案管理问题进行决策。病案管理科职责：制定和执行病案管理的具体工作流程和操作规范；负责病案的接收、整理、编码、装订、存储等工作；建立和维护病案信息系统，确保病案数据的安全和准确；为临床、教学、科研等提供病案资料服务；开展病案质量检查和分析，定期向医院病案管理委员会汇报工作。科室病案管理小组职责：督促本科室医师及时、准确、完整地书写病案；对本科室病案进行初步质量检查，发现问题及时反馈给医师并督促整改；协助病案管理科做好病案的收集和交接工作；参与本科室病案质量的持续改进。医师职责：严格按照《病历书写基本规范》和相关诊疗指南的要求，及时、准确、完整地书写病案。对病案内容的真实性、准确性和完整性负责。在患者出院或死亡后规定时间内完成病案的整理和提交工作。护士职责：负责护理记录的书写，确保护理记录与医疗记录的一致性和连续性。协助医师收集患者的相关资料，如生命体征、出入量等。参与科室病案质量的管理工作。二、病案收集与整理1.收集范围病案收集范围包括门（急）诊病历、住院病历。门（急）诊病历包括初诊病历、复诊病历、各种检查检验报告等。住院病历包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术记录、麻醉记录、护理记录、检查检验报告、医嘱单等。2.收集时间门（急）诊病历由患者自行保管，医院可根据需要进行复印或留存电子病历。住院病历在患者出院或死亡后，医师应在规定时间内完成病案的整理和提交工作。一般情况下，普通患者出院后3个工作日内、死亡患者出院后1周内将病案提交至病案管理科。3.整理要求病案管理科收到科室提交的病案后，应按照一定的顺序进行整理。首先检查病案的完整性，包括各种记录是否齐全、签字是否完整等。然后对病案进行分类，按照病案号顺序进行排列。对于需要补充或修改的病案，及时通知相关科室和医师进行处理。三、病案编码与索引1.编码原则病案编码应遵循国际疾病分类（ICD）和手术操作分类（ICD9CM3）的标准和规范。编码人员应经过专业培训，具备扎实的医学知识和编码技能。编码时要准确理解病案内容，根据疾病诊断和手术操作名称选择合适的编码。2.编码流程编码人员在收到整理好的病案后，首先对病案进行阅读和分析，确定主要诊断和其他诊断。然后根据诊断和手术操作名称，在ICD编码手册中查找相应的编码。编码完成后，要进行审核和校对，确保编码的准确性。3.索引建立病案管理科应建立完善的病案索引系统，包括疾病索引、手术操作索引、姓名索引等。索引信息应准确、完整，便于查询和统计。通过索引系统，可以快速检索到所需的病案信息，为临床、教学、科研等提供支持。四、病案保管与存储1.保管环境病案库房应具备良好的防潮、防火、防虫、防盗等条件。库房温度应控制在14℃24℃，相对湿度应控制在45%60%。库房应安装消防设备和监控系统，确保病案的安全。2.存储方式病案应采用纸质和电子两种存储方式。纸质病案应按照病案号顺序进行装订和上架，便于查找和借阅。电子病案应存储在安全可靠的服务器上，定期进行备份，防止数据丢失。3.保管期限门（急）诊病历保管期限不少于15年，住院病历保管期限不少于30年。对于涉及医疗纠纷、法律诉讼等特殊情况的病案，应永久保存。五、病案借阅与复制1.借阅制度医院内部人员因临床、教学、科研等需要借阅病案时，应填写借阅申请单，经科室主任或相关部门负责人批准后，到病案管理科办理借阅手续。借阅期限一般不超过1周，如需延长借阅时间，应办理续借手续。借阅人员应妥善保管病案，不得转借、涂改、损毁病案。2.复制制度患者本人或其代理人因需要复制病案时，应提供有效身份证件和相关证明材料，填写复制申请单，经医院相关部门审核批准后，到病案管理科办理复制手续。复制病案的内容应根据患者的需求和相关规定进行选择，一般包括病案首页、入院记录、病程记录、检查检验报告等。复制病案应收取一定的费用。六、病案质量控制1.质量控制标准医院应制定详细的病案质量控制标准，包括病案书写规范、诊断准确性、治疗合理性、护理记录完整性等方面。质量控制标准应符合国家相关法律法规和行业规范的要求。2.质量检查方法病案管理科应定期对病案质量进行检查，检查方法包括抽查、普查等。抽查比例一般不低于出院病案总数的10%。检查内容包括病案的完整性、准确性、规范性等方面。对于检查中发现的问题，应及时反馈给相关科室和医师，并督促整改。3.质量评估与反馈医院应建立病案质量评估机制，定期对病案质量进行评估。评估结果应与科室和医师的绩效考核挂钩。同时，应将评估结果及时反馈给相关科室和医师，促进病案质量的持续改进。七、病案信息化管理1.信息系统建设医院应建立完善的病案信息系统，实现病案的电子化管理。病案信息系统应具备病案录入、存储、检索、统计、分析等功能，能够与医院的其他信息系统进行数据共享和交换。2.数据安全与保密医院应加强病案信息系统的数据安全和保密管理。设置不同的用户权限，对病案信息进行分级管理。采取数据加密、备份、恢复等措施，防止数据丢失和泄露。同时，应加强对工作人员的安全保密教育，提高安全意识。3.信息化应用利用病案信息系统，开展病案数据分析和挖掘工作，为医院的管理决策、临床诊疗、教学科研等提供支持。例如，通过分析病案数据，了解疾病的发病规律、治疗效果等，为医院的质量管理和学科建设提供依据。八、监督与考核1.监督机制医院应建立健全病案管理监督机制，定期对病案管理工作进行监督检查。监督内容包括病案管理制度的执行情况、病案质量